O município de Canaã dos Carajás, onde se realizou o projeto de intervenção, apresenta um elevado coeficiente de mortalidade infantil, passando de 10,32/1000 Nascidos Vivos (NVs) em 2010 para 17,79/1000 NVs em 2014.
O Município aderiu a Rede Cegonha em 2011, desde então tem trabalhado a melhoria da Rede de Atenção materno-infantil. Possui um Hospital Geral que atende ao parto e nascimento, não possuindo ainda uma ambiência voltada para atenção ao parto humanizado.
Houveram capacitações pontuais para os profissionais do hospital em relação as boas práticas.
Primeiramente foi realizada oficina teórico-prática de atenção ao parto humanizado em 2014, tendo como ministrante uma médica do Hospital de Clinicas Gaspar Viana. Em 2016 ocorreu uma capacitação em Reanimação Neonatal pela Sociedade Paraense de Pediatria. Necessita-se de uma formação permanente para equipe que assiste ao parto.
O município possui um baixo percentual de parto normal. No ano de 2016 o HMDG apresentou um total de 977 partos, sendo apenas 438 (44,80%) normais. Neste ano 09 recém-nascidos entre de 0 a 6 dias foram a óbito no próprio hospital municipal. Porém esse número é ainda maior considerando que o município referencia os RN que necessitam de suporte de UTIN e UCI para outros hospitais da Região de Saúde e muitos vão a óbito fora do município.
No ano de 2016, foram a óbito um total de 21 RN de 0 a 6 dias e residentes do município, apenas 11 (52,4%) dos óbitos ocorreram no próprio município (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 2017).
Em relação a situação atual do município de implementação das boas práticas no Parto e Nascimento há muitas diretrizes que precisão ser trabalhadas e melhoradas. Os maiores entraves são a falta de capacitação da equipe e de protocolo clínico assistencial e de normas e rotinas. A oferta de métodos não farmacológicos de alívio da dor é realizada de forma incipiente, apenas banho quente de aspersão e massagens. Os partos ocorrem 100% em posição ginecológica, sem liberdade de posição e movimentação. A oferta de líquidos e ou alimentos leves varia de acordo com a conduta do obstetra plantonista, com predominância de jejum. O parto é assistido somente pelo médico obstetra. Não há realização de contato pele a pele e o clampeamento oportuno do cordão é pouco realizado. Positivamente, é estimulado a amamentação na primeira hora de vida e ofertado métodos não farmacológicos de manejo da dor para o RN (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE, 2017).
O diagnóstico situacional evidenciado no cenário de atuação da autora do projeto de intervenção, ao encontro dos pressupostos da Rede Cegonha como potencializadora de um modelo assistencial materno infantil, evidencia a necessidade consistente de intervenção.
Intervenção justificada que o enfrentamento da realidade assistencial em prol de melhorias requer conhecimento e estudo da situação saúde, articular dificuldades, fornecer subsídios teóricos e principalmente favorecer ao profissional de saúde a interrogação de sua prática para com a gestão e os usuários do SUS caminharem a mudanças de modelo de atenção à saúde que reflitam qualificação da assistência (BRASIL, 2011, 2013, 2014).
O Projeto de intervenção vai ao encontro da necessidade de capacitação da equipe, permitindo a discussão e a reflexão da prática assistencial atual e a introjeção da necessidade de adoção das boas práticas de atenção ao parto e nascimento na assistência diária dos profissionais. A adoção de práticas simples na assistência ao binômio podem afetar a curto e longo prazo a saúde da mãe e do recém-nascido, podendo contribuir para a redução da morbimortalidade infantil.
Assim a situação atual descrita alinha-se a intervenção não somente como objeto de intervenção da autora, mas ao revelado pelo diagnóstico situacional inerente a mortalidade neonatal, a explicitação da necessidade dos profissionais terem aproximação teórica oportunizada para implementação das boas práticas, mediatizado não pela deposição de conhecimento e sim produção de auto interrogação de suas práticas, um dos pilares da educação permanente em saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde, uma vez que atender os pressupostos das mudanças trazidas por programas e políticas de saúde, requer que o profissional de saúde a incorpore com significados para seus fazeres diários, assim de fato as mudanças serão sentidas pelos sujeitos que fazem o SUS (BRASIL, 2015c).
