Kanban

Caracterização

A implantação do Sistema Kanban está entre as ações pactuadas no PDE-UFU que seriam desenvolvidas no ano de 2018 na Sala de Emergência do SEH.

Este sistema foi desenvolvido a partir do conceito simples de aplicação da gestão visual no controle de produção e estoques ("Kanban" significa "cartão visual" em japonês) com a função primordial de viabilizar a produção "Just in Time" 77.

No hospital o “Just in Time” significa dar ao paciente o que ele necessita, na hora exata. Oferecer o cuidado de modo que o tratamento não vá além nem fique aquém do necessário, desperdiçando recursos preciosos com o aumento da permanência do paciente no hospital e também dos riscos envolvidos com uma internação hospitalar, como as infecções hospitalares, o que, por sua vez, eleva o custo do serviço78.

Nos trabalhos encontrados, os objetivos do uso do Kanban são associados à gestão e ao uso eficiente dos leitos hospitalares79-81 e, particularmente, ao controle do Tempo Médio de Permanência (TMP). Conforme Cecílio et al.82 uma das principais ferramentas indicadas para gestão e controle da ocupação da unidade de emergência e para monitorização do Tempo Médio de Permanência do paciente é o Kanban.

Nesse sentido, o sistema Kanban nas emergências hospitalares pode ser entendido como uma ferramenta de qualificação do gerenciamento do cuidado, por sítios assistenciais. Dessa forma, através dessa ferramenta podemos identificar o paciente, identificar a equipe responsável, localizar o paciente na emergência, indicar o tempo de permanência, entre outros. Agregado a ele, é preconizado, no monitoramento, a reclassificação de risco dos pacientes em observação/internados na Emergência, sendo realizada pela enfermagem a cada 12 horas, utilizando-se um protocolo de Classificação de Risco validado83.

O Kanban foi implantado na Sala de Emergência do SEH do HC-UFU em 15 de setembro de 2017 visando monitorar o TMP dos pacientes internados nos 10 leitos disponíveis naquele serviço.

O perfil assistencial desta unidade fechada assemelha-se à uma unidade de cuidados intensivos, visto que a maioria dos pacientes é classificada como crítica ou semicrítica. É frequente o número de pacientes em ventilação mecânica, em uso de drogas vasoativas, que necessitam de monitoramento cardíaco 24 horas por dia. Em geral, os pacientes apresentam descompensações clínicas oriundas de condições crônicas graves.

O NUGES, juntamente com a equipe do Núcleo Interno de Regulação (NIR), com a equipe técnica da Sala de Emergência e a gerência do SEH, discutiram e definiram a meta a ser atingida referente ao TMP dos pacientes internados naquela unidade. Assim, pactuou-se que a equipe da Sala de Emergência deveria alimentar os dados mantendo-se alertas aos seguintes tempos de permanência dos pacientes lá internados.

Quadro 5: Parâmetros do Kanban da Sala de Emergência do HC-UFU

Até 2 dias TMP aceitável do paciente internado na Sala de Emergência

De 2 a 3 dias TMP no limite do aceitável para o paciente internado na Sala de Emergência

Acima de 3 dias TMP inaceitável para pacientes internados na Sala de Emergência. Fonte: UFU85

Para o monitoramento destes prazos foi instalado um painel no corredor externo à Sala de Emergência que é alimentado pela equipe da unidade em dois momentos do dia, atualizando o TMP de cada paciente internado e informando o motivo da manutenção da internação desse na unidade. Esses motivos, também chamados de pendência para alta, são sistematizados com informações detalhadas pela equipe da Sala e visualizados pela equipe do NIR, que auxilia a equipe da Sala no que for possível ser feito ou agilizado para sanar a pendência e encaminhar o paciente para alta ou transferência interna.

Resultados

O TMP é um indicador de qualidade hospitalar, pois mede a eficiência e a efetividade da assistência ao paciente, devendo ser utilizado para monitoramento de toda gestão hospitalar.

Esse indicador, porém, apenas demonstra se o tempo de permanência está adequado ou não, de acordo com padrões pré-definidos. Por si só, não indica quais são as causas da inadequação, necessitando, para isso, de outras ferramentas ou tecnologias de gestão78.

A decisão de implantar o Kanban primeiramente na Sala de Emergência do HC- UFU uma vez que essa unidade possuía as características necessárias para que modelo do sistema funcionasse.

Segundo Petry78, o modelo lógico operacional explicita o que é necessário para a implantação e execução do Kanban em um hospital. Segundo a autora na parte de estrutura, é necessária uma equipe gestora e operacional do Kanban, o que se divide em três equipes:

- O NAQH (Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar): equipe gestora, um colegiado composto por gestores hospitalares;

- O NIR (Núcleo Interno de Regulação): equipe operacional do Kanban, que faz gestão de leitos e levantamento de dados do Kanban;

- A Equipe Horizontal: equipe que acompanha diariamente e diretamente o Kanban, passa visitas nos leitos avaliando e agilizando as pendências.

O HC-UFU possuía um NAQH, um NIR estruturados. Entre os demais serviços do SEH Adulto, a Sala de Emergência era a única unidade que tinha possibilidades dentro do quadro de pessoal já existente para instituir um modelo de cuidado com equipe horizontal.

Instituir equipe horizontal é uma das principais e estratégias que buscam qualificar o cuidado e promover o sucesso de projetos estratégicos no setor da saúde.

