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103 ABSTRACT

Objective: The study reflects on the question of federalism, decentralization and repercussions on the health sector in the state of Rio Grande do Norte, Brazil, determining the composition and use of public resources and management processes. Methods: The first study involves a theoretical- conceptual review of federalism, decentralization and health expenditures. The second presents data obtained from the Information System for Public Health Budgets (SIOPS), with respect to transfers, municipal resources and primary care expenditures in 14 townships. Local administrators and counselors were interviewed to analyze management processes. The latter study investigates how resources are spent, by health region, in 67 townships. Results: The trajectory of federalism in Brazil is similar to the international model, given that it has adopted decentralization. However, it differs from other countries, in terms of health expenditures. Decentralization distributes resources and functions among local governments. In relation to state health financing, total spending is composed primarily of municipal resources and to a lesser extent, federal transfers. Expenses have been largely directed towards primary care, but there is no homogeneity in the use of municipal funds. Management practices reveal centralized power at city halls. Municipal secretariats and counselors only partially enforce legislation, exhibiting difficulties in autonomy and social control. Results show that planning and management instruments are limited due to contradictions present in the institutional, political and cultural context at the regional level. Conclusion: Despite increased decentralization in Brazil, a greater focus must be placed on health spending and improved performance on the part of local governments and institutional channels. Decentralization per se is not enough to solidify the National Health System (SUS). The presence and capacity of institutions to support programs and national priorities must be widened by strengthening these entities at the state and municipal level. It is important to underscore the role of social control. It is also worth pointing out the proposal of developing a dynamic that increases resources destined to health, thereby enhancing decentralization and management systems.

Descriptors: Federalism, Decentralization, National Health System, Health expenditures

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RESUMEN

Objetivo: El estudio realiza una reflexión teórica sobre el federalismo, la descentralización y sus repercusiones en el ordenamiento del sector sanitario en el estado de Río Grande do Norte, verificando la composición y uso de los recursos públicos así como los procesos de gestión. Métodos: El primer estudio es una revisión teórico-conceptual de sobre el federalismo, la descentralización y los gastos sanitarios. El segundo presenta una investigación que derivó de la toma de datos usando el Sistema de Información sobre Presupuestos Públicos en Salud- *SIOPS, referente a las transferencias, recursos propios municipales y gastos en atención básica en 14 municipios del estado. Para el análisis de los procesos de gestión se realizaron entrevistas con dirigentes locales y consejeros. El último estudio verifica la aplicación de los recursos, por región sanitaria, en 67 municipios del estado Resultados: La trayectoria del federalismo en el Brasil presenta semejanzas al federalismo internacional, y se apoya en el consenso en torno a la descentralización, aunque contrasta con otros países en lo que se refiere a los gastos sanitarios. La descentralización distribuyó recursos y funciones entre los gobiernos locales. En relación a la financiación de la salud en el estado, el gasto total se compone de recursos municipales, en su mayor proporción, y de transferencias federales. La aplicación de los gastos en términos de finalidad ha privilegiado la Atención Básica, aunque sin homogeneidad en el uso de los recursos en los municipios. En la gestión, se constata la centralización de las acciones en los ayuntamientos. Las secretarías municipales y los consejos cumplen en parte la legislación y presentan dificultades en su autonomía y en su control social. Los resultados muestran que los instrumentos de planificación y gestión son limitados a causa de las contradicciones regionales presentes en el contexto institucional, político y cultural. Conclusión: A pesar del avance de la descentralización en el Brasil se precisa poner en valor del gasto sanitario y aumentar la eficacia de los gobiernos locales y de los canales institucionales. La descentralización ―per se‖ no es suficiente para la materialización del SUS. Es necesario ampliar la presencia y la capacidad de las instituciones para apoyar programas y prioridades nacionales, mediante el fortalecimiento de los niveles estatales/municipales. Es importante impulsar el papel a desempeñar por parte del control social. Merece la pena destacar la propuesta de desarrollar una dinámica de dirección que potencie los recursos dirigidos al área fortaleciendo las propuestas de descentralización y consecuentemente, de la gestión del sistema.

Descriptores: Federalismo. Descentralización. Sistema Único de Salud. Gastos sanitarios.

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