Instrumentos de Avaliação do Programa de Controle da Hanseníase

O monitoramento e avaliação das atividades de controle da hanseníase são realizados por meio da Vigilância Epidemiológica, organizada em todos os níveis de atenção do SUS e operacionalizada pelo SINAN, que fornece informações atualizadas sobre os casos de hanseníase e seus contatos, com finalidade de avaliar a eficácia e a efetividade das atividades de controle, recomendar o planejamento de novas ações e a formulação dos planos municipais de controle da hanseníase (MINAS GERAIS, 2007b; BRASIL, 2009b; BRASIL, 2010b).

A construção e análise de indicadores epidemiológicos e operacionais são essenciais para o desenvolvimento das atividades de Vigilância Epidemiológica. Podem ser usadas para ajudar a descrever uma determinada situação e para acompanhar mudanças ou tendências em um período de tempo. Os indicadores de saúde permitem a comparabilidade entre diferentes áreas ou diferentes momentos e fornecem subsídios para o planejamento das ações de saúde (BRASIL, 2002b). A avaliação das ACH deve ser um processo contínuo, no qual as ações podem ser ajustadas para alcançar os objetivos e resultados planejados (BRASIL, 2009b). O PNCH preconiza o “monitoramento e avaliação como ferramenta de melhoria do programa e de promoção da gestão, daí a importância de sua incorporação na rotina dos planejadores, gestores e executores do programa” (BRASIL, 2009b, p. 22).

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O Ministério da Saúde instituiu a Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família em 2005 com o objetivo de ser uma ferramenta a ser utilizada de maneira voluntária pelos gestores municipais para avaliar a qualidade das ações e do cuidado à saúde dos indivíduos, da família e da comunidade (BRASIL, 2005).

No Brasil, os indicadores de construção obrigatória pelos municípios, regionais e estados são:

1. Indicadores do Pacto pela Vida18 2013-2015 (BRASIL, 2013b):

a. Proporção de cura de casos novos de hanseníase diagnosticados nos anos das coortes;

b. Proporção de contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase examinados.

2. Ações Prioritárias da Programação das Ações de Vigilância em Saúde – PAVS19

(BRASIL, 2010e):

a. Proporção de contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase examinados;

b. Proporção de casos novos de hanseníase com grau de incapacidade física avaliado no diagnóstico;

c. Proporção de casos de hanseníase com o grau de incapacidade física avaliado na cura;

d. Proporção de capacitações em ações de controle da hanseníase realizadas.

O Quadro 3 mostra os indicadores propostos pelo MS que são úteis para a configuração da situação epidemiológica e operacional da hanseníase (BRASIL, 2010b).

18 _{O Pacto pela Vida é o compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto}

sobre a situação de saúde da população brasileira. As prioridades pactuadas são: saúde do idoso; controle do câncer de colo de útero e de mama; redução da mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias (dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza); promoção da saúde e fortalecimento da APS (BRASIL, 2006c).

19 _{A Programação das Ações de Vigilância em Saúde (PAVS) é um elenco norteador de ações que subsidiará a}

Programação Anual de Saúde (PAS) das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, para o alcance de metas do Pacto e demais prioridades de relevância para o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde, eleitas pelas esferas Federal, Estadual e Municipal (BRASIL, 2010e).

Quadro 3 – Indicadores epidemiológicos e operacionais propostos pelo PNCH para a avaliação das ações de controle da hanseníase.

Indicadores epidemiológicos*

Indicador Utilidade

Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase por 100.000 habitantes

Medir força de morbidade, magnitude e tendência da endemia.

Coeficiente de detecção anual de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos de idade por 100.000 habitantes

Medir força da transmissão recente da endemia e sua tendência.

Proporção de casos de hanseníase com grau 2 de incapacidade física no momento do

diagnóstico, entre os casos novos detectados e avaliados no ano

Avaliar a efetividade das atividades da detecção oportuna e/ou precoce de casos.

Coeficiente de grau 2 de incapacidade física dos casos novos por 100.000 habitantes

no momento do diagnóstico.

Avaliar as deformidades causadas pela hanseníase na população geral e compará-las com outras doenças incapacitantes.

Proporção de casos de hanseníase com grau 2 de incapacidade física, entre os casos

avaliados no momento da alta por cura.

Avaliar a transcendência da doença e subsidiar a programação de ações de prevenção e tratamento de incapacidades pós-alta por cura.

Coeficiente de prevalência anual de hanseníase por 10.000 habitantes.

Medir a magnitude da endemia.

Indicadores operacionais**

Indicador Utilidade

Proporção de casos novos de hanseníase com o grau de incapacidade física avaliado

no momento do diagnóstico

Medir a qualidade do atendimento nos serviços de saúde e monitorar os resultados da PAVS.

Proporção de casos de hanseníase avaliados quanto ao grau de incapacidade física no

momento da alta por cura

Medir a qualidade do atendimento nos serviços de saúde e monitorar os resultados da PAVS.

Proporção de contatos examinados entre os contatos intradomiciliares registrados dos casos novos diagnosticados no ano

Avaliar a capacidade dos serviços em realizar a vigilância de contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase para detecção de novos casos. Monitorar os resultados da PAVS.

Proporção de cura de hanseníase entre os casos novos diagnosticados nos anos das

coortes

Avaliar a qualidade da atenção e do acompanhamento dos casos novos diagnosticados até a completude do tratamento. Monitorar o Pacto pela Vida.

