EM CONTEXTO HOSPITALAR
4.1 – Da justificação do estudo, objetivos e questão de investigação
Os estudos realizados nas fases anteriores desta investigação permitiram identificar as dimensões auto e hetero percecionadas do papel das chefias operacionais de enfermagem enquanto gestores de cuidados assim como algumas caraterísticas e atributos inerentes ao mesmo. Permitiram, ainda, compreender que à qualidade dos cuidados é atribuída uma relevância significativa apresentando-se, para os enfermeiros de cuidados gerais como o núcleo central das suas representações e, para as próprias chefias, como a grande finalidade da gestão de cuidados. A qualidade dos cuidados de enfermagem ocupa, assim, uma posição central no processo de gestão de cuidados. Mas que influência tem este papel na construção da qualidade? Que elementos deste papel se constituem como seus determinantes? Como, no quotidiano, as práticas de gestão de cuidados das chefias operacionais de enfermagem contribuem para a qualidade de cuidados de enfermagem?
A terceira fase desta investigação construiu-se em torno destas interrogações. Ou seja, desejava-se conhecer, não só, alguns elementos constitutivos e caraterizadores do papel de gestor de cuidados das chefias operacionais de enfermagem mas também compreender a sua influência na qualidade dos cuidados. A qualidade dos cuidados de enfermagem pode ser analisada como um resultado mas também como um processo cuja construção assenta em múltiplos determinantes sendo da máxima pertinência investigar o que influencia e como se processa esta construção. No que diz respeito às práticas de gestão de cuidados de enfermagem das chefias operacionais de enfermagem a compreensão das relações das mesmas com a qualidade permitirá consciencializar para a importância dos enfermeiros gestores com funções a nível operacional, para a relevância do seu papel de gestor de cuidados e, ainda, para a identificação de práticas e modos de ação que contribuam para a qualidade dos cuidados.
A terceira fase desta investigação teve assim como pergunta de partida a seguinte: Como contribuem as práticas de gestão de cuidados das chefias operacionais em enfermagem, em contexto hospitalar, para a qualidade dos cuidados de enfermagem?
Para melhor dar resposta à pergunta de partida foram definidas como perguntas orientadoras do estudo:
- Que práticas de gestão de cuidados de enfermagem desenvolvem as chefias operacionais de enfermagem no quotidiano de um serviço de internamente hospitalar? - Que conceções e modos de fazer são preponderantes no desempenho deste papel? - Como percecionam os enfermeiros o contributo do papel de gestor de cuidados das chefias operacionais de enfermagem para a qualidade dos cuidados?
- Como contribuem essas práticas para a construção da qualidade dos cuidados de enfermagem?
Tendo por base estas perguntas pretendem-se atingir os seguintes objetivos:
- Compreender como se processam as práticas quotidianas de gestão de cuidados das chefias operacionais de enfermagem, no quotidiano de um serviço de internamento hospitalar;
- Analisar a influência das práticas de gestão de cuidados das chefias operacionais de enfermagem na qualidade dos cuidados de enfermagem;
- Identificar práticas de gestão de cuidados que contribuam para a qualidade em enfermagem.
4. 2 – Opções Metodológicas
Neste subcapítulo apresentam-se os fundamentos metodológicos que presidiram à terceira fase da investigação. Relembrando: a perspetiva epistemológica em que se ancorou esta investigação opôs-se a uma visão positivista, determinista e objetiva do fenómeno em estudo pelo que se aderiu a um paradigma mais interpretativo ou construtivista da realidade e, consequentemente, considerando os seus pressupostos, adotaram-se procedimentos que se integram na investigação qualitativa. Consentâneo com esta decisão considerou-se que o método que melhor poderia responder a esta fase da investigação seria o estudo de caso que se concretizou numa unidade prestadora de cuidados de saúde.
