Dividirei a anatomia pathologica em duas partes: uma comprehenderá a hematologia, a outra abrangerá a ana-
tomia pathologica dos diversos órgãos mais commum-
mente lesados pela leucemia myelogenica.
A propósito da hematologia, irei descrevendo os cara- cteres do sangue normal, para melhor se notarem as al- terações que elle soffre.
^emafolo^ia
O sangue de indivíduos normaes escorre facilmente da picadura feita em qualquer ponto, comtanto que a região em que ella se effectue esteja suficientemente quente e a pelle não seja muito espessa.
O mesmo se dá nos leucemicos.
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suster, porque o sangue leucemico tem pequena tendên- cia para a coagulação. Effectivamente este sangue é muito rico em peptomis que retardam a precipitação do phosphato de ca!.
0 sangue normal é vermelho, rutilante. Nos leucemicos não experimenta grandes alterações de côr, quando o nu- mero de leucocytos não fôr muito elevado.
Se, porém, esse numero augmenta a ponto de igualar o de hemacias, o sangue leucemico torna-se violáceo e mesmo puriforme.
A alcalinidade do sangue normal desapparece a breve
trecho, para, na leucemia, dar logar á acidez que é de- vida á formação do acido phosphoglycerico e de outros ácidos á custa da licithina.
0 sangue coagulado compõe-se de duas camadas, uma
superior cinzenta e outra inferior vermelha. O sangue desfibrinado separa-se em três camadas: a inferior é for- mada pelos glóbulos brancos e hematoblastas e a supe- rior pelo soro. A média é relativamente grande e serviu a principio para grosseiramente calcular a riqueza do san- gue em leucocytos.
A densidade está na leucemia sensivelmente dimi-
nuída : de 1,054 (Landois), 1,036-1,068 (Lloyd Jones), 1,045-1,066 (Peifer), 1,056-1,063 (Hammerschlag), no estado physiologico, desce até 1,049, 1,036 ou mesmo
T,023 que foi o numero encontrado por GRAWITZ n'um
caso. A densidade, porém, ainda desceria mais, se n'ella não influísse o grande numero de leucocytos.
Os cálculos feitos para determinar a massa de sangue no estado normal não concordam: SCEHMANN e WOBER di- zem que é -7-do peso do corpo, VIERORDT -77, MALASSEZ
77; e VELCKEK 7 7 a TT-
Na leucemia, a quantidade de sangue não está muito modificada.
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A albumina, fibrina e saes de soro não são modifica- dos constantemente. Apparecem, comtudo, no sangue substancias que parecem derivar, pelo menos em parte, dos órgãos hematopoieticos. Taes são : a xanthina, hypoxanthina, glucina, licithina, peptona, pequeníssima quantidade de leucina e os ácidos láctico, fórmico, succi- nico e phosphoglycerico. A hypoxanthina e a glucina são consideradas por alguns auctores como característicos de leucemia. A glucina é para NEUMANN e SALKOWSKI indi- cio de u m a alteração da medulla óssea.
Muitos hematologistas não encontraram acido urico no sangue. KÕRNER, comtudo, encontrou-o no sangue p r o -
veniente d'tima sangria. MOSLER, FOWLWARCZMY, KLEM-
PER e WEINTRAND encontraram vestígios d'elle.
MAGNUS LEVY observou grande quantidade de acido urico no sangue d'um cadaver.
No sangue normal formam-se crystaes, geralmente do systema orthorombico, á custa da hemoglobina dissolvida. Se se encontram dentro dos glóbulos rubros é porque a l - guma alteração d'estes está imminente.
No sangue leucemico, depois da morte, e nos órgãos hematopoieticos, durante a vida, encontram-se crystaes
octaedricos (crystxes de Char cot-Ley den), differindo dos
de tyrosina pela solubilidade em acido acético (GILBERT). ROBIN encontrou-os primeiro nos tecidos d'um cadaver leucemico, GRAWITZ, durante a vida, no exsudato pleural hemorrhagico, e WESTPHAL no sueco esplénico.
Também teem sido encontrados nos suores depois da morte (EWING). São incolores, algumas vezes de g r a n - des dimensões, insolúveis na agua fria, no alcool, no ether e na glycerina. São solúveis na agua quente e em muitos ácidos e alcalis. Chimicamente foram considera-
dos por CHARCOT como albuminóides e por SALKOWSKI de
'i o
idênticos aos crystaes de espermina de BOTTCHER e são, segando elle, constituídos pelo phosphato de espermina, derivando, no dizer de NEUMANN, dos grandes leucocytes
muito ricos em protoplasma e de grandes núcleos. Geralmente encontram-se no sangue que contém mui- tas cellulas eosinophilas, nos escarros de asthmaticos, etc.
