Uma possível relação entre líquen escleroso e esclerodermia localizada vem sendo discutida por médicos e pesquisadores desde o início do século passado e consiste em assunto polêmico na atualidade. Em 1910, Ormsby comentava a dificuldade no diagnóstico clínico diferencial entre as duas doenças.
Em 1913, Hazen relatava um caso de evolução de esclerodermia em gotas para o então denominado líquen plano atrófico. A coexistência de líquen escleroso e esclerodermia localizada em um mesmo paciente é descrita desde meados do século XX. Em 1951, Laymon fez referência a três casos de esclerodermia localizada e líquen escleroso concomitantes (Patterson e Ackerman, 1984). No Brasil, Rabello et al. publicaram o primeiro caso de concomitância de líquen escleroso e esclerodermia, em 1966. (Rabello et al., 1966). Dezenove anos depois, Melo et al. publicaram o segundo caso brasileiro de concomitância das
duas doenças em uma paciente do HUCFF, que também apresentava ceratodermia marginada de Ramos- e- Silva (Melo et al., 1985).
Em 1971, Wallace confirmou histologicamente a presença de esclerodermia em placas em treze pacientes de uma série de 380 pacientes com líquen escleroso. Destes treze pacientes, seis apresentavam lesões generalizadas. Além disso, em quatro pacientes, as lesões apresentaram endurecimento apenas discreto e o exame físico não foi suficiente para excluir o diagnóstico de líquen escleroso. Neste estudo, o autor descreveu a coexistência do líquen escleroso com outras doenças, como o vitiligo, o líquen plano e a alopecia areata, mas somente a associação com esclerodermia localizada e vitiligo tiveram significância estatística (Wallace, 1971).
Uitto et al., em 1980, demonstraram a coexistência de esclerodermia localizada e líquen escleroso em 10 pacientes. Em sete casos, características clínicas e histopatológicas de ambas as doenças foram encontradas em uma mesma lesão. Em um caso observou-se a transição de líquen escleroso para esclerodermia localizada em um período de dois anos, com desaparecimento concomitante de qualquer evidência clínica de líquen escleroso (Uitto et al., 1980).
Casos de concomitância de líquen escleroso, esclerodermia localizada e líquen plano têm sido raramente documentados. Connelly et al. relataram um caso de coexistência de líquen plano, líquen escleroso e esclerodermia localizada e encontraram oito casos anteriormente publicados (Connelly e Winkelman, 1985).
A coexistência de líquen plano e líquen escleroso pode sugerir uma possível relação entre estas doenças. Os achados histológicos das duas doenças são parecidos, ambos podendo apresentar infiltrado inflamatório em faixa na
junção dermoepidérmica. Ambas apresentam sobreposição de algumas variantes clínicas, como líquen plano atrófico, líquen plano bolhoso e líquen escleroso bolhoso, podendo apresentar formas ulceradas (Connelly e Winkelman, 1985).
Natarajan et al. descreveram um caso de concomitância de cirrose biliar primária, esclerodermia generalizada e líquen escleroso, até então o primeiro documentado. Um caso de esclerodermia sistêmica e cirrose biliar primária já havia sido relatado em 1970 (Natarajan e Green, 1986).
Córdoba et al. (1999), publicaram o primeiro caso de líquen escleroso em uma paciente do sexo feminino com doença enxerto versus hospedeiro esclerodermiforme. As lesões de líquen escleroso surgiram na região cervical dois anos após um transplante alogênico de medula óssea e foram confirmadas histopatologicamente.
Estas observações têm levado a questionamentos sobre a relação entre esclerodermia localizada e líquen escleroso. Em 1980, Winkelmann, considerava que líquen escleroso e esclerodermia localizada seriam doenças espectrais, sendo o primeiro uma forma subepidérmica de esclerodermia (Patterson e Ackerman, 1984).
No entanto, muitos pesquisadores acreditam que líquen escleroso e esclerodermia localizada sejam entidades distintas e não relacionadas, cujas similaridades na derme papilar configuram quadros clínicos e histopatológicos ocasionalmente parecidos. Ackerman assegura que o líquen escleroso nada mais seria do que uma forma de esclerodermia confinada à derme papilar e às porções mais altas da derme reticular, referindo-se ao líquen escleroso como “morféia superficial” ou “esclerodermia da derme papilar”. Além dos casos com alterações preponderantes na derme superficial, haveria casos de envolvimento preferencial
da derme reticular, ocasionalmente atingindo o tecido subcutâneo e a fáscia muscular. Para sustentar esta idéia, Ackerman baseia-se em algumas situações que, apesar de pouco freqüentes, suscitam dúvidas diagnósticas e terapêuticas na prática dermatológica: lesões de líquen escleroso e de esclerodermia localizada em sítios diferentes, na qual há acometimento da derme reticular média ou profunda, ou seja, pacientes com líquen escleroso genital ou extra-genital e lesão de esclerodermia localizada em outra localização; a presença, na mesma lesão, de características clínicas de líquen escleroso e de esclerodermia localizada e, por último, achados histopatológicos das duas doenças em um mesmo fragmento da lesão; por exemplo, características morfológicas de líquen escleroso na derme papilar e de esclerodermia localizada na derme reticular ou até mesmo abaixo dela (Ackerman, 1997).
No entanto, o próprio autor admite não conseguir justificar algumas diferenças histopatológicas entre o que ele próprio denomina esclerodermia da derme papilar e as formas de esclerodermia que acometem a derme reticular e até o tecido subcutâneo. Nestas últimas, apesar de haver redução no número de fibrócitos, não haveria esclerose, pois a individualidade dos feixes colágenos estaria preservada, o que não ocorreria nos casos de homogeneização do colágeno na derme papilar, característica do líquen escleroso. Além disso, as colorações especiais para avaliação de fibras elásticas revelam destruição variável destas fibras no líquen escleroso, o que não ocorre nos casos de esclerodermia localizada com acometimento preponderante da derme reticular (Ackerman, 1997).
Patterson e Ackerman realizaram um estudo clínico e histológico de 24 pacientes com características clínicas de líquen escleroso e esclerodermia
localizada em sítios distintos ou em uma mesma lesão. Os autores concluíram que, sob critérios histológicos, todos as lesões deveriam ser consideradas como esclerodermia localizada, mesmo aquelas clinicamente compatíveis com líquen escleroso. Argumentaram que, embora as amostras exibissem alterações na derme papilar sugestivas de líquen escleroso, havia pouca alteração vacuolar da camada basal e ausência de infiltrado liquenóide sob a derme papilar. Além disso, havia infiltrado inflamatório e esclerose na derme reticular, dados histológicos que justificariam o diagnóstico de esclerodermia. Para os autores, a semelhança histológica entre as duas doenças deve-se a similaridades na derme papilar que, no início do quadro de esclerodermia, apresentaria-se edemaciada, com posterior esclerose (Patterson e Ackerman, 1984).
Casos de concomitância de líquen escleroso e esclerodermia localizada são, certamente, subestimados. Tafelkruyer et al. estudando um paciente com lesões sugestivas de ambas as doenças, constataram histologicamente a presença exclusiva de líquen escleroso, não tendo sido confirmado o diagnóstico de esclerodermia. É possível que biópsias realizadas em áreas clinicamente mais características de esclerodermia pudessem confirmar sua presença(Tafelkruyer e Claessens, 1978).
Além dos casos classicamente descritos como superposição das duas doenças, observamos ocasionalmente apresentações clínicas de líquen escleroso e de esclerodermia localizada que fogem às habitualmente descritas .Lesões de líquen escleroso extragenital com disposição linear, inclusive seguindo padrão de linhas de Blaschko, têm sido documentadas (Bolognia et al.,1994; Libow e Coots, 1998; Choi et al, 2000). Lesões maculosas acastanhadas, sem induração, eventualmente nos surpreendem com características histopatológicas de líquen
escleroso. A presença de lesões gutatas esbranquiçadas de permeio a lesões de esclerodermia poderia indicar a coexistência de duas formas de esclerodermia – em placas e gutata - ou a concomitância com líquen escleroso.
O surgimento de bolhas em áreas escleróticas da pele consiste em um evento de difícil compreensão e tem sido atribuído ao linfedema resultante de dilatação dos vasos linfáticos (Trattner et al., 1994). A etiopatogenia das bolhas em lesões de esclerodermia localizada tem sido amplamente discutida, bem como se esta forma clínica deveria ser incluída no espectro das variantes morfológicas da esclerodermia localizada ou considerada como líquen escleroso bolhoso
Trattner et al. (1984) relataram um caso de uma paciente do sexo feminino, de 57 anos de idade, com uma lesão na mama direita diagnosticada histopatologicamente como esclerodermia localizada, iniciada seis semanas após radioterapia para um câncer desta mama. Três anos após, desenvolveu uma erupção bolhosa sobre a lesão de esclerodermia, que era clinicamente sugestiva de esclerodermia bolhosa. O exame histopatológico demonstrou características clássicas de líquen escleroso, inclusive com ausência de fibras elásticas à coloração pela orceína. Os autores consideram improvável a existência de uma forma bolhosa de esclerodermia, considerando que os casos relatados na literatura deveriam ser atribuídos à superposição de lesões bolhosas de líquen escleroso em lesões de esclerodermia, e que os casos em que alterações histopatológicas de líquen escleroso não foram observadas poderiam ser explicados como resultantes de uma separação dermo-epidérmica artefatual em uma lesão de esclerodermia. Além disso, salientam que as lesões de líquen escleroso apresentam dilatação de vasos sanguíneos e linfáticos, podendo haver áreas de hemorragia e linfedema , ao qual seria atribuído a formação das bolhas.
Nicolas et al.(1988) relataram o caso de um paciente do sexo masculino, de 71 anos com lesões generalizadas de esclerodermia comprovadas histopatologicamente, sobre as quais surgiram bolhas cujo aspecto histológico foi de líquen escleroso, inclusive após emprego de microscopia eletrônica e técnicas de imunofluorescência.
McNiff et al.(1999) descreveram seis casos de esclerodermia nos quais achados histológicos típicos eram restritos à derme reticular superficial, sem qualquer alteração em derme profunda ou epiderme. Dos seis pacientes, todos do sexo feminino, somente um apresentava endurecimento da pele da lesão. Os autores consideram que espessamento do colágeno limitado à derme superficial pode representar uma variante histológica de esclerodermia localizada, manifestada clinicamente como discreto endurecimento.
Vários autores têm sugerido técnicas histológicas adicionais objetivando elucidar os casos de difícil diferenciação clínica e histopatológica. A coloração pela orceína revela ausência ou redução significativa das fibras do sistema elástico superficial na derme papilar de lesões de líquen escleroso, enquanto o comportamento destas fibras na esclerodermia localizada permanece controverso. Alguns autores suportam que não há qualquer redução no número, enquanto outros evidenciam diversas alterações das fibras do sistema elástico na esclerodermia localizada, porém não demonstram ausência das mesmas (Rahbari ,1989).
Além dos estudos realizados com microscopia óptica, outros com microscopia imunoeletrônica demonstraram que a reação positiva para elastina na derme superficial de lesões de líquen escleroso era somente ocasional. Dupré et al. relataram que, à microscopia eletrônica, as lesões da glande não
evidenciavam fibrilas de ancoragem na lâmina basal. A partir destes achados, é possível sugerir que, além da redução significativa ou da ausência das fibras do sistema elástico superficial, outras alterações ultra-estruturais ocorrem na derme papilar das lesões de líquen escleroso (apud Rahbari, 1989).
Shono et al.(1991) realizaram um estudo histológico utilizando lectinas em pacientes com lesões concomitantes de líquen escleroso e esclerodermia, comparando o padrão de ligação ao observado nas lesões individuais. As lectinas têm sido utilizadas com sucesso na investigação do desenvolvimento e da diferenciação da epiderme. Os resultados indicaram que o padrão de ligação a lectinas foi diferente nas duas doenças, e que nos casos de concomitância, as lesões de líquen escleroso apresentavam o mesmo padrão de ligação das lesões isoladas, o mesmo ocorrendo com as lesões de esclerodermia.