4.2.1 Diagnóstico da posição do disco articular e da morfologia da cabeça da mandíbula da ATM
Os exames de IRM das ATM foram interpretados pelos examinadores de acordo com os critérios utilizados por Sano et al. (2004 e 2007) em seus estudos a respeito da posição do disco articular e da morfologia da cabeça da mandíbula, conforme descrito nos Quadros 6 e 7 e com figuras ilustrativas apresentadas no Apêndice A (Figuras 3 a 9):
Quadro 6 – Critérios para análise da posição disco articular da ATM DISCO ARTICULAR
CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICA 1 DN Disco em posição normal
- Figura 3
Posição em boca fechada: disco articular localizado com a banda posterior superior à cabeça da mandíbula.
Posição em boca aberta: cabeça da mandíbula localizada entre as bandas posterior e anterior do disco articular (zona intermediária) sob a eminência articular 2 DADCR Deslocamento anterior do
disco articular COM redução
- Figura 4
Posição em boca fechada: banda posterior do disco articular localizado anterior, medial ou lateralmente em relação à cabeça da mandíbula.
Posição em boca aberta: cabeça da mandíbula localizada entre as bandas posterior e anterior do disco (zona intermediária), sob a eminência articular 3 DADSR Deslocamento anterior do
disco articular SEM redução
- Figura 5
Posição de boca fechada: banda posterior do disco articular localizado anterior, medial ou lateralmente em relação à cabeça da mandíbula.
Posição de boca aberta: banda posterior do disco localizado anterior, medial ou lateralmente à cabeça da mandíbula durante o movimento de abertura e fechamento bucal
4 DPDA Deslocamento posterior do disco articular
- Figura 6
Posições de boca fechada e aberta: banda anterior do disco articular localizada posteriormente à cabeça da mandíbula
Quadro 7 – Critérios para análise da morfologia da cabeça da mandíbula da ATM
CABEÇA DA MANDÍBULA
CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICA
1- ON OSSO NORMAL Não se observam imagens compatíveis com alterações na cabeça da mandíbula Figuras 3 a 6. 2 - OST 3 - ER 4 – D/A OSTEOARTRITE Osteófito Erosão/osteoartrite Deformidade/Aplainamento
A doença articular degenerativa é uma enfermidade articular caracterizada por mudanças estruturais na cartilagem articular e no osso subjacente. Pode-se observar na cabeça da mandíbula presença de osteófito, erosão ou aplainamento
Figura 7 – Osteófito
Figura 8 – Erosão/osteoartrite
Figura 9 – Deformidade, hipoplasia, aplainamento
4.2.2 Examinadores
Os exames de IRM das ATM foram avaliados por 04 examinadores, a saber:
a) um médico, com residência e especialização em radiologia, estágios nos serviços de diagnóstico músculo-esquelético (TC e IRM) no Hospital A. C. Camargo (SP), Hospital São Luiz (SP), Beneficência Portuguesa (SP) e Universidade de DUKE (Carolina do Norte - EUA). Experiência: mais de 6 anos em clínica particular no diagnóstico por das ATM;
b) três cirurgiões-dentistas, doutores em imaginologia, há mais de 5 anos atuando como professores em instituições ensino superior;
4.2.3 Interpretação dos exames
Os examinadores receberam o pen drive com 115 exames para serem interpretados, totalizando 230 articulações temporomandibulares, a saber:
a) 90 exames de IRM de indivíduos distintos, numerados sequencialmente, totalizando 180 ATM;
b) 25 exames que foram sorteados, ao acaso, desse total de 90 indivíduos, para serem re- analisados pelos mesmos quatro examinadores, totalizando 50 ATM. Esses exames foram regravados com outros números sequenciais e inseridos no mesmo pen drive (Apêndice B).
Assim sendo, os quatro examinadores avaliaram um total de 230 articulações temporomandibulares de 90 indivíduos, sem ciência sobre a repetição dos 25 exames sorteados.
Todas as imagens das ATM foram analisadas individualmente, sem identificação do indivíduo, sem conhecimento dos motivos da realização do exame, sem conhecimento do laudo final emitido pela clínica, sem conhecimento de sinais e/ou sintomas compatíveis com possíveis desordens articulares, bem como sem conhecimento dos diagnósticos emitidos pelos demais examinadores (interpretação cega).
Para esse estudo, foi desenvolvida uma apostila com o objetivo de orientação, padronização e treinamento dos examinadores (Apêndice C). Dela constou um roteiro explicativo sobre o manuseio das imagens no software PixViewer CD®, imagens impressas em papel fotográfico de figuras de cortes de IRM, ilustrando um exemplo com cada
critério a ser avaliado (posições do disco articular e as morfologias da cabeça da mandíbula), bem como uma ficha para marcação com um “x” no diagnóstico sugerido.
A cada examinador foi entregue o pen drive com os exames dos indivíduos e a apostila de orientação para marcação dos diagnósticos.
Todos os exames foram analisados individualmente pelos examinadores num note book com tela de 14,1 polegada.
4.2.4 Comparação dos resultados
Primeira Etapa: confiabilidade interexaminador
Os 90 exames (180 ATM) interpretados pelo médico e pelos cirurgiões-dentistas, foram comparados, tanto para a posição do disco articular quanto para a morfologia da cabeça da mandíbula. Com esses resultados emitidos por cada examinador foi possível realizar a análise comparativa dos diagnósticos interexaminadores, ou seja, médico versus cirurgião-dentista e cirurgião-dentista versus cirurgião-dentista.
Segunda Etapa: confiabilidade intra-examinador
Os 25 exames sorteados ao acaso (50 ATM), regravados no mesmo pen drive, foram analisados pelos examinadores cirurgiões- dentistas sem ciência de quais exames eram repetidos (interpretação cega). A partir dos resultados, foi possível realizar o estudo de análise de
concordância dos diagnósticos dos cirurgiões-dentistas entre si, entre o exame original e a regravação.
Terceira Etapa: comparação com padrão-ouro (validade)
O diagnóstico considerado padrão-ouro para a posição do disco articular e morfologia da cabeça da mandíbula das 180 ATM (90 indivíduos) foi definido pelo médico experiente em diagnóstico de IRM da ATM.
Os resultados dos três cirurgiões-dentistas foram confrontados com o padrão-ouro para verificar a validade do diagnóstico.