Limites e desafios para a participação popular no SUS.

Do que se analisou anteriormente acerca da estrutura e funcionamento das instâncias de participação popular do SUS, pode se apreender que as Conferências e os Conselhos de Saúde originam- se a partir de propostas democráticas e descentralizadoras, instituindo a democracia direta e o pluralismo jurídico no âmbito sanitário, consistindo em instrumentos de tutela coletiva extrajudicial do direito fundamental à saúde.

Porém, como também se observou, as Conferências e Conselhos de Saúde ainda enfrentam alguns entraves para que possam efetivamente se consubstanciar em legítimos espaços plurais de

152

construção sócio-histórica do direito à saúde que atendam às necessidades e carências da população neles representada através dos delegados e conselheiros. Dentre alguns dos principais desafios para a participação popular em saúde, pode se destacar: a tecnocracia e burocracia; o apoderamento de tais instâncias pelo Poder Executivo, e, concomitantemente, o esvaziamento de seu caráter deliberativo; as investidas privatizantes do mercado, entre outros.

A tecnocracia e burocracia são concepções que se inter- relacionam na medida em que possuem interfaces, constituindo um dos problemas mais graves a serem enfrentados pelas Conferências e Conselhos de Saúde, na medida em que desqualificam o saber popular, submetendo este a discursos racionalizadores pautados em padrões de hierarquia e cientificidade (DA SILVA, 2011, p. 109).

Por tecnocracia entende-se a postura de elites detentoras do saber científico em desprezar o saber popular e chamar aos foros de decisão apenas aqueles detentores de conhecimentos técnicos específicos, ignorando os fatores e implicações sócio-históricas, na mesma medida em que despolitiza as classes de base e impede o desenvolvimento de lideranças populares (DA SILVA, 2011, p. 108,110). Por sua vez, a burocracia consiste numa forma de organização que se baseia em relações hierárquicas de autoridade e em regras abstratas que limitam e vinculam os corpos sociais a tais mandamentos abstratos, reduzindo os problemas sociais a problemas de ordem objetiva, excluindo seu aspecto político (DA SILVA, 2011, p. 108-109).

Dessa forma, a conjugação de concepções tecnocratas e burocráticas dentro dos instrumentos de controle social do SUS leva a uma desqualificação do saber popular, instituindo o monopólio do saber técnico; seja médico ou de outra espécie; dentro das Conferências e Conselhos, deixando em segundo plano o saber proveniente da experiência e do cotidiano da população, a qual possui 50% do total de vagas de representação em tais instâncias (VALLA, 1998, p. 04).

Em pesquisa realizada junto à um Conselho de Saúde, WENDHAUSEN (2002, p. 265-266), observou uma rede de poderes/saberes localizados em diversos níveis dentro do conselho. É a partir dessa relação de poder/saber que as formas de participação se desenvolviam nos conselhos, tratando-se de uma relação dissimétrica entre representantes dos usuários e representantes dos demais

153

segmentos, consistindo numa estratégia de silenciamento do

segmento usuário a partir do discurso da autoridade

(WENDHAUSEN, 2002, p. 265-266).

Tal estratégia de silenciamento pôde ser observada desde a demarcação de lugares dos conselheiros, de modo que se reservava à representação dos usuários um lugar de silenciamento no qual estes dificilmente poderiam expressar sua opinião, sob o risco de afrontarem o discurso tido como competente, o qual era pronunciado por aqueles que detinham certa autoridade hierárquica, ou que possuíam determinado saber técnico instituído (WENDHAUSEN, 2002, p. 266-267). Ressalta-se que tal estratégia de silenciamento dos usuários torna-se possível graças ao aspecto burocrático da lei, que conduz à ritualização das reuniões do conselho e demarcação de lugares (WENDHAUSEN, 2002, p. 266-267).