— O resíduo secco do sangue e soro leucemicos cos- tuma estar mais ou menos diminuído. Ha, comtudo, quem diga que elle augmenta, por causa do grande numero de leucocytos que contém.
No estado normal oscilla entre 20,35 e 22,89 n(3 ho- mem e entre 19,58 e 2.1,46 na mulher.
O sangue contém no estado normal 7:000 glóbulos brancos por millimetre cubico, segundo a opinião do maior numero dos auctores.
Ha, porém, muitos que não concordam com este nu- mero :
HAYEM prefere a média de 6:000
MAI.ASSEZ » » 7:500 LIMBECK » » 8:500 RIEDER » » 7:680 THOMA » » 8:687 BECKMAN » » 7:533 RENECK-GROEIÏER » » 7:242 TUMAS • » 6 : 2 0 0
E difficil assentar sobre um numero certo, porque em virtude da digestão, arrefecimento, exercício, etc., dão-se no estado physiologico variações importantes no numero de leucjcytos.
'il
Também nas mesmas condições este numero é variá- vel de individuo para individuo (DUMONTJ.
JOLLY calcula que estes desvios vão de 4:000 a 10:000, DoMiNici de 4:000 a 7:000, GRAWITZ e COSTA de 5:000 a
a 10:000.
O calculo da relação entre os glóbulos rubros e bran- cos dá igualmente resultados diversos.
É de 300:1 segundo a opinião da maior parte dosau- ctores. JOLLY não a perfilha e crè que só em casos de ane- mia se encontraria. Segundo MALASSEZ, sera de 600:1
a 700:1.
Os leucocytos contidos no sangue normal são : mono-
nucleares não granulosus e polynucleares granulosus.
Aquelles ainda se dividem, segundo o seu tamanho, em
lymphoeytos (,') iguaes aos glóbulos rubros, ou exceden-
do-os pouco, em mononucleares não granulosus me'dios, que teem entre 10 e 14 micras de diâmetro, e em grandes
mononucleares, cujo diâmetro varia de 13 a 20 micras.
Os polynucleares divide.n-se em polynucleares neutro~
philos, basophilos (mastzellen), e acidophilus (eosinophilos).
Além das formas de mononucleares descriptas acima encontram-se outras, menos numerosas, que apresentam um núcleo pallido, excêntrico, reniforme, recurvado em U ou em ferradura, ou ainda formado de diversas massas. Por estes caracteres approximam-se dos polynucleares.
Se se admittir a transformação dos mononucleares em polynucleares, estas formas podem ser consideradas como formas de transição. EHRLICH é de opinião que não são
de origem lymphatica, mas myelogenica, e considera-as como myelocytos.
(') Na nomenclatura de EHRLICH OS lymphoeytos comprehendem todos os mononucleares não granulosos.
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Segundo este auctor, 24 a 29 por 100 do numero total dos leucocytes são mononucleares. JOLLY cita 38, HAYEM 36, LEREDDE e BKZANÇON 32 a 33 por .100.
Os kucocytos polynudexres netitrophilos são os mais
abundantes e attingem, segundo EHRLICH, 70 a 72 por 100 do numero total dos leucocytes. Segundo EHRLICH r e d u z i r - s e - i a m a 60 por 100. LEREDDE e BESANÇON i n - dicam 66, HAYEM 62,5 e COSTA 66 a 75.
Os mastzellen vão de 0,25 a 0,50 por 100 segundo
E H R L I C H e L A Z A R U S .
Os polynucleares eosinophilos são apenas 2 a 4 por 100 (EHRLICH e LAZARUS). HAYEM, JOLLY e COSTA ainda c a l c u - lam q u e este numero seja por vezes menor e fazem v a - riar a percentagem de 0,5 a S por 100. Segundo LAPPERT são de I a 3.
No estado normal a proporção das différentes formas varia entre limites estreitos, apesar da formação e da des- truição dos leucocytes : ha equilíbrio leucocytario, como diz LEREDDE e LOEPER.
Os resultados tirados das numerações dos glóbulos ru-
bros variam com a teohnica empregada e até com a mes-
ma technica nem sempre se obtém resultados iguaes. A média das numerações dos glóbulos rubros de s a n - gue normal pelo processo de Malassez é 4.310:000 e pelo processo de Stierlin é de 5.752:000. Entre estes dous n ú - meros estão outros obtidos por processos diversos.
