INTERAÇÕES
As interações farmacológicas são classificadas como farmacocinéticas, quando ocorrem durante a absor-
ção, distribuição, metabolização ou excreção dos fármacos, ou farmacodinâmicas, quando se dão nos locais de ação dos fármacos envolvidos, por meio de mecanismos pelos quais os efeitos se manifestam.
Alguns autores empregam outra nomenclatura para definir as interações farmacológicas, classifi- cando-as em cinco categorias.
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Antagonismo
Antagonismo– Indica uma interação quediminui a resposta clínica de um fármaco quando um segun- do fármaco é administrado.
Potencialização
Potencialização– Quando a combinação de dois fármacos que não apresentam atividade farmaco- lógica comum resulta em umaresposta maior que a normal .
Inesperada
Inesperada– É uma reação não observada em re- lação a ambos os fármacos, quando administrados de forma isolada.
Somação
Somação– Resposta aumentada que ocorre quan- do fármacos com ações e efeitos similares são ad- ministrados em conjunto.
Sinergismo
Sinergismo– Quando a interação produz umares- posta exagerada, maior que a conseguida com am- bos os fármacos administrados individualmente, na máxima dose efetiva.
INTERAÇÕES
INTERAÇÕES FARMAFARMACOLÓGICASCOLÓGICAS
NÃO DESEJÁVEIS
NÃO DESEJÁVEIS
As interações farmacológicas adversas que podem ocorrer na clínica odontológica geralmente não são bem documentadas, talvez pelo fato de que a
odontologia é exercida muito mais em consultórios ou clínicas privadas do que em ambientes comuni- tários, como os hospitais. Portanto, é importante destacar que, embora muitas das interações entre medicamentos já se encontrem bem estabelecidas, outras, ao contrário, são apenas baseadas em relatos isolados e que ainda necessitam de maior compro- vação científica.
Interações com vasoconstritores
Interações com vasoconstritores
Como se sabe, a grande maioria das soluções anes- tésicas locais de uso odontológico contém epine- frina ou outro vasoconstritor adrenérgico similar em sua composição (norepinefrina,corbadrina ou fenilefrina).Esses vasoconstritores podem interagir com determinados fármacos de que o paciente faz uso contínuo (ou até mesmo esporádico), provocando reações indesejáveis. Para que isso ocorra, basta que essas soluções anestésicas sejam administradas em grandes volumes (número excessivo de tube- tes ou com alta concentração de vasoconstritor), ou injetadas acidentalmente no interior dos vasos sanguíneos, mesmo que em pequenas quantidades. Os seguintes fármacos podem interagir com os va- soconstritores adrenérgicos contidos nas soluções anestésicas locais de uso odontológico:
Betabloqueadores
Betabloqueadores – Os agentes β-bloqueadores são geralmente prescritos por seu efeito anti-hiper- tensivo, antiarrítmico e antianginoso. Também são indicados no tratamento de certas formas de enxa- quecas e tremores involuntários. Esses medicamen- tos são classificados em:
a. não seletivos: bloqueiam tanto os receptores adrenérgicosβ1, encontrados principalmente no miocárdio, quanto os receptoresβ2, situ- ados nos vasos sanguíneos, nos pulmões, no músculo liso e em outros órgãos. Os fármacos mais utilizados dessa categoria são o proprano- lol,o nadolol,otimolole o pindolol .2 b. cardiosseletivos: bloqueiam apenas os recepto-
resβ1 adrenérgicos, presentes na maior parte no coração, e, portanto, sem os efeitos indese- jáveis de bloqueio periférico. Agem dessa for-
ma oatenolole o metoprolol .2
c. de ação vasodilatadora: pelo antagonismo ao receptor alfa-1 periférico, como ocarvedilol e olabetalol , ou pela produção de óxido nítrico, como onebivolol . 2
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Eduardo Dias de AndradeA epinefrina exerce ao menos duas ações farmacológicas no sistema cardiovascular. Causa constrição dos vasos arteriais em muitos órgãos pela estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos, e vasodilatação das arteríolas nos músculos esque- léticos por meio da estimulação β-adrenérgica. Além disso, atua nos receptoresβ1-adrenérgicos no coração, provocando taquicardia.
A injeção intravascular acidental ou a admi- nistração de grandes volumes de uma solução anes- tésica contendo epinefrina (ou similares), em pa- cientes fazendo uso deβ-bloqueadores não seletivos, pode provocar aelevação da pressão arterial pela sua livre ação nosα-receptores, já que os recepto- resβ1 cardíacos eβ2 periféricos encontram-se blo- queados. Quando isso ocorre, como compensação, segue-se uma diminuição significativa da frequên- cia cardíaca (bradicardia reflexa). Esses efeitos são mais graves com a injeção intravascular acidental.3
Apesar de não haver relatos da ocorrência desse tipo de interação em pacientes tratados com os β-bloqueadores cardiosseletivos (atenolol e me- toprolol) ou de ação vasodilatadora (carvedilol, labetalol ou nebivolol), a troca de informações com o médico é recomendável ao se elaborar o plano de tratamento odontológico.
