INTRODUÇÃO
Abordagens torácicas amplas para o tratamento de doenças pulmonares infecciosas, como tuberculose ou empiema grave, tem se tornado ao longo do último século cada vez mais raro, tendo sido praticamente abandonadas nos últimos 30 anos. O motivo para esta mudança de conduta foi o desenvolvimento de novas drogas antimicrobianas, o que reduziu drasticamente
a incidência de formas graves dessas afecções1.
No entanto, ainda nos dias de hoje técnicas como pleurostomia a céu aberto e toracoplastia ainda são empregadas em situações pontuais, como terapias de exceção. Esses procedimentos em geral modificam a arquitetura da parede torácica, resultando frequentemente em deformidades relevantes, que afetam a qualidade de vida dos
pacientes2. Neste artigo, apresentamos uma
alternativa simples e elegante para a correção de pequenos defeitos torácicos com perda de
substância1-3.
OBJETIVO
Relatar caso de reconstrução de parede torácica posterior com retalho dérmico em dobradiça e avanço de músculo grande dorsal, após sequela cicatricial de pleurostomia, realizado no serviço de Cirurgia Plástica e Queimaduras do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira, HSPE-FMO, São Paulo, Brasil, em 2018.
RELATO DE CASO
Paciente feminina, 44 anos, sem comor
-bidades, queixando-se de retração cicatricial e
aspecto inestético da mesma em tórax poste
-rior à direita, sequela de decorticação pulmo
-nar com retirada de 2 arcos costais e pleuros
-tomia prévias (história de pneumonia compli
-cada há 16 anos). (Figura 1)
A paciente negava prejuízos funcionais respiratórios, dor local, história de tabagismo ou qualquer dificuldade motora. Ao exame,
apresentava movimentação paradoxal do ar
-cabouço torácico no local afetado, à ventilação. Realizou exames de função pulmonar e passou
por avaliação pré-operatória com pneumolo
-gista, que confirmou a inexistência de doenças
respiratórias. Imagens de tomografia computa
-dorizada evidenciavam falha de preenchimento
adiposo e muscular em região de parede toráci
-ca posterior. O defeito estava em íntimo contato
com a pleura parietal em sua porção mais pro
-funda. O músculo grande dorsal direito encon
-trava-se bipartido em sua margem superior, em
decorrência do defeito adquirido. Para a recons
-trução de parede torácica, foi optado pela uti
-lização de um retalho dérmico “em dobradiça” para preenchimento profundo, complementado por retalho miocutâneo de avanço bilateral de
grande dorsal para cobertura do defeito. A ci
-rurgia foi realizada em 09/04/2018 em centro cirúrgico, sob anestesia geral.
Figura 1: Imagem pré-operatória do defeito em tórax
dorsal por sequela de pleurostomia após pneumonia complicada
Inicialmente, todo o tecido cicatricial foi delimitado no pré-operatório, perfazendo uma
área de 7 x 6 cm. Todo o tecido cicatricial foi de
-sepidermizado, sendo preservada a maior quan
-tidade de derme possível. Em seguida, a derme exposta foi cuidadosamente dissecada em seu plano subcutâneo em direção centrípeta, sendo
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mente 3 cm de base. O retalho dérmico resul
-tante foi então dobrado sobre sua porção central
fixa, e fixado com pontos de Nylon 4-0. Na sequ
-ência, o músculo grande dorsal foi identificado, liberado em plano subfascial bilateralmente e suas porções medial e lateral reaproximadas sobre o retalho dérmico, fixadas com Vicryl 3-0. Após fechamento do plano muscular, a parede torácica na região abordada já não apresentava
movimentação paradoxal à respiração. Foi ins
-talado dreno de sucção no plano subcutâneo, e a pele foi então fechada por aproximação simples dos seus bordos, em duas camadas, resultando
em cicatriz linear de 12 cm. Não houve duran
-te o procedimento invasão à cavidade torácica. (Figura 2)
Figura 2: Etapas da cirurgia. A: Desepidermização do
defeito; B: Confecção de retalho dérmico; C: Retalho
dérmico posicionado e dobrado sobre si mesmo; D:
Retalho muscular de grande dorsal recobrindo retalho dérmico em dobradiça
RESULTADOS
A paciente evoluiu bem no pós-operatório
imediato e recebeu alta no dia seguinte ao pro
-cedimento. Em retornos ambulatoriais subse
-quentes não referiu prejuízo respiratório ou limitação motora, bem como negou alterações locais como acúmulo de serosidade, hematoma
ou infecção de ferida operatória. O dreno foi re
-tirado no sétimo dia pós-operatório, com débito
desprezível. Não houve qualquer tipo de compli
-cação relatada pela paciente no pós-operatório recente ou tardio, e a mesma mostrou-se muito satisfeita com o resultado estético da cirurgia. (Figura 3)
Figura 3: Paciente após 4 meses da cirurgia
DISCUSSÃO
Os defeitos na parede torácica podem ad
-vir de defeitos congênitos, ressecções oncológi
-cas ou como sequelas pós-traumáti-cas. Existe na
literatura vasta documentação de procedimen
-tos para reconstrução após grandes ressecções tumorais, como os de osso e cartilagem, câncer de pulmão avançado, câncer de mama invasivo
e sarcomas de tecido mole4, porém há quanti
-dade muito menor de trabalhos sobre reparo de sequelas de abordagens cirúrgicas na cavidade torácica. Essa discrepância pode ser reflexo da relativa infrequência com que procedimentos
como pleurostomia a céu aberto são realiza
-dos atualmente, dado o avanço na terapia das
doenças infecciosas do pulmão1-2. Ainda assim,
Reconstrução de parede torácica com retalho dérmico em dobradiça e retalho miocutâneo de avanço
A B
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esse tipo de procedimento pode levar a defor
-midades torácicas relevantes, que podem afetar a qualidade de vida não apenas no seu aspecto estético, mas por propiciar complicações como
fístulas aerocutâneas e aerodigestivas5.