Os números geralmente adoptados são de 5.000:000 por millimetre cubico de sangue normal no homem 64.500:000 na mulher. São estes os números adoptados por EHRLICH,
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O numero de glóbulos rubros varia no estado physiolo- gico com um sem numero de circumstancias: a vaso- constricção augmenta e a vaso-dilatação diminue esse nu- mero; os velhos teem menos glóbulos rubros por milli- metre» cubico que os recem-nascidos. Estes teem, no dizer
de BROUARDEL, O sangue concentrado. Varia igualmente
com a alimentação, menstruação, prenhez, estações, alti- tude, etc.
O ^an^ue na leucemia muelogenica chronica
N'esta doença o numero de leucocytes está considera- velmente augmentado e chega a attingir 600.000 glóbu- los brancos por millimetres cubico ou ainda mais. Este augmento faz-se á custa das espécies do sangue normal e das espécies leucocytarias que no estado physiologico residem na medulla óssea.
No sangue leucemico encontram-se :
i.° Lymphocytos, e mononucleares médios e
grandes, cujo numero absoluto augmenta e o relativo di-
minue.
BEZANÇON e WEIL notaram n'um caso o desappareci-
mento d'estas espécies e SABRAZÉS viu em outro os lym- phocytos e os mononucleares gigantes não granulosus em grande numero. Pôde, com tudo, eslabelecer-se como re- gra, que na leucemia myelogenica chronica pura é a pro- porção de lymphocytos a que mais diminue (EWING).
Estas formas leucocytarias, e mesmo os grandes mo- nonucleares não granulosus, soffrern alterações degenera-
H
tivas: os núcleos, em vez de ficarem compactos e arre- dondados, podem arquear-se e tornar-se bi ou trilobados, ficando o corpo cellular basophilo (RIECHER e EHRLICH).
2.° Polynucleares com granulações neutrophilas si- milhsntes aos do sangue normal.
O numero absoluto está augmentado e o relativo dimi- nuído. Nos casos de LAZARUS varia entre 6 e 6o por joo.
As estatísticas de CAHOT dão uma média de 46 por cento. Por methodos de coloração apropriados, teem sido en- contradas formas de transição entre os myelocytos e os polynucleares
Vários observadores teem notado que nos polynuclea- res neutrophilos o núcleo é umas vezes excessivamente escuro, outras vezes pallido, pallidez que GUMPRECHT at-
tribue a transformação do núcleo em corpos xanthicos. Os núcleos podem também tornar-se mais numerosos e mais densamente corados. A transformação em glycogeneo ou gordura não foi ainda notada.
3.0 Polynticleares eosinopMlos, cujo augmento
EHRLICH e GILBERT consideram como pathognomonic da
leucemia myelogenica. Esta opinião é exaggcrada, por- que ha outras doenças, pemphygus, por exemplo, em que o seu numero é maior que na leucemia.
As observações de EHRLICH levam-no a admittir uma variação d'estes leucocytos de 3 a 100:000 por centímetro cubico. Casos ha em que são em pequeno numero, ou chegam até a desapparecer (GOUGET).
Encontram-se também mononucleates eosinophils,
markzellcn de MULLER que só raras vezes se encontram
em outras doenças (EHRLICH).
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4.) ápparecem constantemente em grande numero n'esta leu- cemia. A sua pesquiza é por vezes difflcil. Em nenhuma outra doença é o numero d'estes leucocytos tão grande ; pôde mesmo ser maior que o de eosinophilos. A deter- minação do seu numero é, por isso, o meio mais seguro de diagnostico (EWING).
MILCHNER encontrou 23,9 °/0 d'estas cellulas no liqui-
do ascitico n'um caso de leucemia chronica myelogenica.
5.° Myelocytos :
a) Neutrophils que se separam em duas variedades:
uma — o grande myelocyto com núcleos excêntricos e des- corados e que, a não ser em alguns raros casos de ane- mia, só apparece em leucemia. Teem-se encontrado figu- ras mytosicas d'estes elementos. A outra é do tamanho dos polynucleares normaes, tem còr propria e núcleos cen- traes (EHRLICH e UTHEMAN).
MOSLER primeiro, outros depois, attribuiram um valor
pathognostico ao grande numero de myelocytos neutro- philos.
Estes myelocytos são geralmente os mais abundantes no sangue leucemico, 83 por 100 (LAZARUS).
CABOT encontrou uma média de 35 por 100, referindo- se a todos os leucocytos existentes em doentes de leuce- mia myelogenica chronica.
b) Eosinophilos que geralmente constituem a maior
parte das cellulas eosinophilas encontradas na leucemia. Algumas vezes ápparecem na malaria, mas é quasi ex- clusivamente na leucemia mj'elogenica que se encontram. Em casos chegam a exceder o numero de myelocytos neutrophilos.
Ao lado das granulações eosinophilas, podem encon- trar-se granulações basophilas.
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dade e de côr n'aquellas granulações, o que seria de ca- racter pathognostico (EWING).