4. REFERENCIAL TEÓRICO-POLÍTICO
4.1 Trajetórias Rede Cegonha e possibilidades de mudança assistencial
O Brasil tem firmado compromissos internos e externos para a melhoria da qualidade da atenção à saúde prestada à gestante e ao recém-nascido, com o objetivo de reduzir a mor-talidade materna e infantil (BRASIL, 2012a).
No cenário internacional, o Brasil assumiu as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio, entre as quais está a redução da mortalidade de crianças menores de 05 anos de idade, em dois terços e redução da mortalidade materna em 75% entre 1990 e 2015 (BITTENCOURT, 2013; BRASIL, 2012a).
No ano de 2004, no âmbito da Presidência da República, foi firmado o ”Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal”, o qual sistematizou uma série de ações estratégicas para a redução da mortalidade de gestantes, puérperas e recém-nascidos e alinhavou compromissos entre gestores das três esferas de governo, profissionais de saúde e um conjunto de movimentos sociais e organizações da sociedade civil para a transformação do quadro epidemiológico e a efetivação dos direitos reprodutivos no Brasil (BITTENCOURT, 2013; BRASIL, 2012a).
O Pacto pela Saúde publicado na Portaria GM/MS nº 399, de 22 de fevereiro de 2006 estabeleceu no eixo Pacto pela vida que os estados, e municípios devem pactuar reduções mínimas da mortalidade materna, a neonatal e a infantil (BRASIL, 2009a).
A redução da mortalidade infantil foi assumida como umas das metas para a redução das desigualdades regionais no País em 2009 sob a coordenação do Ministério da Saúde. O objetivo traçado foi de reduzir em 5% ao ano as taxas de mortalidade infantil e do componente neonatal nas regiões da Amazônia Legal e do nordeste brasileiro (BRASIL;
2010a, 2012a).
Segundo dados do Ministério da Saúde, entre o período de 1990 e 2010, o Brasil reduziu a Razão de Mortalidade Materna (RMM) de 141 para 68 óbitos maternos por cem mil nascidos vivos, o que representa uma redução de 51% (BRASIL, 2012b). Em relação à mortalidade infantil, observa-se expressiva queda da taxa de mortalidade em todas as regiões brasileiras entre 1990 e 2010, passando de 47,1 a 16/1.000 NVs. A partir de 2010, a queda tem sido mais lenta, alcançando, em 2013, 14,5/1.000 NVs (BRASIL, 2015a)
Neste sentido, o Ministério da Saúde, reconhecendo iniciativas e acúmulo de experiências em estados e municípios, organizou uma grande estratégia, a fim de qualificar as
Redes de Atenção Materno-Infantil em todo País, com vistas à redução das taxas, ainda elevadas, de morbimortalidade materna e infantil. Trata-se da Rede Cegonha (BRASIL, 2012).
A Rede Cegonha, instituída pela Portaria Nº 1.459, de 24 de Junho de 2011, vem sendo implementada em parceria com estados e municípios, gradativamente, em todo o território nacional. Trata-se de uma iniciativa inovadora que visa implementar, em todo o país, uma rede de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério. Às crianças, o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e desenvolvimento saudáveis (BRASIL; 2011a, 2012).
A RC está inserida na discussão de Rede de Atenção em Saúde (RAS). O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária e eficiência econômica (BRASIL, 2011b).
Com a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade do pré-natal, a vinculação da gestante à unidade de referência e o transporte seguro, a implementação de Boas Práticas de Atenção ao Parto e Nascimento e segurança na atenção ao parto e nascimento, a atenção à saúde das crianças de zero a 24 meses e o acesso às ações de planejamento reprodutivo, a Rede Cegonha tem como objetivos mais gerais, conforme as preconizações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a):
- Fomentar a implementação de um novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, nascimento, crescimento e desenvolvimento da criança de zero a 24 meses;
- Organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil que garanta acesso, acolhimento e resolutividade;
- Reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal (BRASIL, 2011b).
