O conceito de internamento pedopsiquiátrico refere-se a uma estrutura para prestação de cuidados a tempo completo para situações agudas, com capacidade para responder a pedidos de admissão urgentes.
Existem atualmente em Portugal continental, no sector público, apenas quatro unidades de internamento com estas características, com lotação total de 45 camas.
Para além deste tipo de resposta, devem existir estruturas direcionadas para a prestação de cuidados terapêuticos e de reabilitação psicossocial a tempo completo para casos com necessidades de tratamento intensivo de médio/longo prazo. Estes dois tipos de estrutura devem funcionar em estreita articulação, de forma a flexibilizar o recurso a qualquer deles sempre que tal se revele adequado face à situação clínica. A Rede de Cuidados Continuados de Saúde Mental para a Infância e Adolescência (ver ponto 5.3) começou a ser implementada no final de 2017.
Não existe neste momento uma metodologia formal e consensual para definir/calcular as necessidades de internamento pedopsiquiátrico. Desta forma, na larga maioria dos países europeus, o número de camas não é calculado com base nas necessidades.
No entanto é consensual que, para uma determinada população, o número de camas deve ser estimado com base numa avaliação compreensiva e multissectorial das necessidades. Esta deve ter em conta (65):
a prevalência e incidência dos problemas de saúde mental;
as características sócio-demográficas da população, incluindo o índice de pobreza;
a geografia local e acessibilidade aos serviços de saúde mental no ambulatório, nomeadamente a
Quadro 22. ARS ALGARVE – N.º médicos existentes em 2018
Serviços Locais / Unidades
2018 População total
Estimativa Médicos
(Maio) 0-17 2018
C.H. Universitário Algarve
E.P.E. Unidade 451.006 80.646 1
47
a disponibilidade e acessibilidade a outro tipo de recursos da comunidade no âmbito educacional e social.
Apesar de superior ao existente em Portugal, o número de camas para internamento pedopsiquiátrico é considerado insuficiente na maioria dos países. São apresentados dados relativos ao internamento no Reino Unido para se poder depois extrapolar a informação para Portugal.
Situação no Reino Unido:
Em 2003 existia uma média de 7,1 camas por 100.000 crianças e adolescentes com menos de 18 anos em todo o Reino Unido (64); na Escócia existiam 4,4/ 100.000 (67).
Os resultados do NICAPS – National In-patient Child and Adolescent Psychiatry Study (65) mostraram que cerca de 1/3 das crianças e adolescentes é internada inapropriadamente em serviços de Pediatria e de Psiquiatria Geral por falta de vagas nas unidades pedopsiquiátricas. Este e outros estudos internacionais têm revelado que o tipo de cuidados prestados nestes serviços é distinto dos praticados nas unidades de pedopsiquiatria, e não são totalmente adequados a esta população.
Tomando em consideração a capacidade de internamento de 7,1 camas por 100.000 crianças e adolescentes, estima-se que 1 em cada 1.000 com problemas de saúde mental pode necessitar de ser admitida numa unidade de internamento pedopsiquiátrico (66).
Recomendações no Reino Unido:
Para satisfazer as necessidades de internamento de curta duração (incluindo as admissões de urgência) e de tratamentos intensivos de média e longa duração da população com menos de 18 anos com problemas graves de saúde mental, são recomendadas:
1) No Reino Unido, 24 a 40 camas por milhão de habitantes da população total; é recomendada uma taxa de ocupação de 85%, de forma a dar resposta aos pedidos urgentes (65).
2) Na Escócia (população total 5,1 milhões, com 18% com menos de 16 anos) (68), um dos poucos estudos mais detalhados neste âmbito propõe uma metodologia de avaliação que estima serem necessárias 60 a 65 camas, com a ressalva que este número só será suficiente se existir uma rede de serviços de ambulatório com boa acessibilidade e recursos humanos adequados (67).
Extrapolando estes dados para Portugal, verifica-se que o número de camas existentes - 45 - é claramente inferior ao que se existe no Reino Unido. Tendo em conta a realidade portuguesa atual, com uma cobertura de ambulatório maioritariamente deficitária, o recurso crescente aos Serviços de Urgência com situações clinicamente graves por parte da população pediátrica e a ainda reduzida capacidade de
resposta por parte da rede de cuidados Continuados em Saúde Mental para a Infância e Adolescência, recomenda-se a expansão do número de camas de internamento para um mínimo de 72, correspondente a um rácio de 4/100.000 habitantes com idade inferior a 18 anos.
