Apesar de o câncer infantil ser considerado raro, observa-se que gera um impacto muito grande, tanto financeiro quanto social e emocional. O conhecimento adquirido com as informações de incidência, mortalidade, tendências e sobrevida do câncer infantil na região Centro-Oeste é de grande relevância, pois, a partir dos resultados obtidos, permitirá um conhecimento maior da realidade da região, contribuindo para que as necessidades da população possam ser priorizadas e atendidas pelas políticas públicas de saúde, desenvolvendo intervenções baseadas em evidências. Assim, permitirá alocar recursos de forma direcionada para a modificação positiva do cenário do câncer infantil da população do Centro-Oeste brasileiro, incluindo ações de prevenção primária e secundária.
3 OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Analisar o perfil epidemiológico do Câncer Infantil na região Centro-Oeste do Brasil.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analisar a tendência da incidência das neoplasias das crianças e adolescentes portadores de neoplasias no RCBP de Goiânia, no período de 1996 a 2009, conforme o sexo, a faixa etária e o tipo de neoplasia;
Analisar a tendência da mortalidade por neoplasias infantis, no período de 1996 a 2011, nas capitais do Centro-Oeste do Brasil (Goiânia, Brasília, Cuiabá e Campo Grande), conforme o sexo, a faixa etária e o tipo de neoplasia;
Determinar a sobrevida de cinco anos de crianças e adolescentes diagnosticados com câncer, que residem na cidade de Goiânia.
4 MÉTODO(S)
4.1.Delineamento do Estudo
Trata-se de um estudo de coorte observacional, de base populacional. Os dados referentes à incidência foram obtidos no Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP) de Goiânia, no período de 1996 a 2009. Os dados de mortalidade foram extraídos do SIM, que é um banco de dados do SUS de natureza pública, gratuita e de acesso aberto, sendo organizado e mantido pelo Ministério da Saúde do governo brasileiro (DATASUS/MS), no período de 1996 a 2011, nas cidades de Goiânia, Brasília, Campo Grande e Cuiabá.
4.2 Critérios de Inclusão e exclusão
Os casos incluídos neste estudo foram as crianças e adolescentes (0 a 19 anos), diagnosticadas com câncer, no período de 1996 a 2009 residentes em Goiânia e que tiveram como causa básica de óbito o câncer, no período de 1996 a 2011. Foram incluídos também os óbitos ocorridos em residentes nas capitais de Goiânia, Campo Grande, Brasília e Cuiabá, no mesmo período. Foram analisadas todas as neoplasias, conforme o quadro de Classificação Internacional do Câncer na Infância (BIRCH, MARSDEN, 1987). (Anexo I).
4.3.Dados Populacionais
As informações populacionais de Goiânia, Brasília, Cuiabá e Campo Grande foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Estatística e Geografia (IBGE). Foram utilizados os dados populacionais dos censos de 2000 e 2010, além das projeções populacionais intercensitárias dos anos 1996 a 1999, 2001 a 2009 e 2011.
4.4.Variáveis
4.4.1. Incidência e Tendência
As variáveis analisadas em relação à incidência e tendência foram grupo etário (0 a 9 anos; 10 a 14 anos e 15 a 19 anos) e gênero para os casos de câncer infantil procedentes do Registro de Câncer de Goiânia.
4.4.2. Mortalidade e Tendência
As variáveis analisadas em relação à mortalidade e tendência foram gênero (feminino e masculino) e grupo etário (0 a 9 anos; 10 a 14 anos e 15 a 19 anos), para os casos de mortalidade por câncer infantil nas cidades de Goiânia, Brasília, Cuiabá e Campo Grande.
4.4.3. Sobrevida
A análise de sobrevida foi realizada para a cidade de Goiânia. A busca do status vital ocorreu em seis etapas: primeiramente foi realizada uma busca ativa no SIM (Sistema de Informação em Mortalidade), a segunda foi no ONCOSIS, a terceira foi pelo cartão SUS, a quarta no TSE (Tribunal Superior Eleitoral), a quinta ocorreu em redes sociais e, por último, foram realizadas consultas telefônicas. A sobrevida foi analisada de acordo com o gênero, por idade, e 5 anos após o diagnóstico.
