A figura 6 esquematiza uma estratégia para diagnóstico e tratamento da IC com fração de ejeção preservada (ICFEP). a) Investigação etiológica e critérios diagnósticos
A ICFEP representa 50% dos casos de IC. É mais prevalente entre as mulheres, idosos, portadores de HAS, HVE, diabetes, obesidade, doença coronária e fibrilação atrial (FA). É possível que o envelhecimento tenha impacto maior no enchimento ventricular do que na FEVE. A fibrose que ocorre com o envelhecimento ocasiona redução nas propriedades elásticas e complacência359,360,361. Várias doenças podem ter apresentação
clínica semelhante e devem ser incluídas no diagnóstico diferencial, as quais estão descritas na tabela 60.
O diagnóstico de ICFEP requer a presença simultânea de três condições: sinais ou sintomas de IC congestiva; FEVE
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Fig. 6 -Fluxograma de diagnóstico e tratamento da ICFEP. FEVE - fração de ejeção de ventrículo esquerdo; IVDFVE - índice do volume diastólico fi nal do VE; PCP - pressão capilar pulmonar; T - constante de tempo de relaxamento do VE; b - constante de rigidez do VE; E - velocidade do fl uxo de enchimento protodiastólico VE; E’ - velocidade do movimento protodiastólico do segmento basal da parede lateral do anel mitral (doppler tecidual); A - velocidade do fl uxo de enchimento telediastólico VE (contração atrial); TD - tempo de desaceleração; Ard - duração do fl uxo sistólico reverso átrio para veias pulmonares; Ad - duração do fl uxo da onda atrial valva mitral; IVAE - índice do volume do átrio esquerdo; IMVE - índice de massa do VE.
Tabela 60 - Diagnóstico diferencial em pacientes com ICFEP
Diagnóstico incorreto de IC Medida inadequada FEVE Doença valvular primária
Cardiomiopatias restritivas (infi ltrativas): amiloidose, sarcoidose, hemocromatose, doença de Fabry
Constrição pericárdica
Disfunção sistólica de VE episódica ou reversível HAS grave,
isquemia miocárdica
IC de alto débito: anemia, tireotoxicose; fístula arteriovenosa Doença pulmonar obstrutiva crônica com IC direita
Hipertensão pulmonar associada com doença vascular pulmonar Mixoma atrial
Disfunção diastólica de origem incerta Obesidade
ICFEP - insufi ciência cardíaca de fração ejeção preservada.
normal ou discretamente reduzida e evidências objetivas de disfunção diastólica do VE: relaxamento e enchimento anormal do VE, distensibilidade diastólica anormal ou rigidez diastólica. Estas evidências de disfunção diastólica podem ser obtidas a partir de dados hemodinâmicos, níveis de peptídeos natriuréticos, dados ecocardiográficos e do doppler tecidual362
(figura 6).
Há controvérsia sobre qual FEVE deveria ser adotada como ponto de corte entre fração de ejeção preservada e disfunção sistólica. Nesse documento será considerada FEVE ≥ 50% e índice de volume diastólico final do VE < 97ml/m2363.
Três padrões de disfunção diastólica são definidos através da ecodopplercardiografia: relaxamento diastólico anormal (grau I), padrão pseudonormal (grau II) e padrão restritivo (grau III).
Em pacientes com sintomas de dispnéia e sem evidência de congestão o diagnóstico de ICFEP ou com disfunção sistólica é difícil. Uma estratégia proposta tem sido a utilização de peptídeos natriuréticos. Níveis de NT-pró BNP < 120 pg/ml ou BNP < 100 pg/ml, associados aos dados da ecodopplercardiografia excluem o diagnóstico de IC359.
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b) Princípios do tratamento
A ICFEP continua sendo pouco valorizada e seu tratamento ainda empírico. Embora alguns estudos tenham sido conduzidos para avaliar fármacos no tratamento da ICFEP, a maioria deles incluiu um pequeno número de pacientes ou produziu resultados inconclusivos. Todavia, muitos dos pacientes com ICFEP são tratados com esses fármacos devido a condições co-mórbidas: HAS, diabete, FA e doença coronária.
O primeiro grande ensaio clínico multicêntrico, aleatorizado com o intuito de avaliar o benefício de uma droga, nesse caso o candesartan, no tratamento de pacientes com ICFEP foi o
CHARM - Preserved Trial. A conclusão foi que o candesartan
empregado em pacientes com ICFEP (FEVE ≥40%), não influenciou na mortalidade por causas cardiovasculares, em seguimento de 3,5 anos, porém reduziu em 22% o índice de hospitalizações168. Outro grande ensaio (I-PRESERVE Trial)
avaliou os efeitos da irbesartana na mortalidade de pacientes com ICFEP (FEVE > 45%)364. A irbesartana não modificou a
evolução de pacientes com IC e fração de ejeção preservada neste estudo em que o desfecho principal analisado foi combinado de morte por qualquer causa ou hospitalização por doença cardiovascular365. O ensaio prospectivo (PEP-CHF)
avaliou os benefícios do perindopril em idosos com ICFEP cujos resultados preliminares foram inconclusivos366. Os IECA,
à semelhança de outros agentes anti-hipertensivos têm efeitos na HVE podendo melhorar o enchimento diastólico.
O tratamento com BB pode ser útil de várias formas: regressão da HVE, controle da freqüência cardíaca com subseqüente melhora do enchimento ventricular, controle da HAS e melhora das propriedades diastólicas na presença de isquemia miocárdica. O estudo SENIORS testou os efeitos do nebivolol, em termos de mortalidade ou hospitalização em pacientes idosos com IC. Os efeitos foram semelhantes nos pacientes com FEVE acima e abaixo de 35%151.
Existem evidências de que a aldosterona desempenha papel importante na produção de fibrose e HVE. Antagonistas da aldosterona podem melhorar a função diastólica. Um grande ensaio prospectivo (TOPCAT) está sendo conduzido para avaliar o papel da espironolactona na ICFEP.
Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser benéficos no controle da FC, HAS, HVE e tratamento da isquemia.
Na ausência de estudos clínicos aleatorizados com resultados positivos o tratamento é baseado no controle dos fatores influenciado a síndrome e suas manifestações: pressão arterial, freqüência cardíaca, volemia e isquemia miocárdica, os quais são conhecidos por exercer efeitos importantes no relaxamento ventricular. Clinicamente, é bastante razoável o tratamento com alvo nos sintomas, principalmente objetivando a redução das pressões de enchimento ventricular no repouso e exercício. A HAS exerce efeito deletério na função ventricular causando alterações funcionais e estruturais, as quais alteram o relaxamento ventricular e as propriedades passivas da câmara, portanto, deve ser efetivamente tratada de acordo com as recomendações das diretrizes. A isquemia miocárdica pode prejudicar o relaxamento ventricular e a revascularização miocárdica deve ser considerada, quando indicada. A taquicardia encurta o tempo de enchimento (diástole) e reduz a perfusão coronária. Drogas tais como BB
e alguns bloqueadores de cálcio podem ser úteis no alívio de sintomas. A conversão da FA para ritmo sinusal ainda é controversa desde que a resposta ventricular esteja controlada. O uso de diuréticos pode aliviar os sintomas de dispnéia ou congestão. A tabela 61 sumariza as recomendações para o tratamento da ICFEP.