As ações da RC estão inseridas em quatro componentes que compreendem uma série de ações de atenção à saúde nos seguintes temas: (1) Pré-Natal; (2) Parto e Nascimento; (3) Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança e (4) Sistema Logístico, Transporte Sanitário e Regulação. (BRASIL, 2011a). Estas ações constituem uma Linha de Cuidados Integrais de Atenção à Saúde Materno-Infantil. Desde a descoberta da gravidez até o parto, as gestantes têm acompanhamento, tomando a unidade básica de saúde, próxima a sua casa, como
referência, e sabem com antecedência onde darão à luz (vinculação da gestante à maternidade) (BITTENCOURT, 2013).
Entre as estruturas estão as Casas da Gestante, do Bebê e da Puérpera, que dão acolhimento e assistência às gestantes, puérperas ou recém nascidos de risco, e os Centros de Parto Normal, que funcionam em conjunto com a maternidade para humanizar o nascimento.A rede hospitalar obstétrica de alto risco também é fortalecida com a ampliação progressiva da quantidade de leitos na rede SUS, de acordo com as necessidades apresentadas pelos municípios.Outra ação prevista é equipar as unidades do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) para o transporte seguro dos recém-nascidos (BITTENCOURT, 2013).
A Rede Cegonha prevê a qualificação dos profissionais de saúde que atuam tanto na atenção primária como em serviços de urgências obstétricas; a criação de estruturas de assistência e acompanhamento das mulheres; e o reforço na rede hospitalar convencional. A proposta é garantir que sempre haverá vaga para gestantes e recém-nascidos nas unidades de saúde (gestante não peregrina) (BITTENCOURT, 2013).
Nesse movimento de implementar a Linha de Cuidados Integrais de Atenção à Saúde Materno-Infantil fomentada pela Rede Cegonha, foi instituída a Portaria nº 371/2014 trazendo diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada ao recém nascido, no âmbito do SUS (BRASIL, 2014b).
A presente portaria apresenta recomendações acerca de boas práticas a serem adotadas pelos enfermeiros, técnicos e médicos, na atenção humanizada ao recém nascido nascidos em hospitais que realizam (BRASIL, 2014b). As preconizações presentes coadunam as recomendações da Organização Mundial da Saúde, para a redução da mortalidade enquanto meta do milênio, nas ações de atenção integral à saúde (BRASIL, 2014 b).
4.2 Boas Práticas de Atenção ao Parto e Nascimento: Ênfase as Boas Práticas na Atenção ao Recém Nascido
As recomendações abaixo se baseiam na supracitada portaria e recomendações da Organização Mundial, uma vez que consideram a necessidade de organização e melhoria da qualidade da atenção ao recém-nascido, no momento de seu nascimento, a partir das Diretrizes listadas:
4.2.1 Profissional que assiste ao recém-nascido logo após o parto
O atendimento ao recém-nascido consiste na assistência por profissional capacitado, médico (preferencialmente pediatra ou neonatologista) ou profissional de enfermagem (preferencialmente enfermeiro obstétrico/obstetriz ou neonatal), desde o período imediatamente anterior ao parto, até que o RN seja encaminhado ao Alojamento Conjunto com sua mãe, ou à Unidade Neonatal, ou ainda, no caso de nascimento em quarto de pré-parto parto e puerpério (PPP) seja mantido junto à sua mãe, sob supervisão da própria equipe profissional responsável pelo PPP (BRASIL, 2017).
É recomendada a presença de um médico pediatra adequadamente treinado em todos os passos da reanimação neonatal. Em situações onde não é possível a presença de um médico pediatra, é recomendada a presença de um profissional médico ou de enfermagem adequadamente treinado em reanimação neonatal (BRASIL, 2017).
A Portaria 371 do Ministério da Saúde do Brasil de 07 de maio de 2014, considera como capacitado em reanimação neonatal o profissional que tenha realizado treinamento teórico-prático, conforme orientação da Norma técnica 16/2014, da Coordenação Geral da Saúde da Criança e Aleitamento Materno (CGSCAM/MS) de 10 de junho de 2014 (BRASIL, 2016a).