4.2.1 – Tipo de estudo
Existem múltiplas definições e compreensões do que é um estudo de caso consoante este é considerado como uma técnica de ensino, um método de avaliação ou uma estratégia de investigação (Mariano, 2000; Yin, 2006). Como estratégia de pesquisa este método tem sido utilizado nas mais diversas situações contribuindo para o
aprofundamento do conhecimento em fenómenos individuais, de grupos, comunidades, sociais ou organizacionais, entre outros.
O estudo de caso tem associado a ideia do estudo de algo de forma detalhada e aprofundada o que está de acordo com a noção expressa por Bromley (1990), citado por Zucker (2001), ao referir que o estudo de caso é o “inquérito sistemático de um acontecimento ou de um conjunto de acontecimentos cujo objetivo é descrever e explicar o fenómeno de interesse” (p.1).
Também segundo Yin (2006), o estudo de caso contribui de forma singular, para a compreensão de uma multiplicidade de fenómenos sociais complexos permitindo ao investigador “reter as características holísticas e significativas de acontecimentos da vida real” (p.15). O mesmo autor define este tipo de metodologia como uma abordagem empírica que investiga um fenómeno atual no seu próprio contexto, quando os limites entre o fenómeno e o contexto não são claramente evidentes e no qual se utilizam muitas fontes de dados. Neste sentido, este método permite que se utilize a triangulação na recolha de dados, recorrendo-se a uma grande variedade de técnicas para a sua recolha quer a fontes diversas.
A opção, nesta fase da investigação, pelo método de investigação estudo de caso justifica-se por permitir focalizar o fenómeno em estudo – as práticas de gestão de cuidados das chefias operacionais de enfermagem – no contexto da vida real, mais concretamente, no quotidiano de um serviço de internamento de um hospital central o que permite a descrição de uma situação limitada contextual e temporalmente, com vista a descobrir o que existe nela de essencial e característico. Contudo, visa-se compreender o fenómeno na globalidade e não em particularidade ou diferenciação de outros casos. Tal como refere Stake (2005), procura-se tornar compreensível o caso, através da particularização.
De acordo com esta maior concentração no todo pretende-se essencialmente captar a complexidade do papel de gestor de cuidados das chefias operacionais de enfermagem, as dinâmicas que este envolve no quotidiano, as interações e intervenções que despoleta, os pontos de vista dos que com ele partilham o processo de gestão de cuidados e, ainda, as suas relações com a qualidade dos cuidados.
De acordo com Yin (2006) os estudos de caso são sobretudo adequados para a explicação de fenómenos respondendo a questões de caráter explanatório, de tipo “como” e “porquê” o que se aplica à pergunta de investigação do presente estudo.
O enquadramento do estudo de caso deverá ter em conta as tipologias que têm sido apresentadas por diversos autores. Quanto ao número de casos em estudo estes poderão ser considerados estudos de caso único por incidirem sobre um só caso ou estudo de caso múltiplos ou complexos se incidirem sobre vários casos (Bogdan & Biklen, 1994; Mariano, 2000; Stake, 2005; Yin, 2006). Os fundamentos para a seleção de um caso de estudo único são diversos podendo o caso ser decisivo para determinar se as proposições de uma teoria estão corretas, ser um caso raro ou extremo ou ser um caso típico ou revelador (Yin, 2006). Stake (2005) defende, no entanto, que este tipo de estudo de caso está sobretudo indicado para estudar um fenómeno em profundidade podendo o caso ser típico ou não. Por sua vez, os estudos de caso múltiplos incidem sobre o estudo de vários casos individuais que podem ser semelhantes ou não e aos quais se aplica uma lógica de replicação para que se chegue a conclusões de casos cruzados possibilitando uma maior compreensão do fenómeno (Yin, 2006).
No estudo de caso um aspeto importante a definir é a unidade de análise que, no fundo, define o que o estudo é. Ou seja, o foco da investigação é uma unidade de análise, o caso, que pode variar de um indivíduo, a um acontecimento, processos ou instituições. Yin (2006), considerando as unidades de análise, tipifica os estudos de caso numa perspetiva em que se analisa o fenómeno como uma totalidade, ou seja, como holístico (com uma unidade única de análise) ou incorporados (com várias unidades ou subunidades de análise).
