Para abordar mais alargada e profundamente os fatores associados ao parto prematuro e seus possíveis preditores, principalmente os potenciais e inovadores marcadores metabolômicos, foram utilizados e desenvolvidos mais de um projeto de pesquisa, gerando maior complexidade na elaboração de uma linha única de descrição de método. Fundamentalmente, houve no decorrer dessa tese o desenvolvimento completo de um modelo metodológico para identificação e validação de marcadores clínicos e metabolômicos, incluindo desde a concepção do desenho de um estudo em duas fases (fase de identificação e de validação de marcadores) até a implementação de um grande estudo de coorte multicêntrico no Brasil para estudar complicações maternas e perinatais. Outras análises e artigos, embora secundários, foram elaborados ou estão planejados para complementar a abordagem analítica sobre os fatores associados à prematuridade, assim como para registrar e tornar público o método e expertise desenvolvidos no decorrer desse caminho. Para a revisão sistemática, um artigo próprio para seu método é apresentando também como produto da tese, descrevendo pormenorizadamente os procedimentos empregados. O protocolo de revisão sistemática foi registrado na plataforma PROSPERO (PROSPERO 2018 CRD42018100172) (1).
Com isso, diferentes métodos e projetos de pesquisa foram utilizados para compor essa tese, que inclui artigos de descrição de protocolo, revisão narrativa, revisão sistemática, de análise secundária e de análise primária com dados originais. Para as análises primárias e secundárias com dados originais, foram utilizados dados dos seguintes estudos observacionais: do Estudo Multicêntrico de Investigação em Prematuridade no Brasil – EMIP, do Preterm Screening and Metabolomics in Brazil and Auckland – Preterm SAMBA e do Screening of Pregnancy Endpoints – SCOPE. Apesar do método de cada análise ser detalhadamente descrito nos respectivos artigos, serão descritos nessa sessão alguns aspectos relevantes dos métodos adotados de acordo com a fonte dos dados (Estudos EMIP, Preterm SAMBA ou SCOPE) e com o tipo de artigo (revisão sistemática, narrativa ou de protocolo). Os estudos EMIP e Preterm SAMBA foram desenvolvidos dentro da Rede Brasileira de Estudos em Saúde Reprodutiva e Perinatal, criada e coordenada por investigadores do Departamento de
Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Essa Rede foi criada em meados de 2008 com o objetivo de fomentar e organizar profissionalmente os estudos em saúde materna e perinatal nos serviços acadêmicos universitários do Brasil (2). Já tendo feito pouco mais de 10 anos desde sua criação, a Rede organizou e implementou vários estudos multicêntricos, observacionais e ensaios clínicos, em tópicos relevantes da área. Além disso, tem proporcionado a capacitação de muitos docentes e jovens pesquisadores em diversas regiões do país, contribuindo ainda mais com o avanço científico e tecnológico em nossa área e para a implementação de novos estudos multicêntricos contando a participação de pessoal qualificado (2). O financiamento de estudos da Rede soma atualmente pouco mais de 4 milhões de reais que ajudaram não só no desenvolvimento dos projetos de pesquisa, mas também a estruturar os centros participantes e a aumentar a interação com outros parceiros internacionais, que tem sido fundamental para a manutenção de suas atividades e de novas colaborações em estudos internacionais. Os estudos em que essa tese se baseia são todos provenientes diretamente das atividades da Rede e são, sem dúvida, um trabalho conjunto de equipe(s).
Estudo Multicêntrico de Investigação em Prematuridade no Brasil - EMIP O estudo EMIP teve o objetivo de avaliar de forma abrangente a prevalência de partos prematuros e seus fatores associados no Brasil. Foi um estudo multicêntrico de corte transversal com componente caso-controle aninhado que foi desenvolvido em 20 maternidades do Sudeste, Sul e Nordeste do país, consideradas “de referência” em suas sub-regiões. O método do estudo já foi publicado anteriormente (3,4). Resumidamente, o EMIP explorou a ocorrência de prematuridade de acordo com os seus três subtipos: espontânea, (devida ao trabalho de parto espontâneo), ruptura prematura pré-termo de membranas e terapêutica (quando houve uma condição materna ou fetal que na avaliação do prestador de cuidado à saúde, colocava em risco a continuidade da gestação e que, por isso, motivou a resolução da gestação em idade gestacional pré-termo). Parto prematuro foi definido como aquele que ocorreu antes de 37 semanas de gestação, estimada ou pela data da última menstruação, pelo ultrassom, por ambos ou, enfim, pelo método de escore de New Ballard (5).