4.2.2 Clampeamento do cordão umbilical
Após o bebê ter nascido e ser secado com um pano limpo e seco, e se estiver completamente ativo e reativo, ele pode ser colocado de bruços sobre o abdome da mãe, onde pode ser coberto com um cobertor seco e quente (CHAPARRO; LUTTER, 2007).
O clampeamento do cordão umbilical deve ser realizado entre 1 a 5 minutos ou de forma fisiológica quando cessar a pulsação, exceto se houver alguma contra indicação em relação ao cordão ou necessidade de reanimação neonatal (BRASIL, 2017).
Nos casos de mães isoimunizadas, ou portadoras dos vírus HIV ou HTLV, o clampeamento deve ser imediato (BRASIL, 2016b).
Durante um período de tempo após o nascimento, ainda existe circulação entre o recém-nascido e a placenta através da veia e das artérias umbilicais e, portanto, o momento do clampeamento do cordão umbilical terá profundos efeitos sobre o volume de sangue do recém- nascido após o parto. Na veia umbilical, o fluxo sanguíneo continua da placenta para o recém-nascido por mais de três minutos depois do nascimento; a partir daí, o fluxo sanguíneo
é insignificante. Segundo estudos que tentaram medir o volume sanguíneo do recém-nascido depois de pinçar o cordão em diferentes momentos, o ponto médio aproximado dos valores estimados foi de 40 ml/kg de sangue placentário transfundi do ao bebê, depois de uma demora de pelo menos três minutos para pinçar o cordão. Isso representa aumento de aproximadamente 50% no volume de sangue total do recém-nascido. A “transfusão placentária” ocorre também para os recém-nascidos pré-termo, embora ela seja relativamente menor. Uma demora de 30 a 45 segundos permite um aumento do volume sanguíneo de aproximadamente 8 a 24%, com uma transfusão ligeiramente maior após o parto vaginal (entre 2-16 ml/kg depois do parto cesáreo e 10-28 ml/kg depois do parto vaginal) (CHAPARRO; LUTTER, 2007).
Figura 02 - Passos Naturais da Transfusão Placentária
Fonte: (CHAPARRO; LUTTER, 2007)
Tabela 08 - Benefícios imediatos do clampeamento tardio do cordão umbilical
Fonte: (CHAPARRO; LUTTER, 2007)
4.2.3 Clampeamento do cordão umbilical no RN ≥34 semanas
Logo após a extração completa do produto conceptual da cavidade uterina, avalia-se se o RN ≥34 semanas começou a respirar ou chorar e se o tônus muscular está em flexão. Se a resposta é “sim” a ambas as perguntas, indicar o clampeamento tardio do cordão, independentemente do aspecto do líquido amniótico (SBP, 2016a).
Se a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou rotura ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ou se o RN ≥34 semanas não inicia a respiração ou não mostra tônus muscular em flexão, recomenda-se o clampeamento imediato do cordão. Estudo recente sugere que, em neonatos que não iniciam a respiração ao nascer, o clampeamento tardio do cordão pode retardar o início da ventilação com pressão positiva, com maior chance de admissão em unidade de cuidados intermediários/intensivos ou morte no primeiro dia de vida. Assim, não existem evidências do benefício do clampeamento tardio nessas situações (SBP, 2016a).
4.2.4 Clampeamento do cordão umbilical no RN <34 semanas
Logo após a extração completa do produto conceptual do corpo da mãe, avalia-se se o RNPT começou a respirar ou chorar e se está ativo. Se a resposta é “sim” a essas perguntas, indica-se aguardar 30-60 segundos antes de clampear o cordão umbilical. O neonato pode ser posicionado no abdome ou tórax materno durante esse período, tomando-se o cuidado de secar rapidamente e envolver a região das fontanelas e o corpo em campo estéril aquecido para evitar a hipotermia. O clampeamento de cordão em RNPT com boa vitalidade ao nascer após 30 segundos resulta em menor frequência de hemorragia intracraniana e enterocolite necrosante, além de diminuir a necessidade de transfusões sanguíneas, embora se comprove a elevação da bilirrubinemia indireta, com indicação de fototerapia. Tais achados parecem estar relacionados ao aumento do volume sanguíneo circulante, com estabilização mais rápida da pressão arterial, em consequência da transfusão placentária (SBP, 2016b).
