Instrumentos

De acordo com o objectivo do estudo e o desenho metodológico utilizado foram seleccionados instrumentos de natureza quantitativa. São eles o BEMG (BioPluxClinical), a Escala Visual Análoga (EVA), o Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) (anexo I) e o Shoulder Pain and Disability Índex (SAPDI) (anexo I).

3.4.1. Características dos instrumentos

Biofeedback electromiográfico - BioPluxClinical

O BioPluxClinical é um instrumento com componente avaliativa e de intervenção. No que respeita a avaliação, o BioPluxClinical possui uma aplicação que visa avaliar as estratégias motoras dos indivíduos com DCAO. O software desenvolvido permite avaliar e quantificar os instantes da activação muscular (padrão de recrutamento motor) e os níveis de contracção muscular no movimento, fornecendo indicação sobre o controlo motor do sujeito (definido aqui como a participação muscular dos estabilizadores escápulo-torácicos no movimento do MS).

Os gráficos fornecidos podem ser utilizados como forma de intervenção, sendo a consciencialização e treino da contracção de músculos específicos, um exemplo. A contracção muscular é visualizada pelo utente e Fisioterapeuta através de um gráfico, fornecendo um

Feedback visual, em tempo real, dessa mesma contracção. Tal facto dá ao utente a possibilidade de modificar, corrigir, adaptar e melhorar a contracção motora num determinado gesto ou tarefa. Os músculos em causa neste estudo foram o GD, TI, TS e DA.

O BioPluxClinical tem sido utilizado em contexto de prática clínica, mas também em estudos de investigação, como o de Santos e Matias (2007) cujo objectivo foi descrever um plano de intervenção num sujeito com SCSA com auxílio de BEMG. Neste estudo, foi aplicado um questionário no sentido de avaliar a utilidade do BEMG, tendo sido classificado como muito facilitador na realização dos exercícios e manutenção da contracção muscular. Em 2006, Cunha e Matias referiram que o BioPluxClinical foi considerado como um instrumento acessível e adequado aos utentes, por transmitir de forma clara os níveis de contracção, facilitando a compreensão entre os exercícios solicitados e os níveis de contracção muscular utilizados durante a sua realização. Da intervenção realizada num utente com DCAO, verificou-se uma maior diminuição da dor e da incapacidade nas semanas em que foi adicionado o BEMG à intervenção. Embora não fosse possível quantificar o contributo real deste instrumento, o sujeito em estudo referiu um melhor entendimento da realização correcta da tarefa, com o mesmo.

São várias as vantagens deste instrumento, quer para o utente, quer para o profissional que o aplica, tendo já sido referidas algumas anteriormente. Ao utente, este BEMG fornece um

feedback, em tempo real, da tarefa que desempenhada/pedida; fornece uma interpretação gráfica simples do trabalho realizado; permite um reajuste visual e fácil do desempenho motor, sempre

que necessário; estimula e motiva o utente a cumprir os objectivos e a melhorar o desempenho. Ao Fisioterapeuta permite também visualizar as estratégias motoras utilizadas pelo utente, (re)avaliar a eficácia do trabalho realizado; introduzir ajustes; determinar indicadores de evolução no treino/intervenção; definir objectivos e outcomes; e objectivar os resultados (Santos, 2008). Adicionalmente, o BEMG pode ajudar os utentes a sentir mais controlo sobre a dor, constituindo um meio de a reduzir, ao mesmo tempo que promove a sua participação activa e a sua motivação, no processo de tratamento (Angoules et al., 2008).

Este instrumento baseia-se nos fundamentos da EMG de Superfície. Uma vez que já foi enunciado anteriormente o que é a EMG, quais os factores que a influenciam, o modo como o sinal EMG é recolhido, processado e analisado, percebe-se a importância do entendimento e compreensão dos mesmos. Não obstante, devem ser conhecidos os cuidados a ter na EMG, desde a configuração dos eléctrodos até ao processamento do sinal. Deste modo, foram seguidos os vários passos, também já descritos no Enquadramento Teórico: Preparação do espaço e material; a Explicação ao utente/sujeito de todos os procedimentos; a Limpeza da pele; a Colocação dos eléctrodos; a Validação do sinal através do teste de impedância; a Normalização do sinal através da medição da CIVM; a Realização das actividades, a recolha dos dados; e por último, a Análise dos dados recolhidos (DeLuca, 1997, Konrad, 2005, cit por Santos e Matias, 2007).

O BioPluxClinical consiste num sistema portátil, orientado para aplicações de

biofeedback clínico, apresentando um sistema que inclui 4 sensores activos de EMG que permitem a monitorização de 4 músculos. Apresenta uma dimensão compacta de 84x53x18mm, inclui conectividade sem fios via Bluetooth com alcance até 100 metros, 4 canais analógicos já referidos com uma taxa de amostragem de 1000 hertz, um canal terra e outro digital (plux.info).

Superfícies de detecção

As superfícies de detecção (round detection surface) utilizadas neste estudo apresentam 24mm de diâmetro, sendo redondas, em tecido não-tecido, auto-adesivas, pré-gelificadas, com conector de encaixe com 3,9mm de diâmetro (plux.info). A colocação dos eléctrodos e suas superfícies foi realizada segundo uma configuração bipolar com uma distância de 2cm inter- eléctrodos, que se encontravam ligados ao BEMG através de 4 sensores, com ligação via

Bluetooth a um computador, sendo utilizado o software BioFeedback. Os dados ficam após cada sessão guardados na ficha de cada sujeito, no próprio programa, para posterior processamento.