4.5.Análise Estatística
Foram calculadas as taxas brutas e padronizadas da incidência e da mortalidade, utilizando o Microsoft Excel 2007. Para o cálculo das taxas padronizadas utilizou-se a população padrão mundial da mesma faixa etária, proposta por Segi (SEGI, FUJISAKU, et al., 1960) e modificada por DOLL et al (1966). (Anexo II).
A análise das tendências de incidência e de mortalidade foram feitas utilizado um modelo de regressão linear de Poisson com o software
JoinPoint Regression Program, v. 4.0.4. (US National Cancer Institute,2013). Esse modelo de regressão linear identifica variações significativas nas tendências em um determinado ano (o chamado “joinpoint” ou ponto de inflexão). As taxas padronizadas de mortalidade foram as variáveis dependentes e o ano foi a variável independente. Um resultado de p < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo, quando as chamadas APCs (Annual Percentual Changes) são diferentes de zero.
Para a análise de sobrevida, os óbitos foram considerados como falha e os pacientes que permaneceram vivos até o final de 60 meses após o diagnóstico, foram censurados. As crianças que tiveram perda de seguimento foram censuradas na data do último registro encontrado. Para calcular as funções de sobrevida foi utilizado o método de Kaplan-Meier com as correções de Log-Rank e Breslow para avaliar a presença de diferenças significativas entre as curvas de sobrevida. O valor de p < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo. Foi feito também a Regressão de Cox, para avaliar a razão de risco do óbito e o teste de Choinfield para testar o paralelismo entre as curvas. Os dados foram analisados utilizando o software STATA.
4.6.Aspectos Éticos
O presente estudo foi apreciado e aprovado por dois comitês de ética em pesquisa, o comitê do Hospital Araújo Jorge da ACCG (Associação de Combate ao Câncer em Goiás) sob protocolo 505.552 (Anexo III) e o comitê do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG) sob protocolo 457.412. (Anexo IV)
5 PUBLICAÇÕES
Artigo 1 – Título
:
CÂNCER INFANTIL EM GOIÂNIA: TENDÊNCIA DE INCIDÊNCIA, MORTALIDADE E ANÁLISE DE SOBREVIDAAutores: REZENDE, Fabrícia Ramos¹; CURADO, Maria Paula²,³
¹- Universidade Federal de Goiás. Email: fabriciarr@gmail.com
²- International Prevention Research Institute.Email: maria-paula.curado@i-pri.org ³- Accamargo Cancer Center,Sao Paulo: mp.curado@cipe.accamargo.org.br
Revista a ser submetido: Cancer Epidemiology
Artigo 2 – TENDÊNCIA DA MORTALIDADE DO CÂNCER INFANTIL NO CENTRO- OESTE DO BRASIL
Autores: REZENDE, Fabrícia Ramos¹; CURADO, Maria Paula²,³
¹- Universidade Federal de Goiás. Email: fabriciarr@gmail.com
²- International Prevention Research Institute.Email: maria-paula.curado@i-pri.org
³- Accamargo Cancer Center,Sao Paulo: mp.curado@cipe.accamargo.org.br
5.1. Artigo 1 – CÂNCER INFANTIL EM GOIÂNIA: TENDÊNCIA
DA INCIDÊNCIA E MORTALIDADE E ANÁLISE DE
SOBREVIDA
REZENDE, Fabrícia Ramos¹; CURADO, Maria Paula²,³ ¹- Universidade Federal de Goiás. Email: fabriciarr@gmail.com
²-International PreventionResearchInstitute. Email: maria-paula.curado@i-pri.org ³- AccamargoCancerCenter,Sao Paulo: mp.curado@cipe.accamargo.org.br
5.1.1. RESUMO