Se a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia ou rotura, prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ou se o RNPT <34 semanas não inicia a respiração ou não mostra atividade/tônus adequado, recomenda-se o clampeamento imediato do cordão. Não existem evidências do benefício do clampeamento tardio nessas situações (SBP, 2016a).
4.2.5 Contato pele-a-pele entre mãe e recém-nascido
O contato pele-a-pele entre a mãe e seu recém-nascido imediatamente após o parto (colocar o bebê sem roupa, de bruços, sobre o tórax ou abdome desnudo da mãe, e cobri-los com um cobertor aquecido) ajuda na adaptação do recém-nascido à vida extra-uterina. Essa prática promove a amamentação logo após o parto, pois aproveita o primeiro período de alerta e o comportamento inato do bebê de abocanhar e sugar a mama durante a primeira hora de vida, geralmente sem requerer nenhuma ajuda em particular (CHAPARRO; LUTTER, 2007).
Se, ao nascimento, o RN é de termo (idade gestacional 37-41 semanas), está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, independentemente do aspecto do líquido amniótico, ele apresenta boa vitalidade e deve continuar junto de sua mãe depois do clampeamento do cordão umbilical. Diante da resposta “não” a pelo menos uma das três perguntas iniciais: gestação a termo, respiração ou choro presente e tônus muscular em flexão, conduzir o RN à mesa de reanimação (SBP, 2016a).
Nos RN em que foram realizados os passos iniciais da estabilização e a avaliação mostrou respiração espontânea regular e FC >100 bpm, avaliar as condições clínicas gerais e, sempre que possível, ainda na sala de parto, deixá-lo em contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido (SBP, 2016a).
Recomendações sobre aleitamento materno e interação mãe-bebê logo após o parto (BRASIL, 2016a):
Estimular as mulheres a ter contato pele-a-pele imediato com a criança logo após o nascimento.
Cobrir a criança com um campo ou toalha morna para mantê-la aquecida enquanto mantém o contato pele-a-pele
Evitar a separação mãe-filho na primeira hora após o nascimento para procedimentos de rotina tais como, pesar, medir e dar banho a não ser que os procedimentos sejam solicitados pela mulher ou sejam realmente necessários para os cuidados imediatos do recém-nascido
Estimular o início precoce do aleitamento materno, idealmente na primeira hora de vida.
Registrar a circunferência cefálica, temperatura corporal e peso imediatamente após a primeira hora de vida.
Realizar exame físico inicial para detectar qualquer anormalidade física maior e para identificar problemas que possam requerer transferência.
Assegurar que qualquer exame, intervenção ou tratamento da criança seja realizado com o consentimento dos pais e também na sua presença ou, se isso não for possível, com o seu conhecimento.
Tabela 09- Resumo dos benefícios imediatos e no longo prazo do contato pele-a-pele da mãe e seu recém-nascido logo após o parto.
Benefícios imediatos Benefícios no longo prazo
Lactente Mãe Lactente Mãe
Melhora a efetividade da primeira mamada e reduz o tempo de obtenção de sucção efetiva
Regula/mantém a temperatura corporal
Melhora a estabilidade cardiorrespiratória*
Melhoram os
comportamentos de afeto e vínculo da mãe Diminui a dor causada pelo ingurgitamento mamário
Existe associação positiva entre índices
de aleitamento
materno nos primeiros 4 meses pós parto e maior duração de amamentação
Melhoram os
comportamentos de afeto e apego da mãe
Fonte: (CHAPARRO; LUTTER, 2007).
4.2.6 Início do aleitamento materno exclusivo logo após o parto
A amamentação na primeira hora pós-parto assegura que o RN receba o colostro, rico em fatores protetores. O contato pele-a-pele entre mãe e bebê ao nascimento favorece o início precoce da amamentação e aumenta a chance do aleitamento materno exclusivo ser bem sucedido nos primeiros meses de vida (SBP, 2016a).
Deve ser oferecido apoio qualificado às mães durante a primeira mamada e, quando necessário, também nas mamadas seguintes, para assegurar que o recém-nascido tenha uma boa sucção e mame efetivamente. O apoio deve ser oferecido de maneira apropriada e encorajadora e ser sensível ao desejo de privacidade da mãe. As mães devem ser encorajadas a amamentar frequentemente e deve-se garantir a permanência da mãe com o bebê em alojamento conjunto nas maternidades. Devem-se evitar práticas que demonstraram ser prejudiciais para a amamentação (separação da mãe e seu recém-nascido, uso de alimentação pré-láctea e outros líquidos não lácteos, e uso de mamadeiras e chupetas) (CHAPARRO;
LUTTER, 2007).
Tabela 10 - Resumo de benefícios imediatos e no longo prazo do aleitamento materno para a mãe e o lactente
Benefícios imediatos * Benefícios no longo prazo
Lactente Mãe Lactente Mãe
Previne a morbidade e amortalidade neonatais
O aleitamento materno logo após o parto está associado a maior duração da amamentação
O aleitamento materno logo após o parto está associado a maior duração do aleitamento materno exclusivo
Estimula a liberação da ocitocina, que provoca a contração uterina
Possível efeito protetor nos transtornos do estado de ânimo materno
Diminui o risco de:
– Otite média aguda –Gastroenterite inespecífica
– Hospitalização por infecção do trato respiratório inferior – Dermatite atópica – Obesidade
– Diabetes tipo 1 e 2
– Leucemia da
infância
– Síndrome da morte súbita infantil
–Enterocolite necrosante Melhor
desenvolvimento motor
A amenorrea
lactacional ajuda a postergar futuras gestações e protege as reservas de ferro materno
Diminui o risco de:
– Diabetes tipo 2 – Câncer de ovário – Câncer de mama Perda mais rápida de peso após a gravidez
*Benefícios imediatos do início da amamentação exclusiva o mais cedo possível Fonte: (CHAPARRO; LUTTER, 2007).
4.2.7 Novos Parâmetros para microcefalia
Entre as semanas epidemiológicas 45 a 49/2015 (8 de novembro a 12 de dezembro de 2015), o Ministério da Saúde adotou um critério mais sensível para caracterização da microcefalia em recém nascidos a termo, a fim de captar um maior número de casos, classificando como caso aqueles com perímetro cefálico (PC) igual ou menor que 33 cm.
Dessa forma, muitas crianças normais poderiam ser incluídas como caso suspeito de microcefalia (falso positivos) e serem submetidas desnecessariamente a exames de imagem que envolvem radiação (como a tomografia computadorizada, por exemplo), além de gerar angústia desnecessária aos pais. Por isso as definições de caso foram revistas, a fim de torná-las mais específicas e expressar melhor a realidade desse evento de saúde (BRASIL, 2015b).
Para finalidade de vigilância, a triagem de recém-nascidos, entre as semanas epidemiológicas 50/2015 e 10/2016 (13 de dezembro de 2015 a 12 de março de 2016) vigorou como ponto de corte para definição de casos o valor de 32cm de perímetro cefálico para ambos os sexos. A partir da semana epidemiológica 11/2016, iniciada em 13 de março de
2016, passam a ser adotadas novas definições recomendadas pelas Sociedades Científicas Médicas e especialistas consultados e as recomendações da OMS (BRASIL, 2015b).
Novas definições para identificação de recém-nascido com microcefalia:
RN com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do PC menor que -2 desvios-padrão, segundo a tabela do Intergrowth, para a idade gestacional e sexo.
RN com 37 semanas ou mais de idade gestacional, apresentando medida do PC menor ou igual a 31,5 centímetros para meninas e 31,9 para meninos, equivalente a menor que -2 desvios-padrão para a idade da neonato e sexo, segundo a tabela da OMS.
Considerando-se que a maioria dos RN de parto normal apresenta suturas cavalgadas (superpostas), pode ocorrer que o PC esteja transitoriamente abaixo do parâmetro de corte.
