III – OBJETIVOS
FLUXO LINFÁTICO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO E TARDIO APOS BIOPSIA DE LINFONODO SENTINELA – RELATO DE CASO
Introdução
A biópsia do linfonodo sentinela (BLS) na atualidade, representa um novo padrão de tratamento para pacientes em estadios iniciais com câncer de mama, sendo nas últimas décadas uma das inovações introduzidas por Krag e cols.(1)e Giuliano e cols.(2)É um método seguro, minimamente invasivo e com
redução dos custos do tratamento.(3-6). Permite ressecção seletiva, segura e menos mutiladora, mostra resultados satisfatórios, porém, é limitada àquelas pacientes com axila clinicamente negativa(7-12) com redução substancial das morbidades cirúrgicas(13, 14).
A crescente atenção para morbidade em esvaziamento axilar radical e para o aumento da capacidade na detecção de pequenas células cancerígenas, aumentou a indicação da BLS(15).
Embora o avanço desta técnica cirúrgica tenha aumentado, seu uso reduz, mas não elimina o risco do desenvolvimento do linfedema, principal e mais importante morbidade(16-22), com incidência de 0 a 13%(16, 18, 23). Diversos fatores podem levar a esta condição, como a transecção dos linfáticos do braço durante a dissecção do linfonodo sentinela(24-26) a obesidade(16, 27) e a inabilidade dos cirurgiões(28).
A cintilografia do sistema linfático, também denominada de
radiomarcadas, de tamanho e propriedades adequadas, introduzidas dentro dos planos teciduais são transportados para os linfáticos e localizam-se nos linfonodos de drenagem, realizando-se assim a delineação dinâmica e estática pelas imagens cintilográficas, tanto da função como dos componentes do sistema linfático, incluindo o modelo de drenagem predominante em condições normais e anormais(8, 12, 29-31).
A avaliação da circulação linfática no pós operatório imediato e tardio em especial pós cirurgia conservadora da mama é escassa na literatura. Estimulados pela idéia de que a implementação consensual de técnicas atuais conservadoras na abordagem da axila com a BLS em alguns casos pode alterar o fluxo linfático normal, justificaria medidas preventivas precoce para a prevenção do linfedema(8, 11).
Apresentação do Caso
VRBF, feminina, 58 anos, índice de massa corpórea de 28, com diagnóstico de carcinoma ductal invasivo grau 1 nuclear e grau 1 histológico, foi submetida à quadrantectomia superior externa da mama esquerda com BLS, com retirada de um linfonodo, livre de neoplasia.
O fluxo linfático do membro superior esquerdo foi avaliado em três tempos distintos por meio da linfocintilografia. O primeiro exame foi realizado 15 dias antes do procedimento cirúrgico. O segundo exame, 22 dias após a cirurgia e o terceiro estudo, seis meses após.
As linfocintilografias foram realizadas com técnica de aquisição padronizada segundo o protocolo de Sarri e cols.(32), em gama-câmara modelo Millenium VG - Hawkeeye GE, de duas cabeças, colimador de baixa energia e alta resolução, fotopico centrado em 140 KeV, janela de 20% e matrizes 128X128 para as imagens dinâmicas, 256X256 para as imagens estáticas e 256X1024 para a varredura, sem magnificação. Com a paciente em decúbito dorsal e braços elevados acima da cabeça, utilizou-se 37 MBq de fitato-99mTc em 0,5 ml, administrado com seringa e agulha de insulina por via subcutânea, em leque, no 2º espaço interdigital(29, 33, 34) do membro superior esquerdo. As imagens dinâmicas foram iniciadas imediatamente após a injeção, com duração de um minuto por imagem, durante 20 minutos, com campo de visão abrangendo desde as mãos até as axilas. Duas imagens estáticas de 500 segundos foram realizadas imediatamente após o término do estudo dinâmico, uma no mesmo campo de visão do estudo dinâmico e outra na região torácica anterior e axilas. A varredura de corpo inteiro, com velocidade da maca de 7 cm/min, iniciou 90 minutos após a injeção do RF nas projeções anterior e posterior, com a paciente na mesma posição. As pacientes se apresentaram com vestimentas adequadas para que não houvesse restrição à circulação linfática superficial.
A linfocintilografia pré operatória evidenciou um linfonodo cubital e outro axilar somente na imagem de varredura, não sendo visualizado os canais linfáticos e linfonodos nas imagens precoce de fluxo e estáticas.
O exame pós operatório imediato mostrou-se alterado em relação ao estudo pré-operatório, nas imagens estáticas e de varredura, visualizando-se sinais de discreto refluxo dérmico, desvio significativo do fluxo para o feixe linfático cefálico lateral, identificação de um linfonodo cubital e discreto acúmulo em linfonodo axilar, já nas imagens precoces, persistindo a visualização do linfonodo cubital e aumento da intensidade de acúmulo do RF no linfonodo axilar na imagem de varredura.
O estudo pós operatório tardio identificou alterações diferentes das observadas no estudo anterior, com visualização do linfonodo cubital já nas imagens de fluxo, associado a identificação de fluxo pelo canal linfático basílico principal nas imagens estáticas e concentração relativamente menor no linfonodo axilar comparados aos dois estudos prévios na imagem de varredura.