Introdução: O Câncer infantil é uma neoplasia rara. A tendência mundial é o aumento da incidência, redução da mortalidade e maior sobrevida. Existem poucos estudos que analisam a incidência, mortalidade e a sobrevida por câncer pediátrico no Brasil. Objetivo: Analisar as tendências de incidência, mortalidade e sobrevida em crianças e adolescentes com câncer, em Goiânia, Goiás,no período de 1996 a 2011. Método: Trata-se de um estudo de coorte observacional, de base populacional. Os casos incidentes foram obtidos no Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia e os óbitos no SIM/DATASUS. Foram calculadas as taxas brutas e padronizadas da incidência, de mortalidade, utilizando o Microsoft Excel 2007. A análise das tendências de incidência e de mortalidade foram feitas no software JoinPointRegressionProgram, v. 4.0.4. Para o cálculo da sobrevida foi utilizado o método de Kaplan-Meier com as correções de Log-Rank e Breslow. O valor de p < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo. Para razão de risco do óbito foi utilizada a Regressão de Cox.Os dados foram analisados no software STATA. Resultados: No período de 1996 a 2011 foram registrados 1007 casos de câncer infantil, destes 495 feminino e 512 masculino. As neoplasias mais comuns foram leucemias e linfomas em meninos e leucemias e tumores do SNC em meninas. Ocorreram 439 óbitos em 15 anos. O câncer mais letal foi a leucemia em ambos os sexos. A sobrevida aos cinco anos para todas as neoplasias em meninos foi de 60%, em meninas foi 67%. O linfoma foi a neoplasia com maior sobrevida, 77%
em meninos e 70% em meninas. Em relação a idade, a sobrevida para todas as neoplasias foi maior na faixa etária de 15 a 19 anos, 70%. Conclusão: Verificou-se um aumento na sobrevida dos casos incidentes de câncer em Goiânia, em relação ao estudo anterior, fato que pode ser atribuído ao aumento do diagnóstico precoce e adesão aos protocolos internacionais de tratamento pelos serviços médicos oncológicos. Entretanto a sobrevida ainda é menor que as encontradas nos países desenvolvidos.
Palavras-chaves: incidência; mortalidade; sobrevida; câncer infantil
5.1.2. INTRODUÇÃO
A incidência de tumores pediátricos malignos no mundo varia de 1% a 3% do total de casos novos de câncer. A maior incidência ocorre no sexo masculino. É uma doença considerada rara quando comparada às
neoplasias que afetam os adultos1, porém, afeta cerca de 100 a 180 por
milhão de crianças com menos de 15 anos no mundo2, e tem um grande
impacto social3. É a segunda causa de morte na infância nos países
desenvolvidos1.
As causas de câncer na infância são em parte desconhecidas4, porém
existem fatores de risco associados, como predisposição genética, fatores
ligados ao crescimento intra-uterino, exposições à radiação e às infecções5.
As características histopatológicas do câncer infantil são específicas e possuem origens próprias. Apresentam períodos de latência curtos, são mais invasivos, crescem rapidamente, porém respondem melhor ao
tratamento e possuem bom prognóstico1.
Os tumores mais comuns na infância são as leucemias, os tumores do Sistema Nervoso Central (SNC) e os Linfomas, cuja maior incidência
ocorre em meninos na faixa etária entre 0 e 4 anos6,7,8.
A tendência mundial é aumento na incidência do câncer infantil, devido a melhora nos recursos diagnósticos mais modernos e precisos. A melhora da cobertura no registro dos casos, mais eficiente. Já a mortalidade, está diminuindo devido ao diagnóstico precoce, tratamentos eficientes por protocolos de quimioterapia, além de investimentos em recursos humanos e infra-estrutura. O declínio menor e mais lento na mortalidade por câncer
infantil tem ocorrido em países de média e baixa renda e em desenvolvimento, refletindo o atraso na adoção e acessibilidade a novas
terapias nesses países9.
A análise de sobrevida é um dos indicadores mais importantes para identificar a qualidade do tratamento das crianças com câncer. As taxas de sobrevida são maiores nos países desenvolvidos, e tem melhorado
sensivelmente nos últimos 30 anos1.
