Interpretação da imagem com Doppler colorido

Ao contrário da técnica de Doppler pulsado, o Doppler colorido fornece informações sobre a arquitetura vascular do órgão ou mapeamento do leito vascular em estudo (SIGEL, 1998). O sinal obtido é decodificado por cores em relação ao sentido do movimento e por nuances em relação ao módulo da velocidade do movimento das células sanguíneas. Assim, sobre a imagem em tempo real é apresentada outra imagem, colorida, que representa um mapeamento dos elementos móveis em relação à intensidade e ao sentido do movimento (CARVALHO, 2009).

Os sinais da movimentação das células sanguíneas são codificados por cores em função do sentido de seu movimento em direção ao transdutor ou contrária a ele. A intensidade das cores (nuances) também indica a velocidade relativa das células. A direção do fluxo em relação ao transdutor é ilustrada em uma barra colorida ao lado da imagem, sendo que essa barra apresenta também valores numéricos, indicando um intervalo com limiar superior e inferior de velocidade (MERRITT, 1999).

Convencionou-se que o fluxo em direção ao transdutor é vermelho e o fluxo em direção contrária ao transdutor é azul (Figura 18). Os fluxos de maior velocidade são demonstrados por tonalidades mais claras, como amarelo e laranja (dirigidos ao transdutor) e tons de azul claro ou verde (contrários ao transdutor) (CARVALHO, 2009).

Uma vantagem da técnica Doppler colorido é a de fornecer informações sobre o movimento em uma grande parte da imagem (SIGEL, 1998). Esta técnica permite avaliar a presença, a direção e a qualidade do fluxo sanguíneo mais rapidamente do que qualquer outra técnica não invasiva, até mesmo em vasos muito pequenos, que não aparecem no modo bidimensional (Figura 23). Também é possível a diferenciação entre fluxos rápidos e lentos sem a determinação de valores absolutos (CARVALHO, 2009).

FIGURA 23 – Ultrassonografia do rim de uma cadela adulta sem raça definida de porte pequeno, utilizando transdutor linear de 7,5MHz: A – imagem bidimensional do rim; B – imagem Doppler colorido do rim evidenciando vasos sanguíneos que não são visualizados no modo bidimensional, o vermelho representa o movimento em direção ao transdutor e o azul o fluxo em direção contrária ao transdutor

Fonte: Arquivos do setor de diagnóstico por imagem do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Goiás

As limitações do fluxo Doppler colorido incluem dependência do ângulo, aliasing, incapacidade de exibir todo o espectro Doppler na imagem e artefatos causados pelo ruído (MERRITT, 1999; STEWART, 2001). O aliasing neste método produz inversão de cor no centro do vaso, com uma mistura de cores na porção brilhante do espectro colorido (Figura 10C) (MARTINOLI et al., 1998) e, assim como no Doppler espectral, este artefato deverá ser compensado pelo ajuste da PRF. Artefatos de ruído promovem turbilhonamento dentro do lúmen de um determinado vaso em estudo, e são observados como a presença de áreas com mosaico de cores e tonalidades variadas (CARVALHO, 2009).

Os mapeamentos coloridos permitem a análise da presença ou ausência do fluxo, direção do fluxo, velocidade média e presença ou não de turbulência dentro do vaso (SOLANO et al., 2010). A ausência de sinal Doppler, ou seja, de cor em um determinado segmento de um vaso ou em parte dele, pode sugerir oclusão, trombose ou estenose do mesmo, uma vez descartada a

possibilidade de artefato de técnica (NAKAMURA et al., 2008; SOLANO et al., 2010).

A exibição da informação espacial quanto à velocidade é ideal para exibir pequenas áreas localizadas de turbulência em um vaso, o que fornece indícios de estenose ou irregularidade da parede vascular, causadas por ateroma, traumatismo ou outra doença (MERRITT, 1999). Observa-se o fluxo no vaso em todos os pontos e são exibidos jatos estenóticos e áreas focais de turbulência que poderiam passar despercebidos à instrumentação dupla (CARVALHO, 2009; SOLANO et al., 2010).