A comparação pareada das fases de aquisição das imagens identifca precocemente o linfonodo cubital e a via alternativa de fluxo linfático no pós operatório, com redução do acúmulo em linfonodo axilar no pós operatório tardio (Figuras 1, 2 e 3).
Discussão
O linfedema é difícil de ser diagnosticado, em especial, nos estadios iniciais. Sem um diagnóstico próprio a terapia é sempre demorada. Quando o tratamento é imediato, a melhora é rápida e previne sua progressão(12, 35-37). Infelizmente, medidas de circunferência dos membros superiores após o tratamento cirúrgico não é rotina, além do fato do membro não dominante, em
geral, apresentar circunferência menor que dois centímetros em relação ao membro dominante(12), mascarando o diagnóstico precoce, uma vez que vários autores caracterizam linfedema quando a diferença da circunferência entre membros é de dois a dois e meio centímetros(12, 30). Uma vez instalado, o linfedema é incurável. Os procedimentos mais conservadores estão sendo propostos para diminuir essa morbidade, no entanto, o risco de desenvolvimento do linfedema após BLS existe e não deve ser atribuído somente ao número de linfonodos dissecados, mas também a extensão da dissecção e ao número de canais linfáticos rompidos durante o procedimento(24, 26, 38)mas também a inabilidade de alguns cirurgiões(28).
Embora no caso relatado houve retirada somente de um linfonodo sentinela livre de doença, observou-se alteração precoce e tardia do fluxo linfático pós procedimento cirúrgico.
A drenagem do membro superior ocorre por duas vias linfáticas mais comuns, a basílica que tributa nos linfonodos axilares e a cefálica nos linfonodos apicais, e duas embora fisiológicas pouco freqüentes, a cervical e mamária interna(39-41). Todos os vasos linfáticos do membro superior
desembocam nos linfonodos da região axilar(40, 41), sendo portanto a basílica a principal via de drenagem. No caso de obstrução na região axilar, há desvio pela via de drenagem dos vasos ao longo da veia cefálica(41). Esse achado foi
observado no pós operatório imediato e de forma transitória no caso relatado, provavelmente relacionado ao processo inflamatório agudo pós manipulação local e dano da cadeia linfática. A identificação do linfonodo cubital, embora
muitas vezes fisiológica, também pode relacionar-se à via alternativa de drenagem por obstrução ou limitação de drenagem axilar, também identificado de forma precoce nos estudos pós operatórios.
O discreto refluxo dérmico observado, com estase linfática pode ser um fator preditor para o linfedema, conforme relatado por outros autores(42, 43).
A diminuição da concentração do radiocolóide no linfonodo axilar e cintilografia tardia pós operatória representa menor fluxo linfático para essa cadeia, como observado nessa paciente. Esse achado pode predizer aqueles que são passíveis do desenvolvimento do linfedema. Outros estudos longitudinais com maior casuística necessitam ser realizados para corroborar essa hipótese.
A linfocintilografia é método complementar por imagem de baixo custo e morbidade, baixa dosimetria, disponível e de fácil execução. Fornece informações adicionais necessárias para acompanhamento mais acurado do sistema linfático. É um método seguro também para avaliar a drenagem linfática do membro superior pós BLS.
Comentários
Em resumo, embora a BLS seja o procedimento de escolha para diminuir a morbidade local e prevenir o linfedema, no caso relatado foi observado alterações precoces e tardias pós procedimento, com desvio inicial da drenagem e posterior diminuição de migração linfática para a cadeia axilar.
A linfocintilografia do membro superior, com alta sensibilidade e alta especificidade foi de suma importância para documentar a variação de fluxo linfático pós BLS e possivelmente indicar políticas de prevenção para o linfedema.
Figura 1. Linfocintilografia - Fase de fluxo. A. Pré operatório, B. Pós operatório
imediato, C. Pós operatório tardio. Identificação do linfonodo cubital (flecha azul) e via basilar (flecha vermelha) somente no estudo pós operatório tardio em imagens precoces.
Figura 2. Linfocintilografia – Imagens estáticas: linha superior abrangendo as
mãos até axilas, linha inferior abrangendo axilas e região torácica. A. Pré operatório, B. Pós operatório imediato, C. Pós operatório tardio. Sinais de discreto refluxo dérmico (flecha laranja), desvio significativo do fluxo para o feixe linfático cefálico lateral (flecha verde), identificação de um linfonodo cubital (flecha azul) e discreto acúmulo em linfonodo axilar (flecha preta) no estudo pós operatório imediato e , linfonodo cubital (flecha azul) e via basilar (flecha vermelha) no estudo pós operatório tardio.
B C
A
Figura 3. Linfocintilografia – Imagens de varredura na projeção anterior. A. Pré
operatório, B. Pós operatório imediato, C. Pós operatório tardio. Concentração do RF relativamente menor no linfonodo axilar no pós operatório tardio, comparado aos outros dois estudos.
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do membro superior de pacientes portadoras de câncer de mama submetidas à procedimentos cirúrgicos mamários e ao esvaziamento axilar OU à biópsia do linfonodo sentinela. Porém evidencia-se maior número de linfonodos extra-axilares no grupo EA
3. O padrão de fluxo linfático pré e pós operatório imediato e tardo após biópsia do linfonodo sentinela mostra hiperfluxo pós cirúrgico precoce e hipofluxo tardio