Outra classificação existente relativa aos estudos de caso é apresentada por Stake (2005). Assim, tendo por base os objetivos que levam o investigador a realizar o estudo de caso este pode ser considerado intrínseco ou instrumental. No primeiro tipo, o investigador está interessado sobretudo num caso particular. Já nos estudos de caso instrumentais o caso em si tem um interesse mais secundário. O caso é sobretudo um instrumento para compreender uma problemática mais alargada, facilitando o conhecimento e compreensão de algo que vai para além do caso nomeadamente as condições que o afetam.
Como explicado, anteriormente, nesta fase da investigação pretendia-se aceder às práticas de gestão de cuidados das chefias operacionais de enfermagem no seu quotidiano e equacionar a sua relação com a qualidade dos cuidados pelo que inicialmente o desenho da investigação contemplava a realização de estudos de caso múltiplos. Alguma dificuldade no acesso às chefias operacionais e, fundamentalmente, a
pouca disponibilidade verbalizada para participação no estudo, que previa observação em contexto de trabalho, levou a equacionar a necessidade de realizar esta fase da investigação numa única unidade prestadora de cuidados de saúde.
Assim, considerando todas estas tipologias de estudo de caso o presente estudo pode ser considerado um estudo de caso único, holístico e instrumental.
Considerou-se como caso o papel da chefia operacional de enfermagem no âmbito da gestão de cuidados de enfermagem.
De acordo com a questão de investigação de partida do estudo as práticas de gestão de cuidados da chefia operacional de enfermagem foram a unidade primária de análise, ou seja, como referem Miles & Huberman (1994, p. 25) o “coração” do estudo. Considerando que se pretendia equacionar as relações destas práticas com a qualidade dos cuidados de enfermagem deu-se, contudo, atenção a outros aspetos com os quais o papel de gestor de cuidados da chefia se relaciona: o serviço como um todo, os enfermeiros e assistentes operacionais do serviço, o ambiente de cuidados, as interações com outros profissionais de saúde e com utentes e familiares. Estes elementos foram considerados parte integrante do contexto da vida real que circunscreve o caso podendo influenciar e ser por ele influenciado.
4.2.2 – Seleção e acesso ao campo
Na segunda fase da investigação foi possível aceder às perceções de um grupo de chefias operacionais a desempenharem funções em serviços de internamento de um hospital central da região de Lisboa pelo que se considerou que os fatores subjacentes à escolha desta organização e dos seus serviços de internamento continuavam válidos para a realização do estudo de caso.
A seleção das unidades de cuidados e, consequentemente, das chefias de enfermagem, começou a ser preparada durante a segunda fase da investigação. Considerou-se, como requisitos para inclusão no estudo, que estas deveriam estar em funções de gestão na unidade prestadora de cuidados há mais de um ano, tempo considerado mínimo para que estivessem aculturados ao serviço e ao respetivo papel de gestão e que a sua participação deveria ser voluntária.
Assim, no final de cada uma das entrevistas realizadas colocou-se uma questão, não gravada:
- O desenho desta investigação prevê uma terceira fase em que se realizarão estudos de caso que pretendem aprofundar as práticas de gestão de cuidados dos enfermeiros chefes, nomeadamente, através de observação. Gostaria de participar voluntariamente neste estudo?
Dos catorze (14) enfermeiros chefes que participaram na segunda fase do estudo somente quatro (4) manifestaram, de imediato, interesse em participar no estudo. Destes, dois (2) dos enfermeiros estavam a exercer funções de gestão no serviço há menos de um ano e, outro, posteriormente esteve ausente por doença. Estas dificuldades assim como o interesse pelo estudo de uma situação em profundidade levaram à opção por um estudo de caso único o que veio a constituir uma mais valia pelo aprofundamento que permitiu.
Decidido o prosseguimento do estudo no mesmo hospital contactou-se o novo Enfermeiro Diretor para apresentação do projeto e, posteriormente, procedeu-se a novo pedido formal ao Conselho de Administração para prosseguimento da investigação50 (Anexo IX). A disponibilidade da enfermeira chefe foi, de novo, revalidada e com ela negociados alguns aspetos relativos ao trabalho de campo a realizar.
A pergunta de investigação e os objetivos desta fase do trabalho implicava proximidade com as práticas de gestão de cuidados da chefia operacional no contexto onde esta age, com a dinâmica do quotidiano das suas atividades de gestão de cuidados e, com aqueles com quem interage de forma a compreender-se e apreender-se a globalidade e complexidade das relações e inter-relações que este papel despoleta. Implicava, assim, uma imersão no meio prolongada e com alguma continuidade o que levou a investigadora a equacionar a observação participante51 como a melhor forma de abordagem ao trabalho no terreno.
Neste sentido e, de acordo com as caraterísticas do método, privilegiou-se um posicionamento no aqui e agora das situações do dia-a-dia e um interesse especial pelos seus significados, na perspetiva dos envolvidos (Jorgensen, 1989, citado por Flick, 2004). Como anteriormente referido teve-se também especial atenção na criação e
50 O pedido de autorização para realização do estudo de caso previa que o mesmo decorresse em 2
serviços. Contudo, uma das enfermeiras chefes que inicialmente se tinha disponibilizado para participante esteve, durante largos meses, de atestado médico.
51 Aderiu-se ao conceito de observação participante de Flick (2005) segundo o qual esta é uma estratégia
de campo que combina vários elementos: a análise documental, a entrevista de sujeitos e informantes, a participação e observação diretas e a introspeção.
manutenção de relações com os profissionais do serviço optando-se pela informalidade nos contactos.
O trabalho de campo no contexto selecionado decorreu em dois períodos. O primeiro de Março de 2009 a Julho de 2009. O segundo período que decorreu nos meses de Outubro e Novembro de 2009 manteve alguns períodos de observação mas visou fundamentalmente a realização de entrevistas que se prolongaram para 2010.
4.2.3 – Procedimentos e instrumentos de colheita de dados
A forma de recolher e o tipo de informação necessária para concretizar o estudo de caso teve em conta o caso em si, o tipo de estudo e as respetivas perguntas orientadoras. Tratando-se de um estudo de natureza qualitativa existe abertura à utilização de diversas técnicas de recolha de dados permitindo obter informação sobre o mesmo fenómeno através de proveniência diversas. Neste tipo de estudos, a mobilização de diferentes técnicas de recolha de dados, para além de possibilitar o enriquecimento do estudo com a diversidade de perspetivas é uma estratégia recomendada no sentido de assegurar a confiabilidade da informação e a validade de constructo do estudo (Yin, 2006).
Também para os estudos de caso o mesmo autor (ibidem, 2006) defende, como um dos princípios da colheita de dados, a utilização de diferentes fontes e técnicas o que permite desenvolver linhas convergentes de investigação através da triangulação de dados sobre o mesmo facto ou fenómeno. Na presente fase da investigação foram utilizadas diferentes técnicas que se passam a explicitar.
4.2.3.1 – A observação
Retomando os objetivos desta terceira fase da investigação importava ter com o contexto onde se desenrolam as práticas de gestão de cuidados das chefias operacionais um contacto mais próximo e mais intenso o que fez equacionar, desde logo, a utilização da observação como técnica privilegiada de colheita de dados. Se metodologicamente a observação é considerada uma das técnicas mais indicadas quando se pretende compreender um fenómeno permitindo uma análise indutiva e compreensiva do mesmo é também aceite que ela coloca exigências que se acentuaram, na presente situação, pelo facto da unidade de análise principal se centrar nas práticas de uma chefia de enfermagem.
Tendo consciência que na investigação qualitativa o investigador é o seu principal instrumento (Flick, 2005) era fundamental refletir e negociar o papel mais adequado.
