Instrumentos da pesquisa

a) Checklist das variáveis do cartão a serem categorizadas (Apêndice A);

b) Checklist dos indicadores de gravidade/eventos adversos/near miss/ morbidade materna grave presentes no resumo de alta (Apêndice B);

c) Fotocópias do Cartão da Gestante e do do resumo de alta.

O instrumento checklist I (Apêndice A), utilizado para a coleta de dados, foi elaborado pela pesquisadora e é composto pelas variáveis do Cartão da Gestante. Foram obtidas informações referentes a: identificação da gestante, condições socioeconômicas, dados demográficos, antecedentes pessoais, familiares obstétricos, maternidade informada como referência, realização de procedimentos clínicos e obstétricos no pré-natal (preventivo), exames laboratoriais, início do pré-natal e número de consultas realizadas. Na etapa de auditoria dos cartões de pré-natal, não foram incluídas as gestantes com pré-natal ausente, cartão ausente e os casos em que a gestação era inferior a 35 semanas. Essa definição, como critério de exclusão nas variáveis obtidas a partir do cartão de pré-natal, objetivou evitar vieses. Essa seleção da amostra possibilita maior probabilidade de os cartões de pré-natal informar, de maneira mais confiável, a assistência realizada, e também aumenta a possibilidade de captação e aderência ao pré-natal no decorrer da gestação (Coutinho et al., 2003). Para cálculo da IG, foi considerado o registro no cartão e as informações constantes no resumo de alta. Posteriormente, foi realizada a digitação dos dados em banco eletrônico, com dupla entrada, para verificar concordância e possíveis erros de digitação.

O instrumento checklist II (Apêndice B) foi elaborado a partir da descrição dos resumos de alta de todas as participantes, sob olhar técnico para identificar indicadores de gravidade, considerando inclusive os CIDs (Código Internacional de Doenças).

As variáveis investigadas neste estudo vão ao encontro do programa estratégico do Ministério da Saúde, Rede Cegonha, que visa implementar uma rede de cuidados globais que possam assegurar às mulheres e aos nascituros o direito à vida com dignidade (Ministério da Saúde, 2014).

As variáveis deste estudo serão retiradas das informações decorrentes do Cartão da Gestante e, posteriormente, relacionadas aos dados do resumo de alta das puérperas, a fim de avaliar as intercorrências durante o parto.

As variáveis decorrentes do período de gravidez são demonstradas pelo cartão único utilizado por todas as gestantes, conforme demonstrados a seguir:

Figura 3. Variáveis de identificação do Cartão da Gestante

As variáveis acima identificam a gestante quanto à referência e dados sociodemográficos. Devem constar o número do cartão SUS e o número do cadastro no SISPRENATAL, que a identifica como gestante usuária do SUS.

Figura 4. Suplementação e Ultrassonografia

Fonte: Adaptado do Cartão da Gestante preconizado pelo Ministério da Saúde, 2014.

A suplementação de ferro e ácido fólico é realizada desde a primeira consulta médica e fornecida gratuitamente nas farmácias da rede pública de saúde.

A ultrassonografia deve ser solicitada do seguinte modo: uma no primeiro trimestre, uma no segundo e outra no terceiro, conforme determina o Ministério da Saúde.

Fonte: Adaptado do Cartão da Gestante preconizado pelo Ministério da Saúde, 2014.

A identificação precoce dos diagnósticos está relacionada à solicitação dos exames em tempo hábil para que haja encaminhamento e tratamento prévio adequado.

A imunização também deverá ser observada para que seja realizada, atualizada ou complementada.

Figura 6. Acompanhamento – Exames Laboratoriais

Fonte: Adaptado do Cartão da Gestante preconizado pelo Ministério da Saúde, 2014.

Conforme determina o Ministério da Saúde, os exames laboratoriais devem ser solicitados na primeira consulta previamente agendada após a identificação da gestação. Uma rotina no primeiro trimestre e outra, no início do terceiro trimestre.

Figura 7. Acompanhamento da evolução da gestação

Fonte: Adaptado do Cartão da Gestante preconizado pelo Ministério da Saúde, 2014.

As variáveis de acompanhamento da gestação devem ser preenchidas a cada consulta, seja pelo médico, seja pelo enfermeiro que prestou a assistência. E, na identificação da necessidade de acompanhamento do alto risco, deve se realizar o encaminhamento, conforme determina o Ministério da Saúde.