Isso por que, segundo Campos e Amaral84.

cresce ainda mais a fragmentação do processo terapêutico, a especialização e a multiplicação de profissões em saúde, tendência que vem aumentando o número de trabalhadores que intervém em um mesmo caso. Todos esses elementos contribuem em maior ou menor grau para a fragmentação e degradação do trabalho clínico 84. Os autores tratam também das dificuldades encontradas para repensar e reorganizar o trabalho clínico nesse modelo da clínica ampliada e compartilhada, os quais também puderam ser percebidos no HC-UFU. “Há, de fato, obstáculos políticos, estruturais e

culturais para a realização dessas reformas que estimulem e possibilitem a realização de uma clínica singular e compartilhada” 84.

A clínica ampliada considera fundamental ampliar o "objeto de trabalho" da clínica. Em geral, o objeto de trabalho indica o encargo, aquilo sobre o que aquela prática se responsabiliza. A Medicina tradicional se encarrega do tratamento de doenças; para a clínica ampliada, haveria necessidade de se ampliar esse objeto, agregando a ele, além das doenças, também problemas de saúde (situações que ampliam o risco ou vulnerabilidade das pessoas). A ampliação mais importante, contudo, seria a consideração de que, em concreto, não há problema de saúde ou doença sem que estejam encarnadas em sujeitos, em pessoas. Clínica do sujeito: essa é a principal ampliação sugerida84.

Para que a clínica ampliada possa ser também praticada no hospital, é importante rever a tradição organizacional. A equipe horizontal ou equipe de referência é um rearranjo organizacional que busca deslocar o poder das profissões e corporações de especialistas, reforçando o poder de gestão da equipe interdisciplinar. Ainda segundo esses autores, a equipe de referência manterá uma relação longitudinal no tempo com esse conjunto de usuários, para isso é fundamental que a inserção dos profissionais no serviço dê-se de modo horizontal, contratação como diaristas68.

Ainda para esses autores a “a equipe ou profissional de referência são aqueles que têm a responsabilidade pela condução de um caso individual, familiar ou comunitário. Objetiva ampliar as possibilidades de construção de vínculo entre profissionais e usuários” 68.

Para que o Kanban pudesse ser implantado, a equipe da Sala de Emergência se organizou para instituir o que poderia ser o mais próximo de uma equipe de referência, ação que por si só já gerava resultado positivo na intervenção independente dos demais resultados que estavam por vir.

A intervenção realizada por meio da implantação do Kanban na Sala de Emergência do SEH do HC apresentou os seguintes resultados, destacados no Gráfico:

Gráfico 7: Tempo Médio de Permanência e Número de pacientes admitidos na Sala de Emergência do SEH do HCU, no período de junho de 2017 a dezembro de 2018:

Fonte: UFU 85.

O gráfico acima apresenta os dados coletados durante 19 meses, sendo que de junho de 2017 a agosto de 2017 ainda não havia sido implantado o Kanban na Sala de Emergência. Com este recorte, é possível analisar a tendência antes e depois da intervenção.

Referente ao número de pacientes admitidos na Sala de Emergência no período de junho a setembro de 2017, temos, em média, um paciente admitido por dia. Em outubro a média aumenta para três pacientes ao dia, o que significa dizer que no mês de outubro a Sala de Emergência admitiu 35 pacientes a mais do que no mês de setembro, mês que iniciava o Kanban na Unidade; e 46 pacientes a mais em outubro em relação a agosto do mesmo ano, quando ainda não havia o Kanban implantado. Este dado demonstra o aumento do acesso na Sala de Emergência.

O dado trazido sobre o TMP relaciona-se com esse aumento de acesso de pacientes no mês de outubro de 2017, considerando que o TMP de agosto era de 4,7 dias do paciente no leito da Sala de Emergência e o TMP de outubro reduziu para 2,5 dias, demonstrando que houve maior giro de pacientes nos 10 leitos da unidade.

A partir do mês de novembro/17 esse TMP começa a aumentar e o número de pacientes admitidos na unidade começa a cair em relação a outubro/17.

Isso pode ter se dado em virtude da mudança do perfil desse paciente assistido pela Sala de Emergência, que qualificou o cuidado prestado, por exemplo por meio da adoção de uma equipe de referência que desenvolve trabalhos interdisciplinar de maneira longitudinal com responsabilidade de condução do caso diferente ao que se tinha antes dessa mudança.

O termo responsabilidade de condução refere-se à tarefa de encarregar-se da atenção ao longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal, à semelhança do preconizado

para equipes de saúde da família na atenção básica 8. O conceito de equipe de referência pressupõe a adoção de lógica análoga para profissionais que trabalhem em policlínicas ou hospitais, como é o caso de terapeutas ocupacionais, psiquiatras e psicólogos que trabalham em centros de apoio psicossocial; de infectologistas, enfermeiros e assistentes sociais no programa de DST/AIDS; de ortopedistas, cirurgiões e enfermeiros em departamentos de trauma etc68.

A qualificação desse cuidado tem relação também com a regulação de pacientes com condições clínicas mais críticas para Sala de Emergência, diferente do que acontecia antes da intervenção, quando alguns leitos eram ocupados por pacientes classificados com risco diferente do “emergente”. Isso pode ajudar a explicar o aumento de TMP dos pacientes na Sala de Emergência.

Outra explicação para o aumento do TMP é a falta de condições oferecidas pelo HC-UFU em sanar as pendências que impedem a alta do paciente internado na Sala. A morosidade com que as pendências eram resolvidas desmotivaram a equipe e desaceleram a equipe de referência.

Embora ainda ativo o Kanban na Sala de Emergência, com as situações acima levantadas e os dados apresentados pode-se inferir que essa intervenção enfrenta dificuldades para sua sustentação.

A próxima intervenção abordada será o Lean Healthcare. Para implantar a abordagem Lean na gestão das instituições deve-se adotar uma série de práticas e técnicas, comumente designadas de ferramentas Lean. O Kanban é uma dessas ferramentas e outros de seus resultados podem ser interpretados juntamente com o estudo da próxima intervenção.