Antidepressivos
Antidepressivos – O número de usuários de medicamentos antidepressivos é cada vez maior atualmente, aumentando a probabilidade de o ci- rurgião-dentista atender pacientes que fazem uso contínuo desse tipo de medicação. Os antidepressi- vos são empregados não somente para o tratamento de estados de depressão ou transtornos bipolares, mas também para outras finalidades, como o tra- tamento de anorexia nervosa, ansiedade, pânico, bulimia, déficit de atenção, estresse pós-traumático e certos tipos de enxaqueca.4
Além disso, em baixas dosagens, podem fazer parte da terapia coadjuvante de certos estados de dor crônica, como os associados aos distúrbios da articulação temporomandibular (DTM), podendo, portanto, ser prescritos pelo próprio cirurgião- -dentista.5
Desse grupo, os de maior interesse para a odontologia são os inibidores da recaptação de se- rotonina e noradrenalina, que podem ser seletivos ou não seletivos. Estes últimos também são conhe-
cidos como antidepressivos tricíclicos, dos quais fazem parte aimipraminae aamitriptilina.
Os vasoconstritores adrenérgicos das soluções anestésicas locais de uso odontológico podem ter seu efeito potencializado na anestesia de pacientes fazendo uso crônico de antidepressivos tricíclicos, em caso de injeção intravascular acidental ou uso de grande número de tubetes.
Essa interação pode causar o aumento da pressão arterial , pelo fato de os antidepressivos tri- cíclicos impedirem a recaptação e a inativação fi- siológica da norepinefrina na junção neuroefetora, provocando o acúmulo desse mediador químico na fenda sináptica. A norepinefrina, já “em excesso”, agora é somada ao vasoconstritor adrenérgico con- tido na solução anestésica injetada pelo dentista, o que faz aumentar seus níveis plasmáticos e provo- car a crise hipertensiva.4,5
Esse efeito é mais significativo quando se em- pregam soluções anestésicas que contêm norepine- frina e corbadrina, se comparado às soluções que contêm epinefrina.6,7 Paradoxalmente, em um arti- go de revisão mais recente, os autores afirmam que não há evidências sólidas que deem suporte à in- teração entre os vasoconstritores adrenérgicos com antidepressivos tricíclicos.8
Há ainda quem sugira que essa interação resul- te em efeitos adversos mais evidentes se o paciente estiver em início de tratamento com antidepressi- vos tricíclicos, porque o uso prolongado do antide- pressivo poderia dessensibilizar a resposta ao vaso- constritor adrenérgico.9
Por fim,não há relatos de que esse tipo de in- teração também ocorra com os inibidoresseletivos da recaptação de serotonina ( fluoxetina,sertralina, paroxetinae citalopram) , que não interferem na re- captura da norepinefrina. Porém, elas são capazes de inibir enzimas hepáticas que participam da me- tabolização dalidocaína, podendo, assim, aumentar sua potencial toxicidade.4
Anfetaminas e derivados
Anfetaminas e derivados– Até há pouco tempo era
bastante comum se falar em tratamentos da obesida- de ou “regimes de emagrecimento” que, além da die- ta alimentar e de exercícios programados, incluíam prescrições de “fórmulas naturais” manipuladas em farmácias, que continham anorexígenos ou mode- radores do apetite, sendo que os maisempregados eram os derivados das anfetaminas, como o fempro- porex , o mazindol e a anfepramona.
Esses compostos, assim como as anfetaminas, provocam maior liberação de catecolaminas das
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia
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terminações nervosas adrenérgicas, promovendo efeitos estimulantes similares aos observados com a cocaína, porém em menor grau.
Em pacientes sob o efeito desses anorexígenos, quando se administram vários tubetes de uma so- lução anestésica contendo epinefrina, ou se ocorrer injeção intravenosa acidental, surgem as palpita- ções (taquicardia) e o aumento da pressão arterial.
Recentemente, por meio da RDC no 52/2011, 10 os medicamentos à base de femproporex, mazindol e anfepramona tiveram seus registros cancelados pela Anvisa, ficando proibida a produção, o comér- cio, a manipulação e o uso clínico desses produtos no país. Porém , ainda existem pacientes que fazem uso crônico desses derivados anfetamínicos, graças à sua importação por meios ilegais.
Cocaína
Cocaína– O uso de drogas ilícitas tem alcançado índices dramáticos em todo o mundo, independen- te do nível cultural ou socioeconômico da popula- ção, sendo a cocaína uma das mais empregadas e, talvez, a mais perigosa.