Conforme a autora testemunha:

Assim, embora tenha sido prevista em lei (Lei n. 8.142/90) a “participação da população” através da presença do usuário nos conselhos, traduzida por um quantitativo maior de seus representantes nessas instâncias, o que constatamos nas práticas do Conselho é o uso de estratégias de saber/poder pelos segmentos governamental, privado (principalmente quando se trata dos médicos) e pelos representantes dos profissionais de saúde que representam os usuários, que ao impor um determinado “regime de verdade”, limitam sua participação. Isto se expressou nas práticas quando, ao analisarmos as atas, constatamos uma presença limitada de suas falas ou quando, nas raras vezes em que aconteciam, eram desconsideradas, de modo que acabavam tendo pouca ou nenhuma ressonância nos rumos tomados pelo Conselho. Esta situação agrava-se ainda mais, se lembrarmos que muitas vezes em que foram defendidas propostas que beneficiariam os usuários, como no caso típico da limitação de visitas no Hospital, quem o fazia eram profissionais de saúde, o que ficou mais presente na 1ª gestão (WENDHAUSEN, 2002, 266-267).

154

composição plural e paritária, o aspecto participativo destes encontra- se limitado por um discurso monológico utilizado, sobretudo, pelo segmento governamental, o qual busca exercer controle sobre os dois segmentos que oferecem mais resistências aos seus intentos, que são o segmento dos usuários e dos profissionais de saúde (WENDHAUSEN, 2002, p. 270). Ademais, os representantes dos serviços privados de saúde costumam possuir um espaço de fala muito maior que os usuários e profissionais de saúde, fato que se deve às pressões exercidas pela iniciativa privada junto ao governo através de outras formas de negociação que não se limitam ao espaço público dos conselhos e conferências (WENDHAUSEN, 2002, p. 270).

Não bastasse o silenciamento e desqualificação da opinião popular, observa-se desde a instituição dos conselhos o predomínio da iniciativa estatal sobre a sociedade, o que leva a numa grande disparidade no que tange à representatividade nos conselhos (GERSHMAN 2004, p. 240). Isso resulta na existência de conselhos que não operam nem como um espaço de canalização das demandas populares pela melhoria da qualidade dos serviços e ações de saúde, nem como um espaço de denúncia dos problemas de saúde que necessitam ser sanados, também implicando na baixa visibilidade e conhecimento da população em geral sobre a existência e finalidade dos Conselhos e Conferência de Saúde (GERSHMAN 2004, p. 241).

Tais problemas já eram evidenciados e discutidos pelas Conferências de Saúde desde a 9ª CNS, que em seu Relatório Final destacou no item relativo ao controle social o não cumprimento da LOAS na dinâmica dos conselhos sob diversas formas:

[…] indicação de representantes dos usuários pelo poder executivo; transformação do Secretário de Saúde em presidente nato do Conselho; não implantação dos Conselhos ou então sua criação sem lhes atribuir caráter deliberativo; depósitos dos recursos alocados aos fundos em conta corrente de denominação indicada pela prefeitura; ausência de divulgação das atividades realizadas pelos Conselhos; desvinculação dos Conselhos das Conferências de Saúde; desrespeito ao princípio da paridade entre usuários e demais segmentos (BRASIL, 2011i, p.33).

155

Tais entraves podem ser um reflexo do fato de que, em que pese os conselhos serem considerados espaços de democracia participativa, seus instrumentos de controle sob a ação estatal ainda se dão nos moldes da democracia representativa, possuindo limites que, muitas vezes, reduzem o grau de deliberação dos conselheiros apenas à realocação de recursos para melhor atender às necessidades reais da população (CORREIA, 2005, p. 41). Porém, embora represente um grande avanço na atual conjuntura brasileira, a redução do papel dos conselhos ao controle orçamentário acaba esvaziando o potencial deliberativo e criador de normatividade que estes legalmente possuem, desviando o restante de sua carga criativa e função tutelar para os gestores públicos e para agentes externos que buscam moldar a política de saúde conforme seus interesses de mercado (CORREIA, 2005, p. 41).