Tanto os myelocytes neutrophilos, como os eosinophi- los, possuem movimentos amiboides (JOLLY), sendo, com- tudo, a sua actividade e resistência menor que a dos leucocytes normaes.
c) Basophilos, que ordinariamente são os mais peque-
nos e cujo volume chega a ser, por vezes, igual ao dos pe- quenos mononucleares.
Em casos, estão representados em grande numero na lymphocythemia; assim n'uma observação de BEZANÇON e WEIL eram um terço dos leucocytos, n'uma de LAZARUS
47 por ioo e n'outra de MILCHNER 23,9. LF.VADITI encon-
trou estas cellulas em grande quantidade n'um caso que publicou no jornal de physiologia e pathologia geral de
15 de maio de 1901.
Os myelocytes podem ser atacados de degenerescência. Quando os núcleos soffrem a degenerescência bydropica, é praticamente impossível saber a origem d'estes elemen-
tos (GRAWITZ).
EHRLICH considera algumas das pequenas cellulas mo- nonucleares neutrophilias como o resultado da divisão dos polynucleares (pseudo-lymphocytos neutrophilos).
Não teem movimentos amiboides, o que muitos julgam indicar uma perda de poder ulterior de desenvolvimento.
Em certos casos, grande numero de myelocytes s|o im- perfeitamente formados, sendo as granulações difflceis de vêr.
N'outros as granulações são eosinophilas pelo tamanho, mas não tomam a eosina.
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Apparecem ainda cellulas em que, ao lado das granu- lações neutrophilias, se encontram outras granulações tam- bém neutrophils, mas maiores, que teem o duplo con- torno das eosinophilas.
BEZANÇON e WEIL encontraram formas de transição en-
tre os myelocytos e os polynucleares.
Apparecem também mononucleares não granulosos com forma e dimensões dos myelocytos (BLACKSTEIN ZAPPERT).
Por todas estas circumstancias a classificação dos mye- locytos é por vezes embaraçosa.
Os globtãos rubros são geralmente em numero redu-
zido, 3:000:000, 2:000:000, ou menos, e chegam a ser em menor numero que os leucocytos.
A relação entre os glóbulos rubros e leucocytos pôde chegar a ser de 2:3.
Encontram-se frequentemente glóbulos rubros nuclea- dos, sendo os normoblastas em maior numero que os megaloblastas, e em alguns casos hemacias polychroma- tophilas ou de granulações basophilas.
Teem sido vistas figuras mytosicas de glóbulos rubros nucleados.
No decorrer da doença, apparecem mudanças de forma e de tamanho dos glóbulos rubros, bem como alterações degenerativas d'uma certa extensão e frequência. Po- dem encontrar-se também alterações parecidas com as da anemia perniciosa ; na leucemia, comtudo, as hemacias perdem mais uniformemente a hemoglobina e os glóbulos rubros nucleados são mais abundantes, especialmente os normoblastas (EWING).
4 H
recimento de glóbulos rubros nucleados a uma irritação dos órgãos hemotopoieticos, especialmente da medulla óssea e do baço.
Outro tanto não acontece com a significação prognostica. Assim : EHRLICH e outros, que admittem a formação de glóbulos rubros á custa de normoblastas, consideram esse apparecimento como um processo renovador, de bom prognostico por isso. HAYEM e outros, que, na occasião da renovação do sangue nas anemias, após uma perda san- guínea, notaram o desapparecimento dos glóbulos rubros nucleados, não os julgam capazes de desempenhar papel renovador. São, pois, para elles indicio de mau prognos-
tico.
EHRLICH e seus discípulos dizem que os megaloblatas
não dão origem a glóbulos rubros nucleados, emquanto
GRAWITZ, ASKANAZY e PAPPENHHIN admittem a transforma-
ção dos megaloblastas em normoblastas e d'estes em gló- bulos rubros ordinários.
No sangue leucemico encontram-se também crystaes e
acido úrico de que já se falou em outra parte.
Os hematoblastzs augmentant segundo HAYEM e LITTEN,
ou augmentait) e diminuem, segundo os casos, nas obser- vações de ENDEN. NO sangue normal variam de 200:000 a 300:000 por millimetro cubico, ou de 180:000 (FUSARI)
a 500:000 (PRUSS).
Variações da tórmula hemoteucocyfaria
A relação entre os glóbulos brancos e rubros varia. As variações podem ser muito sensíveis até no mesmo dia: HAYEM encontrou ás 10 horas da manhã 2.525:000 rubros e 122:500 brancos, relação 20,6:1 e ás 4 horas da tarde 2.305:000 rubros e 23:500 brancos, relação 9,7: I.