1. INTRODUÇÃO
3.5. Métodos para o Teste Cardiopulmonar do Exercício
Os pacientes foram orientados no dia do TCPE a não fazer uso de bebidas contendo cafeína (café, chá preto, refrigerantes, chocolate), não fumar, fazer uma refeição leve no máximo 2 horas antes (não comparecer em jejum), não praticar
33 exercícios físicos extenuantes, não ingerir bebida alcoólica no dia e na véspera do exame, manter o uso regular de suas medicações, da mesma maneira como foi realizada a cintilografia nas diferentes fases do estudo.
Antes do início do exame, foi realizado anamnese e exame físico para avaliar se o paciente se encontrava apto para realizá-lo.
O TCPE foi realizado em esteira Centurion 300r, devidamente calibrada
conforme orientações do fabricante. O software utilizado foi o Elite Ergo PC versão 13/2.2 da Micromedr, Brasília, DF, Brasil. Para análise dos gases respiratórios foi
utilizado o analisador metabólico MedGraphicsr VO2000. O analisador de gases foi
pré-calibrado antes de cada teste pelo sistema de autocal em ambiente ventilado. A cada mês, realizava-se controle biológico da calibração com um mesmo voluntário andando em velocidade fixa na esteira, a cada 3 a 4 meses era calibrado pelo representante do equipamento (CAELr, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) com gases pré-
estabelecidos e seringa de três litros. Durante o período de coleta de gases houve troca de duas células de O2 e uma de CO2. Utilizado um pneumotacógrafo de fluxo
médio, amostra dos gases foi mensurada a cada 10 segundos, e utilizado máscara para adaptação paciente-aparelho.
O teste foi sintoma limitado, com monitorização contínua que inclui ausculta cardíaca e pulmonar antes, durante e após o término do exercício. Foi utilizado protocolo de RAMPA. Escolhemos esse protocolo pela melhor adaptação à biomecânica do paciente9 e pela melhor avaliação da cinética do VO2 9,107,108.
Iniciamos todos os exames com velocidade de 1,6km/h sem inclinação, individualizamos o exercício de acordo com as características individuais de cada voluntário, com o objetivo levar o paciente ao esforço máximo entre 8 à 12 minutos (média de 10 minutos). A escala de percepção de cansaço de BORG modificado9,109
(Anexo 3) foi aplicada ao longo da fase de esforço. A fase de recuperação foi feita 2 minutos em recuperação ativa, com velocidade 1,6km/h sem inclinação, e mais 6 minutos passiva em posição ortostática. A recuperação foi estendida até o 8° minuto para melhor monitorização dos sintomas de descompensação cardíaca e avaliação de arritmias.
O paciente também foi avaliado quanto à sintomatologia (dispnéia, angina, tonteira e etc) durante todo exame.
34 O registro do ECG foi realizado através do registro de 13 derivações (as 12 derivações convencionais e CM5). Traçado curto ao final de cada minuto durante o exercício, um traçado longo imediatamente após a interrupção do exercício (até 10 segundos) e novamente curto a cada minuto da recuperação até 8 minuto do pós esforço, salvo situações que necessitem de maior tempo de monitorização (ex: arritmia, alterações do segmento ST, etc).
A medida da FC foi realizada pelo intervalo RR do ECG, pelo próprio software, em repouso, a cada minuto do exercício e da recuperação.
A PA foi aferida a cada minuto tanto do exercício quanto na recuperação. A medida da PA foi realizada de forma indireta durante todo o teste. Utilizado esfigmomanômetro de coluna de mercúrio da marca Wan Rossr (Brasil),
devidamente calibrado, fixo em suporte a 1 metro do solo, de maneira que a coluna de mercúrio esteja próxima do tórax do paciente e a altura adequada ao olhar do examinador, utilizando estetoscópio Littman Classic IIr (3M Health Care, St. Paul,
USA). A braçadeira foi colocada sempre no braço esquerdo, a 2 centímetros da fossa antecubital, com as borrachas de conexão do manguito posicionadas externamente, de modo que não fiquem próximas à área de colocação da campânula do estestoscópio. O membro superior ficou esticado em um ângulo de 45º com o tronco, sem apoiar no gradil da esteira e com a palma da mão voltada para cima, ficando o braço esticado e completamente relaxado. Palpado a artéria braquial e posicionado o estetoscópio fazendo leve pressão. O manguito foi insuflado e a liberação do fluxo foi feito o mais lentamente possível, de maneira a obter um batimento a cada 2mmHg. Foi considerado como valores de PA sistólica e diastólica, respectivamente, os sons da fase I (início do primeiro som) e da fase V (desaparecimento completo) dos sons de Korotkoff107.
Para determinação do VO2 no limiar anaeróbio (LA) utilizamos um dos
seguintes métodos de acordo com a diretriz de Balady e cols108: V-slope;
equivalentes ventilatórios; fração expiratória de O2 e CO2. O VO2 pico foi definido
como o maior valor obtido dentro dos 30 segundos finais do esforço108. O VE/VCO2
slope foi calculado utilizando o próprio software, feito com bases na diretriz de Balady e cols108 e como definido por Guazzi e cols92.
Foram analisados:
35 2) PA e FC no pico do esforço;
3) Variação da PAS intraesforço - diferença entre a PAS no pico do exercício e a PAS da esteira ergométrica antes de iniciar o TCPE: (PAS pico – PAS repouso)10;
4) Calculado o IRC através da formula: IRC = (FC pico do esforço – FC repouso) / (220 - Idade - FC repouso) x 10081;
5) Diferença entre a FC no pico do exercício e a FC do 1º e 2º minuto da recuperação (FC pico – FC recuperação);
6) VO2 LA;
7) VO2 no pico do esforço;
8) Coeficiente ventilatório (R) – A quantificação de teste máximo foi R maior que 1,0592;
9) VE/VCO2 slope;
10) Pulso de O2 e percentual atingindo do pulso de O2 previsto para idade;
11) Sintomatologia;
12) Avaliação do ECG (Arritmias, distúrbios da condução e análise do segmento ST).
36
Figura 5: Protocolo do Estudo.
MIBG: Cintilografia miocárdica com I123 MIBG; C/M 30 min: Relação coração/mediastino 30 minutos
após injeção do radiotraçador (precoce); C/M 4h: Relação coração/mediastino 4 horas após injeção do radiotraçador (tardia); WO: Taxa de washout do MIBG; TCPE: Teste cardiopulmonar do
exercício; PA: Pressão arterial; FC: Freqüência cardíaca; VO2: Consumo de oxigênio; LA: Limiar
anaeróbio;VE/VCO2 slope: Inclinação da relação ventilação por minuto pela produção do dióxido de
carbono; R: Coeficiente respiratório; O2: Oxigênio.