Nesse sentido, apesar da lei prever o caráter deliberativo dos conselhos, estes acabam tendo na maioria das vezes um papel meramente consultivo (GERSHMAN, 2004, p. 239). Tendo em vista essa tendência, os conferencistas da 10ª CNS apontaram em seu Relatório Final a necessidade de se reafirmar o caráter permanente e deliberativo dos Conselhos de Saúde na formulação e no controle da execução da política de saúde, dispondo no item 113 do relatório uma série de medidas a serem tomadas pelo gestor do SUS para a garantia do aspecto deliberativo dos conselhos:

113 O caráter deliberativo e o poder fiscalizador dos Conselhos de Saúde sobre as ações e serviços de saúde devem ser garantidos pelos gestores do SUS através de:

113.1 encaminhamento aos Conselhos de Saúde, para discussão, deliberação e acompanhamento, de todas as propostas relativas à Política de Saúde (organização, gestão, financiamento, programas, contratos, convênios, etc.);

113.2 homologação e implementação das decisões dos Conselhos de Saúde;

113.3 livre acesso dos Conselheiros de Saúde a todas as informações sobre produção de serviços, horários de trabalho (especialmente plantões), custos de atendimento, indicadores de saúde, elaboração e implementação dos Planos de Saúde, metas, propostas, programas, projetos,

156

informações relativas ao saneamento básico e ao meio ambiente, contratos e convênios com a rede privada e filantrópica, implantação de consórcios intermunicipais, orçamentos para a saúde e extratos bancários e fluxo de caixa diário das contas dos Fundos de Saúde, auditorias e fiscalizações ou qualquer outra informação solicitada pelos Conselheiros de Saúde. A sonegação de informações deve implicar em crime de responsabilidade;

113.4 A clara separação entre as funções deliberativas dos Conselhos de Saúde e as funções executivas dos gestores do SUS (BRASIL, 2011l, p. 42-43).

Todavia, o Relatório Final da 12ª CNS indicou que, apesar dos recentes avanços dos Conselhos de Saúde na formulação e controle das políticas de saúde, ainda representam grandes entraves ao exercício da democracia participativa no âmbito da saúde: o não exercício do caráter deliberativo dos conselhos; a baixa representatividade e legitimidade de alguns conselheiros nas relações com seus representados; as condições operacionais e de infra- estrutura precária; e a ausência de outras formas de participação (BRASIL, 2011c, p. 101).

WENDHAUSEN (2002, p. 284) aponta como um dos possíveis motivos da reincidência de tais problemáticas dentro da dinâmica das instâncias de participação popular do SUS, a baixa mobilização social que tem se presenciado nos últimos tempos. Para que a democracia participativa se efetue na esfera da saúde, esta não depende apenas da iniciativa dos conselheiros, mas deve contar também com o envolvimento daqueles que os elegeram, motivo pelo qual deve se atentar para a importância da participação popular não apenas no nível coletivo e em instâncias representativas, mas também de forma mais localizada, nos serviços e nas comunidades (WENDHAUSEN, 2002, p. 285).

Assim, deve se expandir a participação popular em saúde para além do espaço dos Conselhos e Conferências de Saúde, pois, do contrário, ao limitar-se a democracia participativa apenas aos espaços

autorizados pelo Estado, estar-se-a pondo em risco o

desenvolvimento do potencial criador e contra-hegemônico de outros nichos participativos que podem complementar a atuação das

157

instâncias participativas instituídas pela Lei Nacional n. 8.142/90 (WENDHAUSEN, 2002, p. 187).

Nesse sentido, um primeiro esforço necessário para a superação dos desafios atinentes à participação popular em saúde, o qual já foi objeto de deliberações da 12ª CNS e das conferências anteriores, trata-se da necessidade de estimular esta, não apenas através das Conferências e Conselhos de Saúde, como também por meio de outras manifestações populares, como os movimentos sociais e sindicais (BRASIL, 2011c, p. 102). Porém, deve se primar para que a participação não se dê nos moldes de uma imposição, pois, nesse caso, ao invés desta manifestar-se como resultado da vontade dos cidadãos, tratar-se-ia de mais uma norma disciplinadora das práticas de saúde, fazendo da criação de foros de participação popular um ato autoritário, e não uma decisão da população (WENDHAUSEN, 2002, p. 191).

Outro ponto muito discutido nas Conferências de Saúde e apontado no Relatório Final da 12ª CNS como medida fundamental para a superação de tais entraves, trata-se da informação, educação e capacitação em saúde tanto dos usuários do SUS como dos membros dos conselhos:

1. Estimular e fortalecer a mobilização social e a