Segundo Silva (2006), o programa de RCV do Centro de Desportos da Universidade Federal de Santa Catarina, intitulado originalmente “Programa de Prevenção e Reabilitação Cardiorrespiratória - ProCor”, objetiva proporcionar um programa satisfatório de exercícios cientificamente controlado e indicado para indivíduos portadores de DAC - revascularizados
ou não -, bem como para aqueles com diabetes mellitus ou intolerância à glicose, hipertensão arterial, sobrepeso ou obesidade, hiperuricemia, hipercolesterolemia, dislipoproteínemias, tabagistas e sedentários.
Observou-se que os testes e controles periódicos, a realização de avaliações clínicas e o acompanhamento regular e constante pode ser fator motivante para os usuários do programa. Dos sujeitos entrevistados, dois (em G2) declararam que a confiança no programa foi um fator positivo durante a participação nas sessões, sete (2 do G1 e 5 do G2) afirmaram que participar de um programa específico de reabilitação aumentou a confiança na própria capacidade de realizar esforços físicos e conhecer seus limites no dia-a-dia, e sete também afirmaram (3 do G1 e 4 do G2) que houve aumento da ansiedade pelo fato de terem complicações e risco cardíaco (medo de que houvesse alguma complicação súbita, medo de morrer, medo de fazer esforços em demasia), e que participar do ProCor “ajudou” nesse aspecto específico.
M.C.K. exemplifica esse conjunto de dados, tendo declarado que “o programa foi importante para mim (pretendo voltar a fazer, em horário mais adequado), não só do ponto de vista físico mas psíquico (saber que mesmo com problemas é possível fazer coisas diversas), e as medidas realizadas faziam as pessoas acompanharem seu progresso, ao mesmo tempo em que se pode considerar seus limites. As pessoas que estão lá procuram saber seus limites para respeitá-los, não para superá-los”.
O depoimento de D.S.J. descreve uma situação comum entre cardiopatas: “às vezes fico apreensivo se a angioplastia duraria a vida toda. Tenho duas artérias comprometidas e só fiz o procedimento em uma delas. Fico às vezes ansioso e pensativo, gostaria de que houvesse um exame para saber da outra... Tomo remédio para gastrite e às vezes a sensação é de problema no coração, isso me deixa ansioso e apreensivo”. Já A.V.S. evidencia o caráter positivo de um programa regular e sistemático, com orientação sobre as atividades realizadas e também sobre a DAC propriamente dita: “o médico do programa era muito presente, e a 'cobrança' da equipe inicial foi fundamental! Acho que a perda de peso que eu tive, de 38kg, e a minha melhora foi mais pelo programa que pelo cardiologista e os remédios, eu levei a sério as orientações!”.
Nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 1997), citam-se como fatores básicos que interferem na aderência ao programa de RCV confiabilidade, competência e empatia com a equipe multiprofissional
As declarações a seguir exemplificam a questão, atestando a importância de se criar um ambiente socialmente acolhedor, que gere confiança e satisfação pessoal, além de,
conseqüentemente, aumentar a adesão ao programa (todavia, relatos de “satisfação” e “saudade” foram observados em ambos os grupos estudados):
“Agradeço profundamente. Lá eu criei muitos amigos, só não continuo porque é muito contramão, eu me mudei!” (J.R.S.L).
“Minha ansiedade melhorou com a participação lá, no ProCor, porque passei a ter mais disposição, mais astral, mais condicionamento físico (subir ruas). E também ajudou no convívio social, há laços de amizades fortes, lá.” (M.V.F.).
“Conheci muitos amigos lá, tenho os telefones deles. Um ajudava, motivava o outro! No início tive muita ansiedade por causa da cirurgia, depois eu melhorei...” (M.I.S).
“Eu mesmo, por mim, já não tenho vida social. Mas lamento não poder continuar. As pessoas, os exercícios, a convivência com pessoas da mesma idade, a situação toda, era tudo bom.” (A.G.R).
“Eu gostava muito, mas era muito distante de casa. Fez muita falta, sair... eu me sentia muito bem e era a única maneira de fazer ginástica.” (M.B.).
“Faz muito tempo que eu saí... mas gostava de ir lá porque era muito bem atendido. A amizade com as pessoas que freqüentavam o curso era muito boa! Está fazendo falta para a saúde e para a vida social...” (D.B.)
“O programa é bom pelas conversas, novas amizades, abre a cabeça da gente. Antes das doenças eu era mais ativa, participava de cursos, etc. Isso é muito bom.” (N.B.)
Convém lembrar que, para aqueles com comprometimento coronário, é tão importante modificar hábitos de relação direta com a saúde cardiovascular (como ingestão de gordura saturada, aderência à prescrição de remédios e menor consumo de sal) quanto adotar pequenas mudanças no cotidiano como, por exemplo, caminhadas de curta distância e outras atividades físicas da vida diária, controlar a ansiedade e investir em relacionamentos e ambientes que gerem bem-estar. Assim, o objetivo da RCV não é apenas a melhoria dos aspectos físicos (aptidão cardiorrespiratória, força, flexibilidade, massa magra, etc...) mas também a qualidade
de vida. Tingström, Kamwendo e Bergdahl (2005) afirmam que programas que envolvem aprendizado sobre a doença aumentam a QV dos pacientes. Informação também é importante para os que convivem diretamente com o paciente, com o objetivo de diminuir a ansiedade e a depressão do cardiopata e dos próprios familiares.
