O número total de pacientes com testes sorológicos positivos poderiam ser considerados na abordagem menos conservadora como realmente infectados. Utilizando essa abordagem, notou-se que os pacientes com resultados positivos pela PCR já estavam incluídos por terem tido pelo menos algum resultado positivo na sorologia. Esta análise permitiu a identificação mais consistente dos fatores potencialmente associados com um resultado positivo. As características gerais não apresentaram associações significativas, exceto a idade que foi menor nos indivíduos infectados, mas a diferença observada entre os grupos foi unicamente de seis anos. Não houve associação entre infecção por Leishmania spp. e UDI. Este fato difere do observado na Europa e sugere que a transmissão da infecção parasitária por essa via não acontece com freqüência nos pacientes HIV positivos na amostra estudada. No entanto, esta falta de associação deve ser interpretada com cautela, já que os dados obtidos através da entrevista podem subestimar a freqüência real de UDI. A falta de associação da positividade com o contato com área endêmica pode ter sofrido o impacto do viés de memória e o impacto não mensurável da possível identificação inadequada da exposição por meio de UDI. Outro fator que pode afetar essa análise é o possível erro na classificação de municípios autóctones que não tenham sido identificados como áreas com transmissão e realmente possuam este risco no contexto de sub-registro ou falta de investigação de casos. Como nos casos das avaliações dos testes de ELISA, os pacientes sem TARV e com CV detectável apresentaram maior possibilidade de estarem infectados por Leishmania spp. Parece que o fato de ter vírus em níveis detectáveis não impede que exista uma resposta de anticorpos
detectável, e ao mesmo tempo, mecanismos de defesa ainda não afetados pelo HIV, impedem que a doença progrida para as formas sintomáticas. Já os pacientes em estádio aids, mesmo que com melhores parâmetros imunológicos, a julgar pela maior contagem de linfócitos T CD4+ e menor CV, estariam desprovidos da capacidade de produzir anticorpos que permitissem a detecção da infecção. Por outro lado a falta de reatividade de pacientes com melhores indicadores imunológicos pode refletir uma melhor regulação da resposta imune que se torna competente para controlar a infecção por Leishmania lançando mão dos mecanismos da imunidade celular, diminuindo paralelamente a produção de anticorpos.
Em resumo, a amostra apresentou uma prevalência de infecção assintomática por
Leishmania, de 16%, medida por várias técnicas. Pacientes com doença de Chagas e doenças
causadas por micobactérias podem ter apresentado reações cruzadas que deverão ser apropriadamente investigadas. Não foi detectada associação entre a infecção por Leishmania e ser usuário de drogas injetáveis; ter contato com casos humanos ou caninos de LV; e ter estado exposto a áreas consideradas endêmicas. A probabilidade de diagnóstico foi maior entre pacientes sem TARV e com níveis de CV detectáveis, assim como em pacientes com alguma intercorrência infecciosa no momento da avaliação.
Certamente, vários dos fatores que tiveram associação com a positividade estão relacionados como o TARV e o nível de CV. Considerando que se trata de uma exploração inicial e preliminar dos possíveis determinantes da positividade, não foi realizada a análise multivariada que poderia discriminar aquelas relações mais robustas. Os maiores determinantes da infecção por Leishmania podem não estar relacionados com as variáveis investigadas e cuja temporalidade é impossível definir pelo desenho da pesquisa.
Orsini (2003) descreveu em Belo Horizonte e Montes Claros, municípios com maior número de casos de LV em Minas Gerais, que a freqüência de positividade entre pacientes com HIV/aids a vários exames para Leishmania variou entre 0,8 e 17%. Seus achados mostraram que 5% deles eram positivos pela técnica de RIFI, 17% pelo teste de ELISA com antígeno bruto, 0,8% pelo ELISA com antígeno rK39, e 7% pela PCR. Ela descreveu que existe associação entre ser classificado como aids e ter um teste positivo. Após acompanhamento entre 9-20 meses não houve casos de LV clínica, com negativização de todos os testes inicialmente positivos. Concluiu-se que a TARV pode ser efetiva para impedir o desenvolvimento de LV entre pacientes com HIV/aids.
Na Espanha, existem vários relatos de infecção subclínica por Leishmania. Em Sevilha, em 1996 relatou-se 5,6% de infecções subclínicas entre 107 pacientes com HIV/aids, usando o aspirado de medula óssea como padrão para diagnóstico(12). Medrano et al.,
avaliando várias técnicas de diagnóstico de Leishmania em populações de distintas áreas e condições de soropositividade, encontrou entre pacientes com HIV/aids assintomáticos que 21,4% (3/14) pacientes eram positivos ao ELISA com antígeno rK39, dois ao Western blot e nenhum à RIFI(59). No sul da Espanha (Sevilha e Córdoba), Gállego et al. estudando uma população de 90 pessoas assintomáticas com HIV/aids descreveu positividade para
Leishmania spp em 3,3% pelo método de ELISA com antígeno não descrito, 2,2% por meio
de Western blot e 31,1% com ELISA-PCR. Os pesquisadores não fizeram comparações entre os grupos. Em estudo que avaliou um teste diagnóstico para a co-infecção Leishmania/HIV, Martín-Sánchez et al., analisaram amostras de sangue e medula óssea de uma população de soropositivos para o HIV sem suspeita de LV com a técnica de ELISA-PCR para Leishmania, e encontraram quinze de 33 amostras positivas(107).
Deniau et al., (2003) relataram os resultados de sensibilidade de vários testes realizados em soros de pacientes co-infectados. Eles referem sensibilidade de 67% para a RIFI, 89% para ELISA com antígeno bruto de L.(L.)infantum e 62% para ELISA com antígeno rK39. A especificidade para estes testes foi de 100, 90 e 90%, respectivamente O estudo foi realizado com casos confirmados de co-infecção provenientes da Espanha(128).
Nos países europeus da bacia mediterrânea, não é difícil considerar um teste sorológico ou uma intradermoreação de Montenegro positiva como caso de LV, em suas variadas formas, desde que não tenha havido exposição a outras áreas onde há transmissão de leishmaniose tegumentar. Porém, no Brasil coexistem a LTA e a LV, havendo possibilidade de um teste positivo ser provocado por qualquer uma das duas formas de leishmaniose. Na LTA a resposta celular contra antígenos de Leishmania spp., acontece pouco tempo depois da inoculação do parasito. Esta resposta, em forma de hipersensibilidade celular tardia é a que torna positivo o teste de Montenegro. Já a resposta de anticorpos não é tão importante quanto a observada nos casos de LV, exceto para alguns pacientes com as formas mucosa(129) ou cutânea disseminada(130). A resposta humoral na LTA acontece nos indivíduos que desenvolvem a doença clínica, e os anticorpos tendem a diminuir ou desaparecer após a cura clínica(131). Anticorpos mensuráveis são pouco freqüentes entre indivíduos assintomáticos avaliados em áreas de LTA(132, 133). Estas características da resposta humoral na LTA fazem pensar que provavelmente a positividade observada com os métodos utilizados neste estudo corresponde a casos de LV assintomática e subclínica.