Considerando a preconização do Ministério da Saúde quanto ao preenchimento das variáveis do cartão da gestante, o presente estudo fará uma relação entre o Índice de Kessner modificado por Takeda e as variáveis pertinentes para essa categorização. Sendo assim, faz-se necessário um entendimento melhor acerca do método de Kessner:

Quanto às informações relevantes do Cartão da Gestante, Koffman e Bonadio (2005) explicam que uma das mais importantes classificações é a de Kessner adaptada por Takeda. Este índice é definido pelo número de consultas com a idade gestacional de início, classificando o pré-natal como:

Adequado: seis ou mais consultas em idade gestacional inferior a 20 semanas, mais uma rotina de exames;

Intermediário: alternância entre o preenchimento correto e incorreto no mesmo cartão; Inadequado: início após 28 semanas ou menos de 3 consultas;

Carrilho (2014, p. 28) explica acerca do Índice de Kessner adaptado por Takeda: O Índice de Kessner associado a um registro de cada exame foi classificado como: adequado - o pré-natal com seis ou mais consultas; início antes de 20 semanas de gestação e, pelo menos, um registro de todos os exames laboratoriais de rotina; inadequado - o pré-natal com menos de três consultas ou com início após 28 semanas de gestação, ou nenhum registro de exame; intermediário - todas as demais situações. Para o Índice de Kessner associado a dois registros de exames, classificou-se como adequado o pré-natal com seis ou mais consultas, início antes de 20 semanas e, pelo menos, um registro aos

exames de Hb/Ht e ABO/Rh e dois registros de VDRL, Urina I e glicemia de jejum; inadequado e intermediário, os mesmos critérios estabelecidos para as classificações anteriores. Para análise dos procedimentos realizados nas consultas de pré-natal, foram acrescentados ao Índice de Kessner modificado o número de vezes que os procedimentos mensuração da altura uterina (AU), definição da apresentação fetal (Apres), ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF), avaliação de edema, idade gestacional (IG), pressão arterial (PA) e peso foram registrados. Assim, o pré-natal que apresentou seis ou mais registros dos procedimentos acima foi considerado adequado; e para três ou menos registros dos procedimentos, inadequado. Para as demais situações, intermediários.

A fim de realizar a análise dos dados do Cartão da Gestante utilizando o Índice de Kessner modificado por Takeda, foi realizado um checklist I (Apêndice A) para se quantificar, considerando as seguintes variáveis abaixo em conformidade com o que preconiza o Ministério da Saúde, de modo que possuam adesão necessária para a categorização pelo instrumento acima citado.

As variáveis sociodemográficas analisadas foram: a) Área de abrangência – sim ou não;

b) Idade – menos que 20 anos, entre 20 e 24 anos, entre 25 a 39 anos, 30 a 34 anos e maior que 35 anos;

c) Estado Civil – casada, solteira, relação estável, indeterminado; d) Cor declarada – branca, parda, negra, amarela/indígena;

e) Renda Salarial – até um salário-mínimo, menos de 1 salário-mínimo, mais de um salário-mínimo;

f) Uso de drogas – crack, cocaína, lança-perfume, ecstasy; g) Fumante – sim ou não;

h) Alterações emocionais – sim ou não (caracterizada por qualquer tratamento psicológico ou psiquiátrico a que a gestante foi submetida);

i) Violência doméstica – sim ou não.

As variáveis de antecedentes obstétricos analisadas: a) Número de partos – nenhum, 1 a 3, 4 ou mais; b) Número de abortos – nenhum, 1 a 3, 4 ou mais; c) Número de natimortos – nenhum, 1 a 3, 4 ou mais; d) Morte neonatal anterior – nenhum, 1 a 3, 4 ou mais; e) Quantidade de partos – nenhum, 1 a 3, 4 ou mais;

g) Número de filhos – nenhum, 1 a 3, 4 ou mais; h) Imunização – sim ou não;

i) Cirurgias pélvicas anteriores – sim ou não;

j) Patologias prévias (hipertensão arterial, diabetes) – sim ou não;

k) Contracepção (se fazia uso de algum tipo de contraceptivo) – sim ou não.

As variáveis de acompanhamento a serem avaliadas:

a) Início do pré-natal – até 20 semanas, até 28 semanas, acima de 28 semanas; b) Idade gestacional – até 21 semanas, 22 a 36, 37 ou mais;

c) Peso Materno – em g;

d) Pressão arterial (PA) – sim, não, parcial, sem registro; e) Altura uterina (AU) – sim, não, parcial, sem registro;

f) Ausculta fetal/mobilidade fetal (BCF) – sim, não, parcial, sem registro; g) Apresentação fetal – sim, não, parcial, sem registro;

h) Presença de edema – sim, não, parcial, sem registro;

i) Rotinas de exames laboratoriais do 1º trimestre – sim, não, parcial, sem registro;

j) Colpocitologia oncótica – sim, não, parcial, sem registro; k) Curva de IMC – sim, não, parcial, sem registro;

l) Rotina de exames laboratoriais do 3º trimestre – sim, não, parcial, sem registro; m) Identificação das patologias decorrentes ou agravadas pelo processo fisiológico da gestação (infecção do trato urinário, pré-eclampsia, eclampsia grave, diabetes gestacional, pielonefrite) – sim ou não;

n) Encaminhamento para o alto risco/hospitalização/nenhum encaminhamento; o) Quantidade de consultas realizadas até 35 semanas;

p) Retorno à Unidade Básica de Saúde (UBS) para consulta puerperal – sim ou não.

