Os requisitos de autocuidado universais e de desenvolvimento e os meios para satisfazê- los estão condicionados aos resultados e efeitos da lesão medular, que é uma situação de desvio da saúde, pelas alterações funcionais provocadas pelos diferentes níveis e graus de lesão.
O enfermeiro precisa conhecer a natureza dos requisitos de autocuidado terapêutico existentes na pessoa com lesão medular com vistas a regular o exercício ou o desenvolvimento das capacidades da agência de autocuidado.
Para tanto, faz-se necessário conhecer os aspectos fisiopatológicos envolvidos na lesão medular, bem como os aspectos tecnológicos que podem afetar os resultados dos processos de regulação ao seu alcance.
Segundo Brotheron, Krause e Nietert (2007), a lesão medular traumática resulta em imediata e geralmente permanente alterações nas funções motoras e sensitivas, cuja extensão está na dependência do nível e grau da lesão.
Entre as alterações resultantes do insulto traumático da medula estão a paraplegia e a tetraplegia (DeLISA et al., 2002).Por definição, a paraplegia refere-se a lesões que afetam os membros inferiores, o todo ou uma porção do tronco e a tetraplegia refere-se ao acometimento dos membros superiores e inferiores (KOTTKE; LEHMANN, 1994).
Existem vários sistemas de classificação neurológica para a lesão medular.
Um dos mais utilizados e citados na atualidade tem sido a classificação da American
Spinal Injury Association (ASIA). Este sistema de classificação, segundo DeLisa et al. (2002),
envolve apenas o exame físico para a classificação da função motora e sensitiva. Para a avaliação motora na determinação do nível de lesão, considera-se um escore de 0 a 5 para cada músculo chave, onde 0 representa paralisia total; 1 para existência de contração visível ou palpável; 2 para movimento ativo total com eliminação da gravidade; 3 para movimento ativo total contra ação da gravidade; 4 para movimento ativo total contra resistência moderada e 5 para movimento normal ativo, contra máxima resistência. Para a avaliação sensitiva, pontos chave são avaliados (dermátomos) e os escores vão de 0 a 3, sendo 0 para sensibilidade ausente; 1 para sensação parcial ou alterada, incluindo hiperestesia; 2 para sensibilidade normal e 3 quando não testável.
A classificação ASIA compreende uma classificação em 5 graus, sendo:
A- Lesão completa: sem preservação motora ou sensitiva nos segmentos sacrais S4- S5. B- Lesão incompleta, com preservação sensitiva, não motora, abaixo do nível neurológico da lesão até os segmentos sacrais S4-S5. C- Lesão incompleta: preservação motora abaixo do nível neurológico da lesão com grau menos que 3. D – Lesão incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico e maioria dos músculos-chave com grau igual ou
maior que 3. E – Normal: funções motoras e sensitivas normais. (GREVE; CASALIS; BARROS FILHO, 2001).
Para uma melhor compreensão das complicações da lesão medular, de acordo com a descrição da disfunção deve considerar o nível funcional da perda motora ou sensitiva “e não a localização anatômica da lesão na coluna vertebral” (KOTTKE; LEHMANN, 1994, p.712). Lesões completas acima do quarto seguimento cervical provocam comprometimentos respiratórios graves, sendo alta a mortalidade em lesões nestes níveis. Lesões abaixo de C4 preservam o funcionamento do diafragma, para a respiração espontânea.
Lesão incompleta, segundo DeLisa et al. (2002, p.1325), “é aquela na qual existe sensação perineal, sensação anal profunda e preservação da função voluntária do esfíncter anal”.
Segundo Kottke e Lehmann (1994), nos casos de tetraplegia, os níveis mais comuns de lesões são 5ª vértebra cervical (C5), 4ª vértebra cervical (C4) e 6ª vértebra cervical (C6) e, em casos de paraplegia, na área da junção tóraco-lombar, a 12ª vértebra torácica (T12) e 1ª vértebra lombar (L1).
Na fase aguda, o quadro clínico inicial nem sempre representa o real comprometimento anatômico, pois o paciente na fase de choque medular pode ter sofrido uma lesão incompleta e apresentar quadro clínico de uma lesão completa, pois na fase de choque medular ocorre uma “depressão reflexa dos segmentos medulares localizados abaixo do nível da lesão”, e o paciente apresenta anestesia superficial e profunda, paralisia flácida da musculatura abaixo da lesão, arreflexia da bexiga, atonia intestinal e alterações do Sistema Nervoso Autônomo (LIANZA, 2001, p. 300).
Dependendo do nível e grau da lesão medular (LM), as necessidades de autocuidado universal, como por exemplo, a manutenção de aporte adequado de ar, água e alimentos, os cuidados relacionados às eliminações vesico-intestinais, o equilíbrio entre atividade e
repouso, solidão e interação humana, podem sofrer modificações em graus variados, em razão das alterações provocadas pela LM nas funções motoras, sensitivas e autonômicas, exigindo da pessoa afetada, adaptações à nova situação em relação às novas exigências de autocuidado, que ela poderá aprender ou necessitar de outra pessoa para realizá-los, o que Orem determina de cuidado dependente (OREM, 1993).
A LM também pode predispor a pessoa a situações de risco ou perigos para a vida e desenvolvimento humano, pois inúmeras complicações são relacionadas à lesão medular, tais como: trombose venosa profunda, hipotensão postural, úlceras por pressão, alterações pulmonares, contraturas, atrofia e fraqueza muscular, entre outras (LIANZA, 2001; DeLIZA et al., 2002). Tais complicações podem ocasionar necessidades de autocuidado relacionados a desvios da saúde e/ou de desenvolvimento, dependendo da fase da vida em que o indivíduo é acometido pela LM.
Após a fase de choque medular há o retorno da atividade medular reflexa. Segundo Lianza (2001), os pacientes com lesão do tipo neurônio motor superior (MNS), com presença do arco reflexo medular, desenvolvem respostas incoordenadas e excessivas aos estímulos aferentes periféricos, resultando em respostas reflexas em massa denominadas automatismos medulares (paralisia hipertônica). Os pacientes com lesão tipo neurônio motor inferior (MNI), por lesões do cone medular ou cauda eqüina, apresentarão paralisia flácida, por ausência do arco reflexo. Nesta fase também reiniciam as atividades reflexas do intestino e o comportamento da bexiga e da função sexual, que dependerá do nível da lesão.
As funções vesical, intestinal e sexual são mediadas pelos centros medulares localizados nos segmentos toracolombar, de T11 a L1 e sacral, de S2 a S4. Um dos testes realizados para avaliar a resposta motora, voluntária ou reflexa relacionada ao centro medular sacral é o teste do tônus do esfíncter anal externo, por meio do toque retal, verificando-se se
haverá reposta voluntária ou reflexa de contração provocada pelo estímulo local (MAIOR, 2001).
“Assim, uma resposta motora (voluntária ou reflexa) significa que não houve lesão do centro medular sacral e o paciente é classificado como tendo lesão do tipo neurônio motor superior (NMS). A não resposta do arco-reflexo anal (ausência de
tônus) caracteriza a lesão do tipo neurônio motor inferior” (MAIOR, 2001, p
297).
Assim, ainda de acordo com Maior (2001), este teste em conjunto com a avaliação sensitiva, dependendo do nível, da extensão e do grau completo ou incompleto da lesão, permite classificá-las como (BORS; COMMAR, 1960, apud MAIOR, 2001, p. 297):
- Lesão Tipo MNS Completa: quando há reflexo anal presente e não há sensibilidade nem controle motor voluntário do esfíncter.
- Lesão Tipo MNS incompleta: quando o reflexo anal está presente ou existe sensibilidade ou há o controle voluntário do esfíncter.
- Lesão Tipo NMI Completa: quando o reflexo anal está ausente, não há sensibilidade nem tônus do esfíncter.
- Lesão do Tipo NMI Incompleta: quando o reflexo anal está ausente, não há controle motor nem tônus do esfíncter, mas a sensibilidade está preservada.
As manifestações ou distúrbios desses tipos de lesão nas funções vesicais intestinais e sexuais serão variados, podendo haver combinação de respostas nas lesões incompletas.
A terceira etapa após a lesão medular é aquela na qual o paciente se ajustará à sua nova condição. Nesta etapa, o processo de reabilitação é fundamental para que o paciente possa ter domínio sobre todas as suas funções e desenvolver suas capacidades para obter o maior nível de independência possível (LIANZA, 2001).
Sempre que os desvios da saúde têm como resultado desfiguração ou incapacidade, há uma demanda de ajuda médica e de enfermagem especializada para prevenir novos desvios do funcionamento humano.
Alguns fatores internos e externos ao indivíduo podem afetar de diversas maneiras as necessidades e habilidades para engajar nas ações de autocuidado terapêutico, ou afetar o tipo e quantidade de autocuidado requerido. Esses fatores são denominados por OREM (2001) “condicionantes básicos para o autocuidado” (tradução nossa). A autora identifica dez fatores condicionantes básicos, quais sejam: idade, gênero, estado de desenvolvimento, estado de saúde, orientação sócio-cultural, fatores do sistema de cuidado à saúde, fatores do sistema familiar, padrão de vida, fatores ambientais e adequação/disponibilidade de recursos.
Os fatores como idade e estado de desenvolvimento influem na capacidade do indivíduo em realizar as ações de autocuidado que necessita, bem como de compreender, fazer julgamentos e tomar decisões acerca das situações que vivencia. A idade também é um fator com relativa importância nas práticas culturais relacionadas ao cuidado, instruções para o autocuidado, a educação para a independência, o ensino de habilidades e a educação formal. A idade cronológica e o sexo da pessoa também se relacionam com a posição e papel na família, como por exemplo os papéis de marido e esposa, mãe e pai, filho e filha, irmão e irmã, sendo que cada papel define as responsabilidades e deveres de cada um em relação aos outros membros da família. Além disso, interferem nas relações sociais entre o paciente e o enfermeiro, nas técnicas de ajuda a serem selecionadas para o cuidado (OREM, 1993).
O estado de saúde condiciona a demanda de autocuidado terapêutico, à medida que surgem novos requisitos de cuidados ou que ocorrem mudanças no grau de satisfação dos requisitos de autocuidado universal e de desenvolvimento e dos meios necessários para satisfazê-los, como por exemplo, a capacidade prejudicada de uma pessoa para alimentar-se.
O padrão de vida, orientação sócio-cultural, fatores do sistema familiar, podem afetar as demandas de autocuidado terapêutico de uma pessoa, à medida que os hábitos de vida, as crenças e orientações culturais relativas ao cuidado com a saúde, interferem na aceitação de meios para satisfazê-los. Os fatores ambientais e adequação/disponibilidade de recursos
afetam a seleção dos meios e recursos necessários para as medidas de cuidado, como por exemplo, a disponibilidade de alimentos, equipamentos necessários ao tratamento, entre outros (OREM 1993).
O conhecimento das limitações de autocuidado dos pacientes, suas habilidades de autocuidado desenvolvidas e operativas e dos fatores que afetam os requisitos de autocuidado, proporcionam uma base para a decisão da enfermeira sobre os métodos de ajuda que são válidos para seu uso na situação da prática (OREM, 2001).