A abordagem de defeitos torácicos resul
-tantes ainda continua sendo um desafio para
cirurgiões, e a tendência atual é uma preocupa
-ção maior com técnicas menos invasivas (como decorticação toracoscópica) e com o aspecto estético final do procedimento. O retalho aqui apresentado possibilita adequada volumização da área sequelar, bem como proteção da região abordada ao sobrepor uma camada muscular ao defeito, reforçando a parede torácica em seu ponto de fragilidade. Potenciais complicações deste procedimento vão desde formação e de
acúmulo seroso, hematoma e infecção de feri
-da até formação de fístulas por lesão inadver
-tida da cavidade pleural. A ocorrência destas, no entanto, não é bem definida na literatura, devido à escassez de evidências científicas para este tipo de reconstrução.
Leal AS, Oliveira MS
Uma alternativa para a técnica aqui apre
-sentada é a utilização de matrizes dérmicas, como Strattice ou Alloderm, que proveriam boa volumização local, além de apresentarem baixa
taxa de complicações6. No entanto, esses mate
-riais apresentam alto custo e sua disponibilida
-de é limitada em nossa realida-de. Além disso, a utilização de material autólogo previne certas complicações como rejeição imune.
CONCLUSÃO
O retalho dérmico em dobradiça para correção de defeitos na parede torácica é uma opção viável e segura, além de tecnicamente simples. Apesar da relativa raridade desta condição nos dias atuais, a técnica aqui apresentada pode ser empregada com sucesso e segurança em defeitos que necessitem de volumização para sua correção.
REFERÊNCIAS
1. Kuhtin O, Veith M, Alghanem M, Martel I, Giller D, Haas V, Lampl L. Thoracoplasty-Current View on Indication and Technique. Thorac Cardiovasc Surg. 2018; doi: 10.1055/s-0038-1642633 [Epub ahead of print].
2. Lim SY, Pyon JK, Mun GH, Bang SI, Oh KS. Reconstructive surgical treatment of tuberculosis abscess in the chest wall. Ann Plast Surg. 2010; 64(3): 302-6
3. Kim WJ, Kim WS, Kim HK, Bae TH. Reconstruction of Small Chest Wall Defects Caused by Tubercular Abscesses Using Two Different Flaps. Ann Thorac Surg. 2018; 106(5): e249-e251.
4. Salo JT, Tukiainen EJ. Oncological resection and reconstruction of the chest wall: a 19 year experience in a single center. Plast Reconstr Surg. 2018; 142(2): 536-47.
5. Molnar TF. Current surgical treatment of thoracic empyema in adults. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 32(3): 422-30.
6. Khalil HH, Kalkat M, Malahias MN, Rhobaye S, Ashour T, Djearaman MG, Naidu B. Chest wall reconstruction with porcine acellular dermal Matrix (Strattice) and autologous tissue transfer for high risk patients with chest wall tumors. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018; 6(5): e1703.
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Relato de Caso e
Revisão de Literatura
Correspondência: Helenice Souza de Oliveira
Serviço de Neurologia do Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”, HSPE-FMO, São Paulo, SP, Brasil.
Rua Pedro de Toledo, 1800, 12º andar - Vila Clementino - CEP: 04039-901, São Paulo, SP, Brasil.
E-mail: [email protected] Helenice Souza de Oliveira1, Ana Flavia Pincerno Pouza1