A categorização pelo Índice de Kessner modificado por Takeda considerou a idade gestacional para o início do pré-natal, a quantidade de consultas e pelo menos uma rotina dos exames preconizados pelo Ministério da Saúde, estabelecendo dessa forma os critérios a seguir:

Classificação dos dados do Cartão da Gestante

Critério Estabelecido

Inadequado Início do Pré-natal após 28 semanas, com número de consultas menor ou igual a três ou nenhum registro de cada exame.

Intermediário Demais situações.

Adequado Início do Pré-natal antes ou até 20 semanas, número de consultas maior ou igual a seis e um registro de cada exame.

Figura 8. Índice de Kessner modificado x Critério estabelecido Fonte: A autora

A fim de analisar o conteúdo dos resumos de alta, houve necessidade de estabelecer os indicadores de gravidade das possíveis intercorrências da obstetrícia, sendo assim, estes foram retirados da tabela de procedimentos do SUS, após a identificação dos CID-10, e categorizados em planilha de Excel da seguinte forma:

a) Encaminhamento para: UTI Neo – sim ou não;

UTI Materna - sim ou não. b) Uso de:

Transfusão – sim ou não; Cateter Central – sim ou não.

c) Tempo de permanência maior que sete dias – sim ou não. d) Ocorrências:

Óbito Materno – sim ou não; Óbito Fetal – sim ou não; Natimorto – sim ou não;

Infecção Neonatal – sim ou não; Infecção Materna – sim ou não.

Os resumos de alta fornecidos para as pacientes continham os seguintes itens que possibilitaram a identificação dos indicadores supracitados:

Identificação da paciente; diagnóstico de admissão; diagnóstico definitivo; outros diagnósticos; quadro clínico e evolução; tratamento clínico/cirúrgico realizado e/ou outros procedimentos; exames subsidiários relevantes e resultados; condições de alta; alta a pedido; formulário específico com explicações e locais para assinaturas com testemunhas; orientações e terapia medicamentosa prescrita; em caso de retorno, indicação do tempo determinado;

identificação do médico (nome, nº do conselho e assinatura); e receituário médico, também elaborado com cópia carbonada para ser entregue uma via ao paciente e a outra via (canário) permanecer no prontuário.

No caso de receitas de medicamentos controlados ou antibióticos, as 2 vias serão entregues ao paciente, sendo anotados os medicamentos prescritos nas orientações de alta.

A análise do resumo de alta feita por profissionais da área de obstetrícia (médicos e enfermeiros) que identificaram os diversos CID-10 do grupo XV, estabelecendo uma correlação com as morbidades e consequências.

Morbidades maternas Indicadores de gravidade

Complicações Hemorrágicas Descolamento prematuro de placenta Placenta prévia / acreta/increta/ percreta Prenhez ectópica
 Rotura uterina Hemorragia grave por aborto Hemorragia pós-parto

Atonia Ret. placentária Lacerações de trajeto Coagulopatia

• Transfusão; UTI Materna; Uti Neo; Infecção Materna; Infecção Neonatal; Óbito Materno; Óbito Neonatal; Cateter Central; Tempo de permanência maior que 7 dias.

Complicações Hipertensivas Pré-eclampsia Eclampsia grave Hipertensão grave

HELLP síndrome

• Transfusão; UTI Materna; Uti Neo; Infecção Materna; Infecção Neonatal; Óbito Materno; Óbito Neonatal; Cateter Central; Tempo de permanência maior que 7 dias.

Outras Complicações Edema pulmonar; convulsões Sepse grave

Endometrite pós-parto Endometrite pós-aborto Foco urinário

Foco pulmonar Trombocitopenia < 100 mil Crise tireotóxica

Choque Insuficiência respiratória aguda Acidose Cardiopatia


AVC

Distúrbios de coagulação Tromboembolismo

Cetoacidose diabética Icterícia / disfunção hepática Meningite

Insuficiência Renal Aguda Alterações mentais

• Transfusão; UTI Materna; Uti Neo; Infecção Materna; Infecção Neonatal; Óbito Materno; Óbito Neonatal; Cateter Central; Tempo de permanência maior que 7 dias.

Figura 9. Relação das morbidades e os indicadores de gravidade Fonte: Autora