Quais as melhores estratégias para observar as práticas de um elemento mas também as relações do seu papel com outras pessoas e situações? Em que momento estar presente sem ser demasiado intrusiva? Como tornar a presença no contexto na de uma figura familiar, aceite e que não levantasse receios? Como conseguir não inibir a espontaneidade dos comportamentos com a presença da investigadora?
A entrada no serviço foi negociada com a enfermeira chefe que, desde logo, manifestou total abertura à observação das suas atividades. Mas na realidade este foi um processo lento e gradual e em que esteve presente a necessidade de gerir questões de proximidade e de distância e de passar duma situação de estranheza para uma de familiaridade (Flick, 2005).
Na prática, a entrada no campo foi construída de forma gradual tendo-se adotado um modo de estar flexível face às situações vividas, aos participantes envolvidos e aos momentos que se entenderam ser de preservar como de não observação. Ou seja, a postura foi de não intrusão em situações que se consideraram “mais intimas”, avaliativas ou de chamadas de atenção demonstrando respeito pelos participantes, dando espaço e construindo uma relação de confiança e de aceitação da presença no terreno. A presença da investigadora no serviço foi sendo explicada em várias passagens de turno apresentando-se o projeto oralmente. Foi explicitado que o principal foco de análise seriam as atividades da enfermeira chefe mas que se desejava compreender o impacto das mesmas razão pela qual se estaria atenta às relações deste papel com outros aspetos do serviço. Explicou-se ainda que o desenvolvimento do trabalho poderia levar a outro tipo de observações ou entrevistas mas que seria sempre solicitada autorização. Tratava-se dum serviço e de profissionais que não se conhecia e duma especialidade médica que não se dominava o que implicou um certo período de tempo para se adquirir alguma familiaridade com uma linguagem mais específica, o tipo de situações clínicas existentes e o conhecimento do contexto e das pessoas. No entanto, globalmente, o contexto hospitalar em que se integrava o serviço não era desconhecido dado fazer parte da vida profissional da investigadora como docente desde há longos anos o que foi sentido como uma vantagem. Neste sentido, a compreensão da subcultura específica do serviço e das dinâmicas de trabalho e mesmo o desenvolvimento do sentimento de “fazer parte” (Iturra, 2005) foi facilitado.
Como referido o trabalho campo decorreu em dois períodos. O primeiro de Março de 2009 a Julho de 2009 realizou-se em média em três dias da semana de forma a não
impor uma presença demasiado intrusiva e cansativa, em especial, à chefia de enfermagem. No total, neste período, foram realizados 44 momentos de observação contabilizados em 220 horas.
A observação enquanto técnica de recolha de dados pode assumir diversas formas de acordo com o grau de participação do investigador nos eventos que estão a ser estudados (Yin, 2006; Spradley, 1980). Partindo da tipologia proposta por Spradley (1980) considera-se que a observação variou entre passiva e moderada. Mais especificamente, em muitos momentos de observação esteve-se presente mas sem interagir com qualquer profissional. Contudo em fases posteriores da investigação embora em muitas situações se tivesse mantido esta postura, noutras foi possível estar de modo mais ativo no serviço, colaborando com a chefia e os enfermeiros em algumas atividades o que poderá ser enquadrado como uma experiência simultânea de “insider/
outsider” (Spradley, 1980, p. 56-57).
Apesar de se ter partido para esta fase da investigação com alguns achados das fases anteriores da investigação, nos primeiros dias de presença no campo, a observação centrou-se em aspetos mais abrangentes: a dinâmica geral do serviço, os espaços físicos do mesmo, os profissionais que aí circulam, as suas atividades. Este olhar alargado sobre o contexto dirigiu-se também para a enfermeira chefe e também, de forma abrangente, para o seu quotidiano: o que fazia, com quem interagia, por onde circulava no serviço, as sequências de trabalho, o que expressava nas suas comunicações e como o fazia.
Esta fase inicial da observação foi descritiva e corresponde ao que Spradley (1980) designa como observação de “grande volta” tendo proporcionado uma visão global do contexto e dos seus elementos assim como das principais atividades da enfermeira