A equipe de assistentes de pesquisa realizou uma vigilância de todos os partos prematuros ocorridos de abril de 2011 a julho 2012, incluindo mulheres com gestações de feto único e gestações múltiplas. Mulheres que tiveram parto a termo logo após os casos de parto prematuro foram convidadas a participar para compor o grupo controle, até que o tamanho amostral para o grupo controle fosse atingido. O cálculo amostral resultou na necessidade de haver ao menos 1.054 sujeitos em cada um dos quatro subgrupos (3 de casos e 1 de controle), ao considerar uma prevalência de prematuridade de 6,5% em 2006. Os dados foram obtidos através de entrevista com a mulher ainda na internação pós-parto e de revisão de dados do prontuário dela e do recém-nascido e do cartão de pré-natal. Os dados do recém-nascido foram registrados até 56 dias após o parto ou até a alta, o que ocorresse primeiro. Foi utilizada uma ficha de coleta de dados contendo mais de 300 variáveis abrangendo dados clínicos, sociodemográficos, sobre as características de assistência ao pré-natal e ao parto prestadas, sobre a ocorrência de complicações ou morbidade durante a gestação ou puerpério e de desfechos maternos e perinatais (Anexo 1). Essas informações, então, foram repassadas a um sistema online OpenClínica® de banco de dados.
Diversos procedimentos como checagem manual dos dados, visitas de monitoramento in loco e análise de consistência interna dos dados (conferência das frequências e do cruzamento de variáveis, etc.) foram realizados para assegurar confiabilidade aos dados. O acesso ao banco de dados era restrito e hierárquico, conforme o papel desenvolvido pelos diferentes pesquisadores. Todas participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e tiveram participação voluntária. O estudo teve aprovação ética dos respectivos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) locais e foi referendado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP (Anexo 2), seguindo os preceitos éticos das normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos previstos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e na Declaração de Helsinki. A identidade das participantes foi e é mantida confidencial. Esse projeto foi contemplado com auxílio à pesquisa no contexto do programa PPSUS financiado conjuntamente pelo CNPq e Fapesp.
Preterm Screening and Metabolomics in Brazil and Auckland – Preterm SAMBA
O projeto de pesquisa Preterm SAMBA é uma iniciativa com colaboração internacional entre pesquisadores do Departamento de Tocoginecologia da FCM/Unicamp e pesquisadores da Universidade de Auckland, Auckland, Nova Zelândia, e University College Cork, em Cork, Irlanda. O estudo tem como objetivo principal desenvolver um teste preditivo para parto prematuro espontâneo. Para isso, o projeto contou com dois desenhos de estudo: um componente caso- controle desenhado para desenvolver um modelo preditor de parto prematuro espontâneo e um componente de coorte prospectivo para validação do modelo preditor. A fase de desenvolvimento foi realizada utilizando-se dos dados e amostras do Estudo SCOPE, enquanto para a fase de validação, foi planejado, implementado e desenvolvido um estudo de coorte com gestantes nulíparas de baixo risco de 5 maternidades brasileiras. Os detalhes metodológicos, técnicos, operacionais e sobre o desenvolvimento desse estudo de coorte são apresentados em dois artigos como produtos dessa tese. Em suma, gestantes elegíveis foram incluídas antes de 21 semanas de gestação e realizaram até três visitas do estudo: obrigatória entre 19 e 21 semanas e opcional entre 27 e 29 semanas e entre 37 e 39 semanas. Dados clínicos, sociodemográficos, epidemiológicos, antropométricos, nutricionais, sobre hábitos de vida e amostras biológicas (sangue e cabelo) foram coletados na primeira visita. Na segunda e terceira visitas, apenas dados clínicos e antropométricos. Após o parto, desfechos primários (ocorrência de parto prematuro), e secundários (pré-eclâmpsia, restrição do crescimento fetal e diabetes mellitus gestacional) foram sistematicamente coletados.
Para identificar os fatores de risco clínicos para a ocorrência de parto prematuro espontâneo e avaliar a ocorrência de desfechos perinatais adversos associado à prematuridade, utilizamos os dados desta coorte brasileira do componente de validação do estudo Preterm SAMBA. O estudo foi aprovado no CEP do centro coordenador (Anexo 3) e em todos os centros participantes. Screening of Pregnancy Endpoints - SCOPE
O primeiro componente do projeto, desenvolvimento do modelo preditor, ou de descobrimento, consiste em um estudo caso-controle com mulheres que
participaram do estudo SCOPE (6,7), um estudo de coorte prospectivo multicêntrico que recrutou 5.690 mulheres nulíparas de baixo risco entre novembro de 2004 e agosto de 2008 de diferentes regiões - Nova Zelândia, Austrália, Irlanda e Reino Unido, criando um banco de dados e de material biológico dessas mulheres e recém-nascidos (sangue, cabelo, urina, sangue de cordão umbilical, etc.). Onze instituições financiaram essa coorte internacional que teve aprovação ética em todos os respectivos centros participantes (6). Para essa análise, estabelecemos um estudo caso-controle composto por mulheres de Cork, Irlanda, e Auckland, Nova Zelândia, que tiveram partos prematuros espontâneos antes de 37 semanas. Amostras de soro colhidas às 15 e 20 semanas de gestação e armazenadas em freezer a -80°C foram utilizadas para análise em espectrometria de massa acoplada a cromatografia gasosa.