Proporção de casos de hanseníase em abandono de tratamento entre os casos novos diagnosticados nos anos das coortes

Avaliar a qualidade da atenção e do acompanhamento dos casos novos diagnosticados até a completude do tratamento.

*Indicadores epidemiológicos referem-se ao comportamento da doença. Medem a magnitude ou transcendência do problema. Indicam a situação epidemiológica da hanseníase, observada num determinado momento ou período (MINAS GERAIS, 2007b, p. 42).

**Indicadores operacionais referem-se às atividades de controle da hanseníase, realizadas pelas unidades de saúde, ou seja, medem os trabalhos realizados, indicando a sua quantidade e qualidade (MINAS GERAIS, 2007b, p. 42).

A atual estratégia da OMS para a redução da carga da hanseníase propõe o coeficiente de grau 2 de incapacidade física dos casos novos por 100.000 habitantes no momento do diagnóstico como indicador global para o controle da hanseníase. A meta é reduzir a taxa de casos novos com grau 2 de incapacidade por cada 100.000 habitantes em pelo menos 35% até o ano 2015, em comparação aos dados registrados em 2010 (OMS, 2010a).

Para alcançar essa meta, torna-se necessário o fortalecimento das atividades de controle da hanseníase a fim de enfrentar os desafios operacionais que dificultam o diagnóstico e o tratamento oportuno. A oferta de serviços de hanseníase de qualidade é uma questão essencial para o controle do agravo (OMS, 2010a) e o conceito de qualidade dos serviços de hanseníase

é baseada na capacitação adequada dos profissionais em todos os níveis, na supervisão técnica regular e no monitoramento dos indicadores-chave. A busca pela qualidade pressupõe a disposição da equipe para efetuar mudanças com o objetivo de melhorar suas habilidades e o funcionamento dos serviços de saúde onde trabalham (OMS, 2010b, p. 4).

A oferta qualificada dos serviços de APS, incluindo as ações de controle da hanseníase, também é uma preocupação do governo brasileiro, que em 2011 instituiu o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Um dos objetivos do programa é a institucionalização da cultura de avaliação da APS nos municípios e equipes de APS (BRASIL, 2013a).

Após a adesão do serviço de APS no PMAQ, é realizado a autoavaliação:

A autoavaliação é entendida como ponto de partida da fase de desenvolvimento do PMAQ, uma vez que os processos orientados para a melhoria da qualidade têm início na identificação e reconhecimento das dimensões positivas e também problemáticas do trabalho da gestão e das equipes de atenção à saúde. Nesse momento, deverão ser produzidos sentidos e significados com potencial de facilitar a mobilização de iniciativas para mudança e aprimoramento dos serviços (BRASIL, 2013a, p. 11).

Em relação à hanseníase, nessa etapa de autoavaliação, as equipes identificam as

potencialidades e fragilidades no desenvolvimento das ações de vigilância, diagnóstico,

tratamento e acompanhamento dos casos de hanseníase no território para desenvolver o planejamento das intervenções (Figura 2) (BRASIL, 2013a).

Figura 2: Componente da hanseníase na etapa de autoavaliação do PMAQ. Fonte: BRASIL, 2013a, p. 57.

O próprio manual do PMAQ pressupõe que as equipes possam utilizar outras ferramentas que melhor adequam ao levantamento dos problemas e que tragam uma reflexão mais apropriada das necessidades de saúde da população (BRASIL, 2013a). No entanto, a outra ferramenta avaliativa específica para a hanseníase que pode subsidiar os gestores e profissionais na qualificação da atenção à doença é a análise dos indicadores epidemiológicos e operacionais apresentados no Quadro 2.

Após a implantação das soluções elencadas na fase de autoavaliação, a equipe da APS é avaliada na terceira etapa do PMAQ por meio do indicador de monitoramento média de atendimentos de hanseníase, que é calculado dividindo-se o número de atendimentos de médico e de enfermeiro para pessoas com hanseníase em determinado local e período pelo número de pessoas com hanseníase cadastradas no mesmo local e período. Porém, o próprio manual do PMAQ apresenta o seguinte; esse indicador “não permite a avaliação da cobertura ou acesso real das pessoas com hanseníase, mas apenas da adequação do volume de atendimentos às necessidades potenciais da população cadastrada pela equipe” (BRASIL, 2012b, p. 67). Considerando que a hanseníase ainda é um desafio em saúde pública no território brasileiro devido às altas taxas de detecção, esses parâmetros elencados pelo PMAQ não são sensíveis o suficiente para identificar os reais problemas da APS no desenvolvimento das ACH. Como discutido por Stein (2013), o instrumento Primary Care Assessment Tool deveria ser a ferramenta de escolha do Ministério da Saúde para avaliação do grau de orientação do serviço de saúde para a APS.

Dessa forma, o presente estudo propõe a construção de um instrumento de avaliação das ações de controle da hanseníase baseado nos atributos da APS (acesso de primeiro

contato, integralidade, longitudinalidade, coordenação, enfoque na família, valorização dos aspectos culturais e orientação para a comunidade) a fim de subsidiar os gestores e profissionais na qualificação da atenção à doença tanto nos municípios endêmicos, quanto naqueles que precisam sustentar as ações de controle já que se trata de um problema de saúde pública no Brasil.

3 MÉTODOS