A integralidade é um termo que pode ser considerado novo no setor saúde e possui várias dimensões e sentidos. Neste contexto, faz-se necessário conhecer estas dimensões e sentidos visando a construção do saber que fortalece o agir e favorece a consolidação do trabalho em saúde.
Em uma revisão da literatura nacional, Silva e Ramos (2010, p. 596; 600) identificaram quatro eixos temáticos acerca da integralidade em saúde: “Sentidos e significados da integralidade” (PINHO et al.,
2006; FONTOURA; MAYER, 2006; PIRES, 2007; SILVA et al., 2003; CONNIL, 2004; MATTOS, 2004), “Eixo integrador dos sistemas de saúde e integralidade” (SILVA, 2004; GIOVANELLA et al., 2002; KEHRIG, 2001; GIOVANELLA et al., 2003; COSTA; SILVA et al., 2007), “Formação profissional e integralidade” (SILVA; SENA, 2006; CECCIM, 2004; MACHADO et al., 2007; PINHEIRO, 2005) e “Trabalho em equipe e integralidade” (PINHEIRO et al., 2007; GOMES et al., 2007; LOUZADA et al., 2007; BONALDI et al., 2007; BARROS; BARROS, 2007; PEDUZZI, 2007; SOARES et al., 2009) . Constatou-se nas fontes estudadas que, apesar de o Sistema de Saúde ter avançado, a integralidade é um dos princípios do SUS de grande complexidade e dificuldade de operacionalização, onde muitas vezes é desconhecida e não praticada pelos profissionais de saúde. Reafirmamos que “Um campo de conhecimento se consolida e avança quando conhece e enfrenta suas necessidades e fragilidades (...)” (SILVA, RAMOS, 2010, p. 600).
Em busca de uma reflexão acerca da integralidade, sentidos, significados e trabalho em equipe, partimos de um dos significados de “qualidade integral” que indica “total, inteiro, global” (FERREIRA, 2005, p. 483). A integralidade da assistência é defendida no texto constitucional como “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” (BRASIL, 1990, p. 33). Pinheiro (2003, p. 8) reconhece a integralidade como uma “ação global”, uma totalidade na atenção que ultrapassa os limites dos níveis do sistema, o que vêm ao encontro dos princípios e diretrizes do SUS. Conforme Camargo Junior (2005, p. 37; 40), “integralidade é uma palavra que não pode nem ao menos ser chamada de conceito”. Ressalta que existe uma “não definição” e que esta pode ser uma das explicações de escassez bibliográfica sobre o tema. Para este autor a integralidade é vista como um ideal regulador, um devir, impossível de ser plenamente atingida, mas do qual almejamos nos aproximar. Segundo Nunes (2011, p. 29) existe uma dificuldade em se definir contornos/bordas e intersecções dentre as diferentes noções que “traduzem os princípios orientadores do SUS”. Mattos (2005, p. 46) prefere não dar uma definição unívoca para abraçar o conjunto de sentidos da integralidade e enfatiza “que o caráter polissêmico do termo integralidade é fértil”.
A integralidade é um dos pilares a sustentar a criação do Sistema Único de Saúde. O cumprimento das diretrizes e princípios do SUS refletirá em uma melhor assistência à saúde. O enfermeiro integrante de uma equipe multiprofissional deve engajar-se na concretização da
integralidade na Rede Básica de Saúde (PINHO et al., 2006).
Um estudo sobre as percepções dos enfermeiros acerca da integralidade da assistência desvela que alguns enfermeiros conhecem integralidade como “atender o paciente como um todo, de forma holística e globalizada”; outros desconhecem e/ou confundem o significado de integralidade; alguns aplicam em sua prática e outros não (PINHO et al., 2006, p. 46).
Pinho et al. (2006) reconhecem que a formação acadêmica com um ensino não reducionista e menos fragmentado seria fundamental para uma assistência mais integral. Sugerem que a prática da integralidade deveria ser instituída nas academias e também nas Unidades de Saúde como um aperfeiçoamento profissional, refletindo assim em uma melhora na assistência. Acreditam que a integralidade é algo difícil de ser atingido plenamente, mas do qual buscam se aproximar.
Para Fontoura e Mayer (2006), a integralidade seria o próprio caminho que transforma as pessoas e constrói algo melhor. A integralidade perpassa por várias concepções e sentidos, entretanto seu alicerce está na qualidade da assistência prestada ao usuário. O profissional de saúde deve buscar a construção de práticas de atenção integral à saúde, tendo em vista uma assistência qualificada, que veja o indivíduo como um todo, preservando seus direitos e valores. Para possuir uma abordagem integral o profissional deve trabalhar com conceito mais amplo de saúde, em equipe, e colocar as necessidades do usuário como centro do pensamento e produção do cuidado.
Para Fontoura e Mayer (2006) a integralidade é uma das diretrizes mestras da reforma do SUS. Como proposta de mudança apontam a necessidade de repensar a formação dos profissionais.