Estudos mostram alta sensibilidade do Doppler colorido para a detecção de estenose quando comparados à angiografia. No estudo de OLIVEIRA et al. (2000) foi identificada sensibilidade de 83,33% e especificidade de 89,47% na detecção de estenose da artéria renal em humanos. No estudo de ENGELHORN et al. (2004) foi identificada sensibilidade de 95,33%, especificidade de 88,14%, valor preditivo positivo de 89,86% e valor preditivo negativo de 94,55% para o diagnóstico de estenoses hemodinamicamente significativas nas artérias renais em humanos.

A ultrassonografia Doppler possui importância na caracterização de fluxo sanguíneo nos órgãos. Esta técnica tem sido utilizada para diferenciação de folículo ovariano de cisto ovariano. Pois foi relatado que só é possível a identificação dos vasos intraovarianos pelo Doppler colorido durante o ciclo estral (presença do folículo) ou fase lútea (presença de corpo lúteo) em cães, sendo que o fluxo se torna substancialmente diminuído no anestro possibilitando a identificação do cisto quando associado a ausência de fluxo intraovariano visível (KÖSTER et al., 2001; CARVALHO, 2009; SILVA et al., 2012).

Também é útil para avaliação da presença de fluxo sanguíneo intestinal na intussuscepção para determinar a necessidade de ressecção do segmento comprometido ou somente a redução (CARVALHO, 2005). Um estudo realizado por PATSIKAS et al. (2005) com 15 cães com intussuscepção para avaliação da viabilidade intestinal com Doppler colorido, demonstrou sensibilidade de 100%, especificidade de 50% e acurácia de 80%, mostrando uma relação estatisticamente significante entre ausência de fluxo sanguíneo intestinal e a necessidade de ressecção intestinal.

A ultrassonografia Doppler colorido também permite a diferenciação entre epidídimo-orquite e torção testicular nos casos de escroto agudo. O primeiro caso está relacionado a aumento do fluxo sanguíneo devido à hiperemia e inflamação, já o segundo caso está relacionada a redução do fluxo sanguíneo, podendo até mesmo não ser identificado nenhum sinal de fluxo no Doppler colorido (MARTINOLI et al., 1998).

O Doppler colorido permite a diferenciação entre estruturas vascularizadas e não vascularizadas, por exemplo, a diferenciação de ductos biliares dilatados das veias hepáticas (Figura 24A), ou a diferenciação entre coágulos aderidos a parede da vesícula urinária e massas vesicais devido à presença de vascularização nas massas (Figura 24B) (CARVALHO, 2009).

FIGURA 24 – Diferenciação de estruturas vascularizadas de não vascularizadas: A – Ultrassonografia Doppler colorido do fígado de uma gata jovem sem raça definida, utilizando transdutor linear de 7,5MHz, com dilatação dos ductos biliares evidenciada pela ausência fluxo ao Doppler colorido (setas); B – Ultrassonografia Doppler colorido de uma neoplasia vesical e, uma cadela adulta da raça Cocker evidenciando a presença de fluxo sanguíneo dentro da massa (seta) pelo Doppler

Fonte: Arquivos do setor de diagnóstico por imagem do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Goiás

Em casos de neoplasia o Doppler colorido, em associação com a imagem em modo B, possibilita uma avaliação qualitativa auxiliando na diferenciação entre neoplasias malignas e benignas (MACHADO et al., 2004; CARVALHO, 2009). Estudos demonstram que tumores benignos tendem a

apresentar-se ecograficamente mais organizados, com ramificações ordenadas, vasos com estrutura normal e com fluxo regular; os tumores malignos tendem a apresentar neoangiogênese, com presença de vasos tortuosos, desvios e fluxo sanguíneo irregular (SCHROEDER et al., 2001; MACHADO et al., 2004).