Um dos fatores que interferem na sobrevida do câncer infantil é o
atraso no diagnóstico2, assim como taxas mais elevadas de mortalidade,
recidivas, abandono do tratamento, além de fatores socioeconômicos10.
Existe no mundo tendência decrescente na mortalidade para as
neoplasias pediátricas em várias partes do mundo9, porém essa tendência é
menor em regiões em desenvolvimento, incluindo a América Latina9,11. No
Brasil, observou-se tendência de estabilidade na mortalidade para todos os tumores pediátricos, com um aumento significativo nas regiões norte e nordeste, uma diminuição nas regiões sul e sudeste e uma estabilidade na
região centro-oeste, no período de 1979 a 200812.
O objetivo deste artigo é analisar as tendências de incidência, mortalidade, e a sobrevida dos tumores infantis na cidade de Goiânia, Goiás, Brasil.
5.1.3. MÉTODO(S)
5.1.3.1. Delineamento do Estudo
Trata-se de um estudo de coorte observacional, de base populacional. Os dados referentes à incidência foram obtidos no Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia (RCBP), no período de 1996 a 2009. Os dados de mortalidade foram obtidos a partir do banco de mortalidade fornecido pela Secretaria Municipal de Saúde do estado de Goiás.
Os casos incluídos neste estudo foram as crianças e adolescentes (0 a 19 anos), diagnosticadas com câncer, no período de 1996 a 2009, residentes em Goiânia. Foram analisadas as três neoplasias malignas mais incidentes, as leucemias, os linfomas e os tumores do SNC. As demais foram excluídas devido ao número pequeno de casos.
5.1.3.3. Dados Populacionais
Os dados populacionais de Goiânia foram obtidos junto ao Instituto Brasileiro de Estatística e Geografia (www.ibge.gov.br). Foram utilizados os dados populacionais dos censos de 2000 e 2010, e as projeções
populacionais intercensitárias dos anos 1996 a 1999, 2001 a 2009 e 201113.
5.1.3.4. Variáveis
5.1.3.4.1. Incidência e Tendência
As variáveis analisadas em relação à incidência e tendência foram grupo etário (0 a 9 anos; 10 a 14 anos e 15 a 19 anos) e gênero para os casos de câncer infantil procedentes do Registro de Câncer de Goiânia.
5.1.3.4.2. Mortalidade e Tendência
As variáveis analisadas em relação à mortalidade e tendência foram gênero (feminino e masculino) e grupo etário (0 a 9 anos; 10 a 14 anos e 15 a 19 anos).
5.1.3.4.3. Sobrevida
A busca do status vital dos casos incidentes foi ativa no SIM (Sistema de Informação em Mortalidade), no ONCOSIS (Sistema de Informação dos pacientes do Hospital Araújo Jorge), via cartão SUS, no Tribunal Superior Eleitoral, em redes sociais e, por consultas telefônicas. A sobrevida foi analisada de acordo com o gênero, por idade e diagnóstico morfológico. O
cálculo da sobrevida foi feito da data do diagnóstico até a data do óbito ou não 5 anos após o diagnóstico.
5.1.3.5. Análise Estatística
Foram calculadas as taxas brutas e padronizadas da incidência e mortalidade, utilizando o Microsoft Excel 2007. Para o cálculo das taxas padronizadas utilizou-se a população padrão mundial da mesma faixa etária,
proposta por Segi14 e modificada por DOLL15.
A análise das tendências de incidência e de mortalidade foram feitas utilizando um modelo de regressão linear de Poisson com o software JoinPointRegressionProgram, v. 4.0.4.. Esse modelo de regressão linear identifica variações significativas nas tendências em um determinado ano (o chamado “joinpoint” ou ponto de inflexão). As taxas padronizadas de mortalidade foram as variáveis dependentes e o ano a variável independente. Um resultado de p < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo.