Escalas/Questionários de avaliação de dor, incapacidade e funcionalidade

A escalas e questionários utilizados foram a EVA (classificada de zero a 10 cm) para avaliar a dor; o SPADI para avaliar a dor e incapacidade do CAO e o DASH para avaliar a função de todo o MS (Kirkley et al., 2003). Todos estão traduzidos e validados para a população portuguesa. Optou por utilizar-se o SPADI e DASH e não apenas um deles, por serem questionários que se complementam e de rápido preenchimento. O SPADI inclui informação de dor, complementando a EVA e avd’s específicas, complementando o DASH.

SPADI – Shoulder pain and disability index:

O instrumento SPADI foi traduzido e validado por Leal e Cavalheiro (2001), sendo um questionário de autopreenchimento que permite avaliar a dor e a incapacidade em utentes com DCAO. É constituído por 13 itens divididos em 2 partes, uma para a dor (5itens) e outra para a

funcionalidade (8 itens) (Kirkley et al., 2003). O modo de resposta é feito colocando um traço perpendicular a uma linha de 100mm. Deste modo, a SAPDI tem um score de 0 (zero) a 100, sendo zero, o melhor score e cem, o pior score possível. O score total é obtido somando o score das duas partes e dividido por dois.

Em 1991, Roach e colaboradores (cit. por Kirkley et al., 2003) publicaram o desenvolvimento e avaliação deste instrumento. Os mesmos autores realizaram um estudo no qual avaliaram a fidedignidade do mesmo através do test-retest durante vários dias, utilizando uma amostra de 37 sujeitos do sexo masculino, com queixas de dor no ombro. Os autores concluíram que o SPADI apresenta uma elevada consistência interna (usando o Cronbach’s

alpha, obteve-se um score total de 0.95, um score de 0.86 na parte referente à dor e 0.93 na parte referente à funcionalidade), uma elevada validade de conteúdo e que é sensível a pequenas alterações em pequenos períodos de tempo. Assim, os autores afirmaram que este instrumento pode ser aplicável para fins clínicos ou de investigação.

DASH – Disabilities of the Arm Shoulder and Hand

O instrumento DASH consiste num questionário de autopreenchimento composto por 3 partes, constituídos por perguntas/itens pontuados de 1 a 5, que pode ser utilizado para avaliação de qualquer articulação e condição do MS. A 1ªparte apresenta 30 itens de preenchimento obrigatório, já a 2ª e 3ªparte dizem respeito a módulos opcionais relacionados com o trabalho e desporto/música, respectivamente, sendo constituídas por 4itens cada. A versão portuguesa do DASH foi desenvolvida e concluída por Santos e Gonçalves (2006), tendo seguido as orientações propostas pelos autores originais, obtendo-se uma versão do DASH adaptada cultural e linguisticamente para a população portuguesa, com aprovação oficial por parte do comité da

American Academy of Orthopaedic Surgeons.

Na 1ªparte, 21 dos 30 itens de resposta obrigatória correspondem ao grau de dificuldade na realização de diferentes actividades, 5 itens dizem respeito à severidade de cada sintoma de dor, à dor na actividade, ao tingling, à fraqueza e ao stiffness, e 4 itens dizem respeito ao impacto do problema nas actividades sociais, como o trabalho, sono e auto-imagem (Gummesson et al., 2003). Devem ser preenchidos no mínimo 27 dos 30 itens para se obter uma pontuação, ficando o instrumento invalidado, se ficarem mais de 3 perguntas por responder. Os valores assinalados em todas as respostas são simplesmente somados e é feita uma média, atribuindo-se um valor em 5. Esse valor é transformado numa pontuação em 100 ao subtrair-se por 1 e multiplicando por 25. Uma pontuação elevada indica maior incapacidade (Santos e Gonçalves, 2006).

Cada módulo opcional consiste em 4 itens, que podem ou não ser respondidos devido à natureza das questões. No entanto, quando respondidos, nenhum item poderá ficar sem resposta. O objectivo dos módulos opcionais é identificar dificuldades específicas que os atletas profissionais/artistas ou outros grupos de trabalhadores possam sentir, mas que não afectam as suas tarefas diárias, sendo por isso indetectáveis nos 30 itens da 1ªparte. O procedimento para calcular a pontuação dos 4 itens do módulo opcional é o mesmo (Santos e Gonçalves, 2006).

Numa revisão da literatura realizada por Bot e colaboradores (2004) com o objectivo de aferir quais as escalas existentes para avaliação do ombro e reunir a evidência relativa à

qualidade das suas propriedades. o DASH foi considerado como sendo o instrumento que apresenta melhores características para avaliação de condições do MS.

3.4.2. Cut points dos instrumentos

Da aplicação de cada um dos instrumentos, é obtido um resultado que só pode ser considerado critério de alta, quando conhecidos os valores esperados para utentes sem disfunção, relativamente a cada variável. Assim, o cut point representa o ponto que distingue indivíduos com DCAO de indivíduos sem DCAO.

Os cut points referentes ao uso do BEMG para a determinação do padrão de activação muscular e do controlo motor foram respectivamente, a pré-activação dos estabilizadores locais (TI e GD), relativamente ao DA, segundo o mecanismo de Feedforward e a participação muscular dos mesmo estabilizadores no movimento concêntrico e excêntrico, de elevação do MS (Santos e Matias, 2007).

Para a escala e questionários, o cut point alusivo à EVA foi o valor 0/10 (zero), o cut

point relativo ao SPADI foi o valor 3,66/100 e por último, e o cut point do DASH foi o valor 2,67/100 (MacDermid et al., 2006). Valores superiores a estes, obtidos da aplicação destes instrumentos, foram entendidos como presença de disfunção.

3.5. PROCEDIMENTOS INERENTES À IMPLEMENTAÇÃO DO ESTUDO