5.3 Rede de Cuidados Continuados Integrados de Saúde Mental
A Rede de Cuidados Integrados de Saúde, na vertente da Saúde Mental, teve início no final de 2017 e ao longo de 2018 irá decorrer a fase piloto.
Trata-se de uma resposta fundamental, complementar do internamento e dos hospitais de dia, dirigida a crianças e jovens com perturbação mental grave, associada a incapacidade psicossocial.
O Decreto-Lei n.º 8/2010, de 28 de janeiro, republicado pelo Decreto-Lei n.º 22/2011, de 10 de fevereiro, estabeleceu as condições legais para criar um conjunto de unidades e equipas de cuidados continuados integrados de saúde mental (RNCCISM) destinado às pessoas com doença mental grave de que resultasse uma incapacidade psicossocial. Estas respostas integradas na rede nacional de cuidados continuados integrados (RNCCI) são do âmbito conjunto dos Ministérios da Saúde e do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social, e contemplam tipologias específicas para crianças e adolescentes.
Embora o quadro legislativo estivesse em vigor, a situação de crise económica não permitiu a viabilização da sua concretização no terreno.
Em 2015, o Decreto-Lei n.º 136/2015, de 28 de julho, veio integrar a RNCCISM na RNCCI, deixando assim de haver uma Rede específica para Saúde Mental. Já em 2017 foi publicada a Portaria n.º 68/2017, de 16 de fevereiro, regulamentando a organização e o funcionamento dos CCISM, viabilizando assim a concretização desta resposta fundamental no âmbito da saúde mental.
Tratam-se de estruturas comunitárias que, devidamente articuladas com as estruturas hospitalares de Psiquiatria da Infância e da Adolescência, visam proporcionar programas de reabilitação psicossocial a crianças e adolescentes cuja problemática de saúde mental requer cuidados especializados e diferenciados, diferentes dos que são disponibilizados em ambulatório ou em internamento pedopsiquiátrico. É privilegiada uma intervenção estreita e articulada com os recursos comunitários (de saúde, intervenção social e educação) numa perspetiva de maximização da funcionalidade e da integração psicossocial. É igualmente dada prioridade à promoção de competências junto da criança/adolescente e sua família.
As tipologias de CCISM para crianças e adolescentes contemplam equipas multidisciplinares muito
49 desenvolvimento de planos individuais de intervenção, centrados nas necessidades próprias de cada utente em termos de reabilitação em saúde mental. A fase piloto que irá decorrer permitirá aferir a adequação da constituição dessas equipas multidisciplinares aos objetivos definidos para cada uma das tipologias.
A referida portaria define as condições de organização e o funcionamento das unidades e equipas prestadoras de CCISM, em geral. Estabelece igualmente, no âmbito da infância e da adolescência, que os programas de reabilitação desenvolvidos nas unidades residenciais sejam clinicamente coordenados por um Psiquiatra da Infância e da Adolescência. A intervenção das unidades sócio-ocupacionais e das equipas de apoio domiciliário são definidas em articulação efetiva com as estruturas hospitalares da especialidade, beneficiando da sua consultoria e supervisão técnica.
A referenciação às unidades e equipas de CCISM é da competência das estruturas hospitalares acima referidas, de acordo com critérios clínicos pré-definidos, sendo para tal requerida a aplicação de Instrumento Único de Avaliação (IUA).
Face à inexistência de estruturas em Portugal neste domínio específico de intervenção, embora já há vários anos sejam desenvolvidas a nível internacional, foi estipulado um período em que terão lugar inicialmente experiências-piloto de âmbito residencial nas tipologias de treino de autonomia e na tipologia sócio-ocupacional, e posteriormente nas residências de apoio máximo e com as equipas de apoio domiciliário.
No Anexo C apresenta-se uma síntese relativa à tipificação das unidades e equipas de CCISM, assim como dos destinatários, finalidade de cada tipologia, duração do programa de reabilitação e lotação de cada uma das tipologias.