Para a análise de sobrevida, os óbitos foram considerados como falha e os pacientes que permaneceram vivos até o final de 60 meses após o diagnóstico, foram censuras. As crianças que tiveram perda de seguimento foram censuradas na data do último registro encontrado. Para calcular as funções de sobrevida foi utilizado o método de Kaplan-Meier com as correções de Log-Rank e Breslow para avaliar a presença de diferenças significativas entre as curvas de sobrevida. O valor de p < 0.05 foi considerado estatisticamente significativo. Foi feito também a Regressão de Cox, para avaliar a razão de risco do óbito e o teste de Choinfield para testar o paralelismo entre as curvas. Os dados foram analisados utilizando o software STATA (versão 13.1).
5.1.3.6. Aspectos Éticos
O presente estudo foi apreciado e aprovado por dois comitês de ética em pesquisa, o comitê do Hospital Araújo Jorge da ACCG (Associação de
Combate ao Câncer em Goiás) sob protocolo 505.552 e o comitê do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG) sob protocolo 457.412.
5.1.4. RESULTADOS
Foram registrados 1007 casos de câncer infantil (0 a 19 anos), entre 1996 a 2009 em Goiânia, cuja taxa padronizada foi 70,26 casos por 1.000.000 de crianças por ano. Destes, 495 crianças eram do sexo feminino (68,96 por 1.000.000) e 512 do sexo masculino (71,57 por 1.000.000). As neoplasias malignas mais comuns foramas leucemias em ambos os sexos (meninos: 21,11 por 1.000.000 e meninas: 13,93 por 1.000.000). Observou-se tendência estável da incidência do câncer infantil, para todas as neoplasias em ambos os sexos nas 3 faixas etárias estudadas. Os linfomas apresentaram tendência de aumento de incidência na faixa etária de 15 a 19 anos para ambos os sexos, sendo de 33% em meninas e 10% em meninos. (Tabela 1).
No período de 1996 a 2011, ocorreram 439 mortes por câncer infantil em Goiânia. As taxas de mortalidade padronizadas foram de 27,01 por 1.000.000 mortes por criança por ano. Nos meninos ocorreram 263 mortes
(32,38 por 1.000.000), nas meninas foram 176 mortes (21,64 por 1.000.000). O câncer mais letal foi leucemia nos meninos (12,44 por milhão). Observamos que houve tendência de estabilidade da mortalidade por câncer infantil em ambos os sexos para todas as neoplasias combinadas assim como para as leucemias, linfomas e tumores do sistema nervoso central. (Tabela 2).
A sobrevida aos cinco anos para todas as neoplasias em Goiânia foi de 60% em meninos e 67% em meninas (p=0,02). A neoplasia com sobrevida mais alta foi o linfoma, 89% em meninos e 86% em meninas (p=0,63). As meninas possuem um risco de óbito 0,78% menor que os meninos, quando analisamos todas as neoplasias (Tabela 3 e a Figura 1). Em relação às faixas etárias, a sobrevida para todas as neoplasias em Goiânia, no período de 1996 a 2009 foi de 64% (0 a 4 anos), 57% (5 a 9 anos), 59% (10 a 14 anos) e 70% (15 a 19 anos).
5.1.5. DISCUSSÃO
Em Goiânia, observamos uma tendência de estabilidade de incidência das neoplasias infantis, e melhora da sobrevida no período de 1996 a 2009.Estes resultados são semelhantes aos encontrados no período de
1989 a 199416. Nossos resultados não conferem com a literatura que mostra
um aumento de incidência na maioria dos países. Na Ásia, no Japão, a incidência está aumentando em média 0,6% ao ano; na Europa, cerca de
1% ao ano17, assim comona Tailândia6. Na China (2000 a 2010) houve
aumento de 2,8% ao ano7. Na Escócia, as taxas de incidência aumentaram
cerca de 1/3 durante os últimos 15 anos18. Uma das razões para o aumento
é a maior cobertura dos registros de Câncer de Base Populacional
(RCBP)18, que identificam e estimam as taxas de incidência19. O emprego de
novas tecnologias que possibilitam um diagnóstico precoce são fatores
As neoplasias malignas pediátricas mais incidentes em Goiânia foram asleucemias, os linfomas e os tumores do SNC. Esses resultados
sãosemelhantes às outras regiões brasileiras2, assim como em outros
países6,7,8,19,20,3. Nesses países, a Leucemia é a neoplasia mais incidente,
em segundo lugar estão os tumores do SNC e os linfomas. Na nossa casuística os linfomas aparecem em segundo lugar ao invés das neoplasias do SNC.
A incidência de neoplasias malignas foi maior nos meninos, seguindo
o padrão brasileiro2 e o internacional7,6,8,21,3,22,23,24.
De acordo com Camargo, Santos2, Goiânia está entre as capitais
brasileiras de maior incidência de neoplasias infantis (230,98/1.000.000). Nesteestudo encontramos uma taxa padronizada acumulada no período de 1996 a 2009 de 70,26 casos por 1.000.000 de crianças por ano, sendo 68,96 por 1.000.000 de meninas e 71,57 por 1.000.000 de meninos. No período compreendido entre 1989 a 1996, essa taxa era de 119/1.000.000 em
meninos e 126/1.000.000 em meninas25. Essa redução das taxas de
incidência pode ter ocorrido devido à exclusão dos casos das crianças que não residiam em Goiânia, mas constavam no banco de dados do RCBP de Goiânia na época da coleta.
A tendência da mortalidade para as neoplasias infantis observadas em Goiânia mostrou-se estável. Nos anos de 1989 a 1994 havia
estabilidade16. Esses dados estão de acordo com a literatura, pois as
regiões menos desenvolvidas, como na América Latina, a tendência de redução da mortalidade é menor, devido às limitações dos dados da mortalidade, as subnotificações nas certidões de óbito e erros de diagnóstico
na causa básica12.
No Brasil, nos anos de 1979 a 2008, houve uma tendência de estabilidade da mortalidade para o câncer pediátrico, com taxas padronizadas entre 36,91/1.000.000 e 39,83/1.000.000 para todas as neoplasias. Nas regiões Norte e Nordeste, ocorreu um aumento da mortalidade, nas regiões sul e sudeste uma diminuição, enquanto que na
região centro-oeste, a tendência houve estabilidade12.Nossos estudos
confirmam esse resultado, pois encontramos tendência de estabilidade da mortalidade em Goiânia.
Na Ásia (China) houveredução da mortalidade de 1,1% ao ano7.No
Japão, queda de 1,3% ao ano17, assim como nos Estados Unidos houve
redução significativa entre 1975 a 199520, na Escócia18, Irlanda, houve
redução na mortalidade de 2,6% ao ano para os meninos e 1,6% para as
meninas3. Portanto, na maioria dos países do mundo houve queda da
mortalidade para o câncer infantil, entretanto em Goiânia ainda não foi observado este declínio.
Neste estudo o câncer mais letal foi a leucemia nos meninos, o que
coincide com os dados de outras regiões brasileiras26,27,28; e outros
países3,20,7,17,24.
Em um outro estudo de coorte, realizado nos Estados Unidos, observou que as principais causas de mortalidade também foram por recidiva tumoral (67,4%), seguido dos efeitos colaterais do tratamento
(21,3%)29.
Verificamos no período mais recente que na cidade de Goiânia ocorreu um aumento na probabilidade de sobrevida que passou de 48%
para todas as neoplasias16 para 60% em meninos e 67% em meninas.
Ocorreu um incremento de 23,75% para os linfomas, 40,75% para as neoplasias do SNC e 54,96% para as leucemias no período de 1996 a 2009.
Esse aumento de sobrevida pode ser devido à adoção de protocolos de quimioterapias; medidas para reduzir toxicidade; avanços na radioterapia e a adoção de transplante de medula óssea além de técnicas de diagnóstico
mais avançadas12.
No contexto do Brasil, a estimativa de sobrevida deste estudo é maior do que a estimada para São Paulo, no período de 1993 a 1998, cuja
sobrevida acumulada foi de 41% para todas as neoplasias28.
Embora tenha havido melhora da sobrevida em Goiânia, esta ainda é