Deste modo, recomenda-se que a medida de referência para notificação de microcefalia seja realizada somente a partir de 24 horas após o nascimento. Deste modo, evita-se que crianças normais sejam inseridas para investigação desnecessariamente (falsos-positivos) (BRASIL, 2015b).
Durante o acompanhamento de crescimento e desenvolvimento, deve ser notificado todo caso que se enquadrar na definição de microcefalia (menor que -2 desvios-padrão abaixo da média para idade e sexo). Os profissionais devem identificar as crianças que apresentam deficiência no desenvolvimento neurológico, psicológico e motor. Deve-se, também, orientar a mãe ou responsável sobre as medidas de estimulação precoce e encaminhar para o serviço especializado, quando necessário (BRASIL, 2015b).
4.2.8 Aspiração nasofaringeana e sondagem gástrica e retal
Não se recomenda a aspiração orofaringeana e nem nasofaringeana sistemática do recém-nascido saudável. As evidências analisadas na Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal (2016a) chegaram à conclusão de que não há necessidade de realizar a aspiração nasofaringeana em recém-nascidos saudáveis, considerando que a mecânica respiratória e a frequência cardíaca não se beneficiam da aspiração oronasofaringeana.
Não se recomenda realizar a passagem sistemática de sonda nasogástrica e nem retal para descartar atresias no recém-nascido saudável. Os desenvolvedores da diretriz espanhola não encontraram evidências e consideraram que existem outros sinais de alarme que permitem
suspeitar de uma atresia de esôfago, estando de acordo com as últimas recomendações da Associação Espanhola de Pediatria sobre cuidados e atenção com o recém-nascido saudável nas primeiras horas após o nascimento, em não realizar sondagem pelas fossas nasais, pelo esôfago e pelo ânus, já que um exame físico rotineiro do recém-nascido pode ser suficiente para descartar a maior parte dos problemas neonatais (BRASIL; 2016, 2017).
4.2.9 Profilaxia da oftalmia neonatal
A profilaxia da oftalmia neonatal deve ser realizada de rotina nos cuidados com o recém-nascido. As evidências de estudos realizados antes e depois que compararam a realização da profilaxia em comparação com sua não realização mostraram uma drástica redução na incidência de oftalmia gonocócica e cegueira. Com relação à infecção por clamídia, as evidências procedentes de ensaios quase experimentais mostraram que os diferentes agentes possuem eficácia comparável, ainda que isso não seja conclusivo (BRASIL; 2016, 2017).
O tempo de administração da profilaxia da oftalmia neonatal pode ser ampliado em até 4 horas após o nascimento. Há evidências sobre os períodos de incubação das infecções oftálmicas (9 dias para gonorréia e 3-4 para clamídia) que têm servido de apoio para atrasar o momento de realização da profilaxia oftálmica (BRASIL; 2016, 2017).
Recomenda-se a utilização da pomada de eritromicina a 0,5% e, como alternativa, tetraciclina a 1% para realização da profilaxia da oftalmia neonatal. A utilização de nitrato de prata (NP) a 1% deve ser reservado apenas em caso de não se dispor de eritromicina ou tetraciclina.Embora não apresentando evidências de comparação entre as intervenções para a profilaxia da oftalmia neonatal, a diretriz espanhola, baseada em recomendações da Associação Espanhola de Pediatria aponta que doses únicas de pomada oftálmica de eritromicina a 0,5%, tetraciclina a 1% ou nitrato de prata a 1% são eficazes e comparáveis na profilaxia oftálmica do recém-nascido. A solução de NP pode causar conjuntivites químicas transitórias no recém-nascido (BRASIL; 2016, 2017)
A Farmacopéia Americana estabelece que: a concentração de solução de NP para uso oftálmico não deve ser inferior a 0,95% e nem superior a 1,05%; o `potencial hidrogeniônico (pH) da solução quimicamente pura a 1% deve estar entre 4,5 e 6; deve ser envasada em frasco de vidro neutro, de cor escura e provido de dispositivo conta-gotas, que deve ser mantido bem fechado, ao abrigo do calor e da luz; o tempo adequado de troca da solução é de 24 a 48 horas. É ainda ressaltado que a solução de NP é instável. Sua concentração aumenta