Dentre os diversos sentidos da integralidade está o direito universal ao atendimento das necessidades de saúde do usuário. Outro sentido que também se deve pensar é na prática do cuidado, do acolhimento e da humanização, como instrumentos para que tanto os profissionais como os serviços de saúde prestem uma assistência integral – alicerces da integralidade em saúde. No estudo de Fontoura e Mayer (2006) foi identificado que todos têm como concepção de integralidade a ideia de totalidade e que na maioria dos relatos, esta faz parte de suas práticas no cotidiano, seja no acolhimento, nas visitas domiciliares e ou reuniões de equipes.
A integralidade é um dos princípios que menos avançou e o menos visível na trajetória do sistema e suas práticas (FONTOURA; MAYER, 2006).
Conill (2004) identifica a integralidade como um conjunto amplo de ações, um acompanhamento ampliado e diferenciado dos indivíduos. Em seu estudo utiliza a integralidade e o acesso como categorias operativas ao avaliar a implantação do PSF. Neste detecta problemas em decorrência da deficiência de recursos humanos e na referência para serviços especializados, o que a seu ver pode comprometer vantagens obtidas na integralidade.
Para Mattos (2004, p. 1411), a integralidade designa um dos princípios do SUS, expressa uma das bandeiras de luta do movimento sanitário e funciona também como uma “imagem objetivo”, quando indica características desejáveis do sistema de saúde e de suas práticas. Segundo este autor existem três conjuntos de sentidos para este princípio: um relacionado às práticas dos profissionais de saúde, outro se refere à organização dos serviços e o último, às respostas aos problemas de saúde. Sugere que, diante das práticas os profissionais devem fugir do reducionismo e procurar ver o usuário como um todo; diante da organização dos serviços de saúde, os profissionais precisam e devem com uma visão ampliada, buscar estabelecer e ampliar as percepções das necessidades dos grupos, adotando as melhores formas possíveis para responder às mesmas e diante do último conjunto de sentidos, quanto às respostas do governo aos problemas de saúde da população, devem ser incorporadas possibilidades de promoção, prevenção de doenças, tratamento e reabilitação nas três esferas do governo. Tais mudanças levarão a um modelo de prática integral em saúde. Mattos (2004), assim como outros autores, também considera a integralidade como o princípio menos visível na história do SUS.
Concordamos com Cecílio e Merhy (2005) quando colocam que a forma como se articulam os profissionais de saúde, bem como suas práticas, influencia diretamente a integralidade da atenção oferecida aos usuários.
Ao pesquisarmos integralidade, um dos eixos desvelados e considerado extremamente importante pelas autoras está o eixo trabalho em equipe (SILVA; RAMOS, 2010). Henriques (2005) ao debater acerca da integralidade como possibilidade de transformação na atenção a saúde, cita como outra faceta dessa prática o trabalho em equipe, um trabalho integrado. A atenção integral se concretiza com o trabalho de uma equipe multidisciplinar e com a atuação interdisciplinar à família e comunidade.
O trabalho em equipe passa a ser “pautado em relações de legitimação do outro”, no qual, potenciais qualidades e desejos são percebidos, bem como os defeitos, limites e angústias. É percebida
também a contribuição dos diferentes saberes para o agir em saúde e sua importância para a eficácia dos serviços. Focam as “tonalidades e modulações em que as ações dos trabalhadores da saúde se efetivam.” É no agir com o outro que as práticas de integralidade em saúde são produzidas (GOMES et al., 2007, p. 20).
Para Louzada et al. (2007, p. 39), “a integralidade pressupõe encontro entre fazeres e saberes efetivos de diferentes agentes”.
Conforme Bonaldi et al. (2007, p. 54-56) a integralidade somente se “expressa” nas práticas que são realizadas a partir das relações entre os atores nos variados serviços. Estes autores, procuram em sua pesquisa, “potencializar pistas, detalhes, indícios” de práticas de integralidade em diferentes contextos. Ao analisarem estas práticas, citam a metáfora do trabalho em saúde como “corpo”, onde todos os órgãos são importantes e um não funciona sem estar com o outro. Assim, também o trabalho em equipe exige mais do que o atuar de diferentes saberes/práticas profissionais, “pressupõe a tessitura de um saber-fazer comum, um fazer com”. O trabalho em equipe é delineado pela potencialidade e pelo desafio que a articulação dos profissionais tem de produzir saúde, sendo que na perspectiva da integralidade existe uma necessidade de desfragmentação dos processos de trabalho em equipe.
Peduzzi (2007) coloca que o trabalho em equipe é dinâmico, pode configurar equipes de trabalho integradas, ou equipes com apenas agrupamento de profissionais. O compartilhar de uma mesma situação de trabalho não caracteriza uma equipe integrada, bem como o relacionar-se cordialmente não alcança a integração dos diferentes trabalhos, na perspectiva da integralidade. O trabalho multiprofissional para se integrar, deve preservar as especificidades dos diferentes trabalhos e articular as ações realizadas pelos integrantes da equipe. Coloca que, para se construir algum grau de integração é necessário ocorrer a articulação das ações por parte de cada um e por todos os integrantes.
Portanto, ao considerar a integralidade em seus diversos sentidos, somos levados a pensar em um trabalho oposto ao fragmentário e reducionista (MATTOS, 2001), um resultado da união de diversos saberes.
2.3 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA