Intervenções com terapia manual e cinesioterapia

Além do tratamento padrão e recomendações gerais sobre exercícios e atividade física que foi realizado nos dois grupos, aquelas pacientes alocadas no grupo intervenção foram submetidas à aplicação de técnicas de terapia manual e de cinesioterapia durante seis sessões de tratamento presencial no ambulatório de Gastroenterologia do HC-UFPE. Além disso, as pacientes do grupo intervenção foram orientadas a realizar as duas técnicas de cinesioterapia (Correção Abdominal e Diafragmática nível 1 e nível 2) em casa nos dias que não houvesse sessão presencial durante as quatro semanas de tratamento.

5.8.7.1 Técnica de liberação manual diafragmática

A técnica foi realizada pelo pesquisador A conforme utilização prévia na pesquisa de Rocha e colaboradores (ROCHA et al., 2015): a paciente estava em decúbito dorsal com os membros relaxados; o terapeuta estava posicionado na cabeceira da maca com os antebraços alinhados na direção dos ombros da paciente com a região hipotenar e os três últimos dedos de cada mão de cada lado da paciente logo abaixo das cartilagens costais anteriores e inferiores (sétima a décima); na fase inspiratória, o terapeuta posicionava as mãos e conduzia o movimento desses arcos costais no sentido superior e lateral, suavizando o contato na fase

expiratória, mas mantendo o ganho de amplitude; a manobra foi realizada ao longo de dez ciclos respiratórios por duas séries, respeitando um minuto de intervalo entre elas (figura 7).

Figura 7 – Técnica de liberação manual diafragmática

Fonte: ROCHA et al., 2015

5.8.7.2 Técnica de liberação manual da válvula ileocecal

O pesquisador A realizou a técnica conforme descrição de Hebgen (HEBGEN, 2005): a paciente estava em decúbito dorsal com os membros relaxados; o terapeuta se posicionou à direita da paciente e realizou o contato dos dedos indicador e médio no abdômen da paciente entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior (EIAS), mais próximo da EIAS; primeiramente, foi solicitada à paciente uma leve força levando o joelho na direção da face, a fim de perceber a ativação do músculo psoas e não confundir com a válvula ileocecal; o mesmo procedimento foi realizado para o músculo reto abdominal, porém com a solicitação da elevação da cabeça e pescoço da paciente, a fim de evidenciar a contração do músculo e não confundir com a válvula; posteriormente, através da penetração lenta dos dedos no sentido posterior para evitar contraturas reflexas protetoras da paciente, o terapeuta buscava um contato mais próximo possível com a válvula ileocecal e, ao atingir esse ponto, realizava manobras circulares, vibrações e inibições (figura 8), a fim de proporcionar o máximo de relaxamento possível para essa região; a manobra foi realizada até a percepção, por parte do terapeuta, que houve um relaxamento dos tecidos manipulados, através de uma percepção de diminuição da tensão inicial encontrada, além de uma possível percepção de passagem de materiais (gases e líquidos) através da válvula, podendo inclusive ser audível pela própria paciente.

Figura 8 – Técnica de liberação manual da válvula ileocecal

Fonte: próprio autor

5.8.7.3 Correção Abdominal e Diafragmática – nível 1

O exercício de Correção Abdominal e Diafragmática (CAD) nível 1 foi elaborado pelos próprios autores a partir de princípios baseados na anatomia e na fisiologia das estruturas envolvidas na descoordenação entre abdominais e diafragma nos casos de DA associados a doenças funcionais. Os autores levaram em consideração a execução do exercício da forma mais simples possível, seguindo comandos verbais associados a funções diretas e de acordo com movimentos que fazem parte do espectro de movimentação natural dos seres humanos (SANTURBANO, 2017). A execução foi guiada pelo pesquisador A para todas as pacientes do grupo intervenção, sendo realizada da seguinte forma: a paciente se colocava em “posição de oito apoios” (pés, joelhos, cotovelos e mãos) e foi solicitada a encontrar a maneira mais relaxada de permanecer na posição (Figura 9); durante a inspiração, foi orientada a apenas inspirar relaxando todo o corpo, inclusive a região abdominal; já durante a expiração, ela foi orientada a elevar levemente os joelhos do chão (não mais do que 4 centímetros) durante toda essa fase (Figura 10), retornando os joelhos ao chão ao final da expiração e, assim, sucessivamente; a dosagem máxima estipulada para o exercício foi de três séries de oito ciclos respiratórios cada uma com um minuto de intervalo entra cada série. Porém nem todas as pacientes conseguiram realizar logo no início do tratamento todas as séries e receberam a orientação de progredir confortavelmente durante a primeira semana de intervenção, a fim de conseguir a dosagem completa ao final da primeira semana. Para garantir que os joelhos fossem retirados levemente do chão, em algumas pacientes, foi necessário amarrar uma fita nos joelhos, deixando uma pequena parte solta (de no máximo 4 centímetros) e orientar que a fita deveria manter o contato com chão mesmo quando os joelhos fossem retirados. Por fim, é uma manobra que permite ser

guiada com comandos verbais simples, os quais foram realizados da seguinte forma: “durante

a inspiração, procure se preocupar apenas em puxar o ar, relaxando todo o corpo, inclusive o abdômen” e “enquanto solta o ar, eleve os dois joelhos do chão, retornando quando estiver parando de soltar o ar”.

Figura 9 - Correção Abdominal e Diafragmática - nível 1 – fase inspiratória.

Fonte – próprio autor

Figura 10 - Correção Abdominal e Diafragmática - nível 1 – fase expiratória.

Fonte – próprio autor

5.8.7.4 Correção Abdominal e Diafragmática - nível 2

Esse exercício foi realizado de forma muito semelhante à CAD nível 1 e também foi guiado pelo pesquisador A para todas as pacientes do grupo intervenção. Foi acrescentado apenas um deslocamento oblíquo (anterior e inferior) do tronco durante a fase expiratória associado à leve elevação dos joelhos, sendo a paciente orientada a retornar o tronco e os joelhos à posição inicial ao término da expiração (Figura 11). Esse exercício também foi orientado para

ter uma dosagem máxima de em três séries de oito ciclos respiratórios, respeitando um minuto de intervalo entre cada série. Para todas as pacientes, esse exercício só foi introduzido após a primeira semana de intervenção quando a CAD nível 1 já estava sendo realizada em sua dosagem máxima. O comando verbal acrescentado nesse exercício foi dado da seguinte forma: “enquanto solta o ar, eleve bem pouco os dois joelhos do chão e impulsione o tronco para frente como se a cabeça fosse passar das mãos”.

Figura 11 - Correção Abdominal e Diafragmática - nível 2 – fase expiratória.

Fonte – próprio autor

5.8.7.5 Série de exercícios domiciliares

As pacientes do grupo intervenção foram orientadas a realizar as duas técnicas descritas acima (CAD nível 1 e nível 2) em casa nos dias que não houvesse sessão presencial e de preferência no momento do dia de maior desconforto com DA, respeitando pelo menos 30 minutos de intervalo após qualquer refeição. Para controlar a execução dos exercícios, as participantes foram orientadas a assinalar na ficha de controle de exercícios para casa (Apêndice E) a medida de circunferência abdominal antes e depois de cada série de exercícios. Essa medida foi realizada na linha da cicatriz umbilical e a paciente foi orientada a assinalar o valor obtido após a fase expiratória da respiração. Essa etapa não teve o objetivo de ser utilizada como mais um desfecho, sendo apenas uma forma de ter servido como incentivo para favorecer a aderência das pacientes aos exercícios domiciliares.