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APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado o (a) Senhor (a),
Esta pesquisa, intitulada “Idosos Diabéticos: fatores predisponentes para amputação de membros inferiores”, e está sendo desenvolvida pela mestranda em enfermagem Francisca das Chagas Alves de Almeida da Universidade Federal da Paraíba, sob orientação da Profa. Dra. Marta Miriam Lopes Costa. A pesquisa tem como objetivo conhecer quais os fatores que predispõem os idosos diabéticos a amputações de membros inferiores e apresentar alternativas que possibilitem sua redução.
Para a realização desta pesquisa, solicito sua valiosa colaboração participando deste estudo, mediante uma entrevista, em que para o registro de dados será utilizado um questionário. Faz-se, contudo, oportuno esclarecer, que a sua participação na pesquisa é voluntária, portanto, o(a) senhor(a) não é obrigado(a) a permitir o fornecimento das informações e/ou colaborar com as atividades solicitadas pela pesquisadora, podendo requerer a desistência a qualquer momento da pesquisa, fato este que não representará qualquer tipo de risco ao o(a) senhor(a). Desse modo, garanto também o sigilo da sua identidade, bem como as informações confidenciais fornecidas. A sua permissão para disseminar o conhecimento produzido por este estudo em eventos da área de saúde e publicar em revista científica também é solicitada. Nesse sentido, é importante avigorar que a pesquisadora estará à disposição do (a) senhor (a) para qualquer esclarecimento que considere necessário em qualquer etapa do processo de pesquisa.
Diante do exposto, caso venha a concordar em participar da investigação proposta, convido o (a) Senhor (a) conjuntamente comigo, a assinar este Termo. __________________________________
Assinatura do (a) Participante da Pesquisa __________________________________ Assinatura da Pesquisadora Responsável1 João Pessoa ___/___/___
1 Endereço: Av.: Esperança, 1140, Manaíra, João Pessoa/PB. CEP: 58038-281. Telefone: (83) 8816-2434. Comitê de Ética e Pesquisa - Centro de Ciências da Saúde - Universidade Federal da Paraíba, Cidade Universitária- Campus I. Telefone: (83) 3216-7791.
APÊNDICE B – Instrumento de Coleta de Dados
1 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE