Limitações e lacunas de conhecimento 10.1.1 ensaios clínicos

Poucos ensaios clínicos, particularmente ECRs, têm sido realizados sobre MCH. Assim, muitas das recomenda- ções feitas nesta diretriz baseiam-se em dados de estudos observacionais ou opinião de especialistas. Mais dados são necessários para identificar estratégias para melhorar a capacidade funcional (particularmente em pacientes sin- tomáticos com MCH não obstrutiva), para atenuar a pro- gressão da doença e para reduzir os desfechos adversos. Os ECRs são desafiadores nessa população, por causa das taxas gerais de eventos muito baixas e uma taxa lenta de progressão da doença na maioria dos pacientes. Dessa forma, há uma necessidade clara de novos delineamentos

de ensaios e ferramentas de resultados relatados por pa- cientes específicos para avaliar rigorosamente o impacto de novas terapias em desfechos significativos, incluindo diferenças baseadas em qualidade de vida e sexo entre pacientes com MCH.

10.1.2. prevenir ou atenuar a progressão da doença

Atualmente, não há terapias preventivas ou modifica- doras da doença conhecidas para a MCH, em grande parte devido ao conhecimento insuficiente da biologia subja- cente que leva ao surgimento e à progressão da doença. Em um pequeno ECR, o diltiazem estabilizou a relação entre espessura e dimensão da parede do VE em portadores de variantes do gene sem HVE e diminuiu a massa do VE e o enchimento diastólico em um subgrupo (1). O valsartan está sendo testado quanto ao seu potencial para atenuar a progressão da doença em portadores de variantes de genes jovens sem HVE e naqueles com manifestações pre- coces de MCH (2). A edição de genes de variantes de genes causais subjacentes usando tecnologias como CRISPR/ Cas9, terapia de substituição de genes e silenciamento de alelo específico estão sendo investigados em estudos pré-clínicos, mas são de aplicabilidade clínica incerta no momento devido a eficácia desconhecida e preocupações com efeitos indesejados ou toxicidade.

10.1.3. reduzir a carga dos sintomas e aumentar a capacidade funcional, particularmente em mcH não obstrutiva

Embora os betabloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio não diidropiridínicos sejam a base do tratamento clínico para pacientes com MCH, seu uso é amplamente empírico e baseado em um pequeno número de estudos. Outros medicamentos que foram testados em ECRs em pacientes com MCH não mostraram benefício, de- monstraram toxicidade ou sinal de dano (3-5). Um ensaio clínico aberto de fase 2 não randomizado de um inibidor de pequena molécula de miosina mostrou diminuição dos gradientes da VSVE pós-exercício, melhora da capacidade de exercício e diminuição dos escores de dispneia (6). Isso agora está sendo investigado em um ECR de fase 3 (7). Em pacientes com MCH não obstrutiva, um estudo de fase 2 mostrou que o tratamento com o inibidor de mio- sina estava associado a uma redução no NT-proBNP (8). Ensaios clínicos em andamento estão testando inibidores de miosina quanto à eficácia na melhoria da capacidade funcional em pacientes com MCH tanto obstrutiva quanto não obstrutiva. Também são necessários ensaios clínicos que testem intervenções no estilo de vida para reduzir a carga de sintomas. Devido aos benefícios da reabilitação cardiopulmonar em outras doenças cardíacas, a inclusão da MCH na lista de diagnósticos reembolsáveis ampliaria esses benefícios para essa população.

10.1.4. Estratificação de risco

Apesar da existência de vários estudos prospectivos grandes examinando preditores de risco de MSC, os algoritmos de estratificação de risco ainda têm valores preditivos positivos baixos, de modo que muitos CDIs são colocados desnecessariamente. Por outro lado, a parada cardíaca súbita ou MSC ocorre em pacientes sem fatores de risco estabelecidos, embora seja raro. Novos fatores de risco e ferramentas para aumentar o poder dos algoritmos de estratificação de risco são necessários, especialmente em crianças. Da mesma forma, a capacidade de prever quais pacientes com MCH sofrerão outros desfechos adversos, como IC e FA, é limitada. Essas perguntas se be- neficiarão da montagem e do crescimento contínuos de re- gistros grandes e prospectivos que rastreiam os desfechos clínicos em pacientes bem genotipados e fenotipados com MCH. Estudos incluindo um número maior de populações pediátricas e não brancas com MCH são particularmente necessários.