Uma das primeiras diretrizes para implantação e acompanhamento de programas de RCV é de que o início das atividades dê-se por um planejamento completo, determinando claramente qual a missão a ser desempenhada e as estratégias para atingi-la. Neste aspecto, é imprescindível haver uma avaliação rigorosa e criteriosa das condições pré-existentes e das possibilidades futuras.
Com relação ao acompanhamento da evolução clínica, considera-se muito importante investigar, através de instrumentos bem construídos e planejados, a sintomatologia inicial e a respectiva evolução, de modo a permitir um acompanhamento mais preciso das manifestações clínicas dos pacientes, o que certamente refletirá, em boa dose, a evolução da DAC.
Para a questão da evolução terapêutica, especialmente quanto ao uso de medicamentos, indica-se investigar no ingresso e periodicamente, de forma sistematizada e planejada, quais drogas estão sendo utilizadas e as respectivas dosagens. Deve-se criar com estas informações um banco de dados individual e coletivo, permitindo acompanhar a evolução terapêutica coletiva e caso a caso.
Aplicar testes que avaliem o EV dos pacientes quando do seu ingresso no programa de RCV, de forma a detectar quais os aspectos podem ser modificados, favorecendo uma melhor evolução da DAC, também é uma importante recomendação. Periodicamente, convém analisar caso a caso novamente, para detectar onde está havendo progressos e em que fatores é necessária uma maior intervenção. Outra diretriz fundamental é prover mais informação sobre os fatores de risco e como modificá-los, alertando para o impacto que cada um dos fatores apresenta sobre a evolução da doença. Complementando, sugere-se proporcionar informação individualizada sobre a evolução de cada participante, preferencialmente na forma de gráficos evolutivos, facilitando o entendimento dos progressos obtidos e servindo como motivação.
Também no sentido de otimizar a coleta de informações iniciais e melhor orientar os pacientes, uma diretriz de fundamental importância é a avaliação da composição corporal com instrumentos mais precisos, se possível através de bioimpedância, a fim de coletar dados mais objetivos e minimizar erros, bem como oportunizar aos participantes do programa o conhecimento e acompanhamento das modificações morfológicas ocorridas.
A elaboração de um pequeno manual com recomendações acerca de comportamentos sobre fatores de risco mais importantes na gênese e agravamento da DAC pode auxiliar muito na manutenção de um EV adequado. Os textos devem ser curtos e incluir informações sobre: os exercícios físicos adequados, a alimentação saudável, os efeitos deletérios do fumo, o colesterol o que é e como controlá-lo, os mecanismos do estresse e como combatê-lo. Seria oportuno e útil, também, realizar dinâmicas de estudos dividindo os pacientes em pequenos grupos com ou sem um “tutor” e estimular a discussão e perguntas sobre a própria doença para adquirir conhecimentos e aplicar em suas próprias vidas. Assim, tentar-se-ia ajudar os pacientes a adquirir conhecimentos e habilidades para mudanças no próprio EV, encorajando modificações com ênfase no autocontrole dos fatores de risco e aprendizado sobre o “bem- estar”.
Faz-se muito importante, ainda, informar sobre a DAC, suas intercorrências, evolução de sintomas, reações psicológicas, fatores psicossociais, estresse, fumo, alimentação e álcool, exercício físico, vida sexual, procedimentos de revascularização e tratamento com medicamentos.
Acredita-se também que a criação de núcleos comunitários de Exercício Físico, mais próximos dos locais onde as pessoas residem seria bastante conveniente. Poder-se-ia utilizar as instalações de associações de bairros, escolas, centros comunitários, clubes, postos de saúde e outros, de forma que a aderência fosse facilitada, uma vez que a distância e o fato de “ficar contra-mão” foi uma das causas de desistência mais citadas.
Gassner, Dunn e Piller (2003) recomendam prescrever um programa de exercício contínuo objetivando um mínimo de 30 minutos por dia de caminhadas ou outra atividade aeróbica; além de periodicamente fazer uma revisão do programa individual de exercícios com a análise dos resultados obtidos e definição de novos objetivos. Recomendam também, prescrever exercícios de baixa intensidade, como subir escadas, pedalar, remar e até mesmo realizar trabalhos com pequenos pesos ou contra resistência de extensores.
Finalmente, investigar periodicamente os desistentes com os mesmos instrumentos de avaliação daqueles que estão em atividade na RCV, a fim de comparar e analisar os resultados da manutenção e as conseqüências da desistência poderia trazer dados importantes para o desenvolvimento de estratégias em programas de RCV e mesmo políticas públicas de saúde.
4.7 ESTRATÉGIAS PARA INTERVENÇÃO E ALTERAÇÃO DOS ASPECTOS MODIFICÁVEIS DO ESTILO