Embora a apresentação mais gráfica da imagem do fluxo Doppler colorido sugira que a interpretação fique mais fácil, a complexidade da imagem do fluxo Doppler colorido na verdade torna-a mais difícil de avaliar que o espectro Doppler simples. Não obstante, a obtenção de imagens pelo fluxo Doppler colorido tem vantagens importantes sobre o Doppler espectral em que os dados de fluxo são obtidos apenas de pequena parte da área submetida à varredura (CARVALHO, 2009).

Para confirmar que o exame Doppler convencional conseguiu sensibilidade e especificidade razoáveis na detecção de distúrbios do fluxo, deve- se proceder a uma pesquisa metódica e uma amostragem de múltiplos locais dentro do campo de interesse. Os dispositivos de obtenção de imagens pelo fluxo Doppler colorido possibilitam a amostragem simultânea de múltiplos locais e são menos suscetíveis a esse tipo de erro (MERRITT, 1999).

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A ultrassonografia Doppler possibilita a avaliação da hemodinâmica de forma não invasiva, sem causar danos ao paciente e ao examinador. Entretanto, para aplicação correta da técnica é fundamental dominar os princípios físicos da técnica, compreendendo como o sinal é formado e quais fatores podem interferir na sua formação.

Além disso, deve-se ter conhecimento dos controles do aparelho como a frequência Doppler, o tamanho da amostra, a velocidade de varredura, o ganho, o ângulo Doppler, a frequência de repetição de pulso, os filtros de parede e a linha de base. Estes controles devem ser usados em benefício do exame, uma vez que, o uso incorreto induz a formação de artefatos que interferem com a interpretação da imagem, tais como alargamento espectral, aliasing e espelho.

Existem vários modos de exibição da informação Doppler, sendo eles: Doppler de ondas contínuas, Doppler espectral, Doppler colorido e Doppler de amplitude. Os modos mais utilizados são o Doppler espectral e o Doppler colorido, pois oferecem maior número de informações clínicas em relação aos outros modos e podem ser utilizados associados entre eles, bem como com o modo bidimensional, sendo esta associação dos três modos denominada tríplex Doppler.

Cada vaso possui uma assinatura particular, que determina sua morfologia do espectro Doppler de acordo com o tipo de fluxo e as necessidades fisiológicas do órgão suprido. Alteração nessa morfologia pode indicar alterações fisiológicas, sistêmicas ou de alguma doença no órgão suprido pelo vaso.

O formato do traçado Doppler permite apenas a obtenção de informação qualitativa. Para ser expressa de forma quantitativa, é necessário proceder o cálculo das velocidades e dos índices Doppler, que são mais sensíveis por permitir a detecção de alterações discretas, que nem sempre são percebidas apenas no traçado Doppler. Os índices hemodinâmicos, além de auxiliarem no diagnóstico, possibilitam o acompanhamento da progressão e do tratamento de doenças. A redução dos valores destes índices indica melhora clínica e melhor prognóstico, enquanto o aumento ou a manutenção dos valores estão relacionados à pior prognóstico.

O Doppler colorido complementa as informações do Doppler espectral, e possui vantagens como, a identificação de vasos muito pequenos que não são visíveis em modo bidimensional e a informação semiquantitativa da velocidade de fluxo de forma mais rápida, pois trabalha com as diferenças de tonalidades da coloração dos vasos. Assim, cada modo Doppler possui vantagens e desvantagens, sendo recomendada a associação destes modos para melhor qualidade do exame, visto que a informação obtida em cada um desses modos complementa o outro.

Apesar dos avanços da ultrassonografia Doppler e de sua ampla utilização na medicina, ela ainda é pouco empregada na medicina veterinária devido a limitações como alto custo dos aparelhos e a escassez de referências sobre o assunto na literatura veterinária, quanto comparada à literatura humana. Portanto, mais estudos são necessários, inicialmente a respeito dos padrões de normalidade em animais saudáveis, considerando a diversidade de raças, que podem gerar variações nos parâmetros fisiológicos. Em concomitância deve-se estudar a aplicação desta técnica para conhecimento das alterações que podem ocorrer em cada doença.

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