A cocaína é um agente simpatomimético que estimula a liberação de norepinefrina e inibe sua recaptação nas terminações nervosas adrenérgicas. Isso implica dizer que os usuários de cocaínasão pacientes de risco para toda e qualquer complica- ção cardiovascular.
Em doses suficientes, a cocaína pode induzir hipertensão arterial e taquicardia, aumentando o débito cardíaco e as necessidades de oxigênio. Essa atividade do SNA simpático pode diminuir a perfu- são das artérias coronárias e acarretar uma isque- mia significativa, uma arritmia ventricular, a angi- na do peito e o infarto do miocárdio, efeitos estes que têm sido exaustivamente relatados.11-14
Uma pesquisa realizada na Universidade de Harvard15 mostra que, logo após o uso, a co- caína provoca constrição do baço e um aumento de 4-6% do número de glóbulos vermelhos, que, uma vez na circulação, aumentam a viscosidade do sangue e o risco de trombose. Além disso, a co- caína parece induzir uma produção maior de um importante fator da coagulação sanguínea, o fator de von Willebrand, que aumenta em até 40%, con- tribuindo ainda mais para a formação de coágulos intravasculares.
Segundo os autores desta pesquisa,15 “ [...]usar cocaína é como jogar a roleta russa:a vasoconstrição que ocorre nos primeiros 10 min após o uso da droga carrega a arma, o aumento da viscosidade do sangue
levanta o gatilho e o fator Von Willebrand dispara o projétil” .
Um estudo retrospectivo realizado no Baylor College of Medicine & Methodist Hospital, nos Estados Unidos,16 mostrou que de 38 casos de pa- cientes com oclusão arterial periférica aguda, cinco parecem ter sido induzidos pela cocaína, sendo que dois pacientes haviam consumido a droga por meio de inalação intranasal, enquanto os três restantes haviam fumadocrack. O tempo médio entre o uso da cocaína e o início da trombose arterial aguda foi de ~ 9 h.
Após a administração intravenosa, os maio- res níveis plasmáticos da cocaína são alcançados dentro de ~ 30 min e desaparecem após 2 h.17 En- tretanto, quando a cocaína é empregada por via intranasal, a absorção para a corrente sanguínea torna-se mais lenta, com o efeito sendo prolongado pelo período de 4-6 h,ou seja,“ [...]os usuários de cocaína são verdadeiras bombas-relógio ambulantes, caso estejam sob o efeito da droga no mesmo dia em que forem submetidos ao tratamento odontológico” .18 Enquanto o efeito da cocaína ainda é ativo ou observado, o risco de uma interação adversa é bastante aumentado, caso um vasoconstritor adre- nérgico seja inadvertidamente injetado no sistema vascular sanguíneo, causando inicialmente um aumento brusco da pressão arterial e taquicardia, seguida de fibrilação ventricular, infarto do miocár- dio, eventual parada cardíaca e óbito.
O mesmo pode ser dito com relação aos usuá- rios decrack (que nada mais é que do que a coca- ína sob a forma de base livre, tornando-se volátil quando aquecida), que apresenta efeitos agudos e padrões de toxicidade similares aos da cocaína (ou até maiores).
É importante ressaltar que uma nova variação da cocaína está sendo consumida por usuários de drogas: ooxi. Essa droga foi descoberta recente- mente e seu nome se deve ao processo de oxidação que ocorre durante a sua fabricação, podendo ser considerada a cocaína “enferrujada”. Segundo pes- quisas recentes, o oxi surgiu do refino da cocaína e da produção docrack utilizando substâncias mais baratas e tóxicas.19Diante disso, é pertinente que os mesmos cuidados descritos anteriormente devam ser seguidos para os usuários dessa droga.
Fenotiazínicos
Fenotiazínicos– Grupo de psicotrópicos emprega- do geralmente no tratamento de doenças psicóticas de maior gravidade, tendo aclorpromazina como substância-padrão. A injeção intravascular aciden-
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Eduardo Dias de Andradetal de uma pequena quantidade de solução anesté- sica com epinefrina (ou similares) pode potenciali- zar a hipotensão arterial, em geral associada ao uso dos fenotiazínicos, explicada pela estimulação de β-receptores dos vasos da musculatura esquelética. Essa interação é remota e não é relatada na literatu- ra odontológica.
Nem sempre os efeitos adversos decorrentes das interações com vasoconstritores são verifica- dos na clínica odontológica, pois a pressão arterial e a frequência cardíaca do paciente raramente são monitoradas durante o atendimento. Logo, em alguns casos, as alterações não são percebidas de maneira clara, podendo ser confundidas com a reação de estresse ao tratamento dentário.