10.1.5. manejo de arritmia

A FA afeta uma grande proporção de pacientes adultos com MCH, muitas vezes é mal tolerada e pode ser mais refratária a intervenções farmacológicas e baseadas em cateter do que em pacientes sem MCH (9-13). Avanços técnicos na terapia ablativa para FA podem aumentar a taxa de sucesso em pacientes com MCH (14). A prevenção e o tratamento de arritmias ventriculares em pacientes com CDIs e MCH podem ser problemáticos por uma série de razões. Eles incluem a idade muitas vezes jovem na implantação e a necessidade de revisões do gerador e do eletrodo para toda a vida e a alta taxa de choques inade- quados para taquicardia sinusal e arritmias atriais. Os avanços na tecnologia do dispositivo, discriminação de arritmia e algoritmos de tratamento podem ser benéficos para essa população.

10.1.6. genética

Os serviços de exames genéticos não estão amplamente disponíveis fora dos centros experientes. É necessário maior acesso a aconselhamento e exames genéticos para todos os pacientes com MCH. Também são necessários algoritmos aprimorados para a interpretação de variantes atualmente classificadas como variantes de significância incerta. Isso será muito facilitado pelos esforços do Clinical Genome Resource (ClinGen), um recurso financiado pelo National Institutes of Health, em curadoria de variantes de especialistas (https://clinicalgenome.org/) (15).

Aproximadamente 50% dos casos de MCH são gene- ticamente indefinidos. A descoberta de um novo gene é necessária para identificar genes causais adicionais, reco- nhecendo que muitos desses casos podem resultar de uma combinação de variantes poligênicas e fatores ambientais.

A investigação das associações fenotípicas e dos desfechos clínicos associados às variantes individuais também deve continuar.

10.1.7. exercício e participação em esportes

Os dados sobre os riscos potenciais da participação em esportes para pacientes com MCH são limitados. Embora este documento de orientação introduza o conceito de uma discussão compartilhada sobre a participação nos esportes, mais dados são necessários para enquadrar essas discussões e fundamentar as decisões do paciente. Um estudo observacional prospectivo e multicêntrico para determinar como as práticas de exercícios (incluindo esportes vigorosos e competitivos) impactam nos desfe- chos dos pacientes e na qualidade de vida está em anda- mento. Um estudo randomizado comparando a eficácia de exercícios de alta intensidade vs. exercícios de intensidade moderada para melhorar a aptidão cardiorrespiratória e a reserva diastólica em pacientes com MCH também está em andamento.

preSiDenteS e equipe

American College of Cardiology Athena Poppas, MD, FACC, Presidente Cathleen Gates, Diretora Executiva Interina

John S. Rumsfeld, MD, PhD, FACC, Chefe de Ciência e Qualidade

MaryAnne Elma, MPH, Diretora Sênior, Ciência, Educação, Qualidade e Publicação

Grace D. Ronan, Líder de Equipe, Publicações de Política Clínica

Timothy W. Schutt, MA, Analista de Política Clínica

American College of Cardiology/American Heart Association

Thomas S. D. Getchius, Diretor, Estratégia e Operações de Diretrizes

Abdul R. Abdullah, MD, Diretor, Ciência e Metodologia de Diretrizes

Laura Mitchell, Conselheira de Diretrizes American Heart Association

Mitchell S.V. Elkind, MD, MS, FAAN, FAHA, Presidente Nancy Brown, Diretora Executiva

Mariell Jessup, MD, FAHA, Chefe da Área Médica e de Ciência

Radhika Rajgopal Singh, PhD, Vice-presidente, Escritório de Ciência, Medicina e Saúde

Anne Leonard, MPH, RN, FAHA, CCRC, Conselheira Sênior de Ciência e Medicina, Escritório de Ciência, Medicina e Saúde

Jody Hundley, Gerente de Produção e Operações, Publicações Científicas, Escritório de Operações Científicas

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