5. Doença Renal Crónica
5.5. Manifestações Clínicas
O grau de função renal em indivíduos com GAO depende do tempo decorrido até ao diagnóstico (77).
O primeiro e mais característico sinal de envolvimento renal em doentes obesos com GAO consiste em albuminúria ou proteinuria isolada, que pode preceder a diminuição da função renal (demonstrada por uma diminuição da TFG) em vários anos (11,73,77). Doentes com excesso de peso ou obesidade apresentam um risco aumentado em 43-56% de desenvolverem proteinuria detetada por tira-teste urinária, quando comparados com indivíduos com IMC<25 kg/m2 – há desta forma uma correlação positiva entre a incidência de proteinuria e o grau de obesidade (11,71). Para além disso, cerca de 10-41% dos indivíduos obesos apresenta proteinuria e cerca de 12-43% apresentam albuminúria (77). O grau de proteinuria pode variar bastante, de não-nefrótica até à faixa nefrótica (10-48%) – mas ao contrário do que acontece com os doentes com GESF primária, os doentes com GAO não apresentam os sinais e sintomas típicos do síndrome nefrótico (edema, hipoalbuminemia ou dislipidemia severa) (72,73,77). Mesmo com proteinuria nefrótica, apenas 0-6% dos doentes com GAO apresenta um síndrome nefrótico completo – o que pode ser explicado pelo tipo de lesões dos podócitos e pela evolução lenta características da GAO (73). A ausência de um síndrome nefrótico completo apesar da proteinuria na faixa nefrótica nos pacientes com GAO tem fortes implicações clínicas – o aumento progressivo da proteinuria pode ocorrer sem ser detetado durante vários anos, adiando o diagnóstico, que muitas vezes ocorre numa fase já muito avançada da doença (73). Por outro lado, esta característica apresenta a vantagem de permitir distinguir a GAO de outras formas de GESF (uma vez que apenas a GAO costuma cursar com proteinuria que mesmo na faixa nefrótica não se manifesta num síndrome nefrótico completo (73).
Outros achados comuns nos indivíduos com GAO são a dislipidemia – 70-80% dos doentes – e a HTA – 50-75% dos doentes (73). A dislipidemia pode agravar a GAO, uma vez que as lipoproteínas filtradas apresentam efeitos danificadores/tóxicos nos glomérulos e em particular no interstício, estando envolvida na atrofia tubular e fibrose intersticial (71). Já a HTA, extremamente importante para o desenvolvimento e progressão de GAO para DRC, está presente em 50% dos indivíduos obesos e está diretamente relacionada com o grau de obesidade (71). A HTA é aliás, juntamente com a DM2, a principal causa de DRC em todo o mundo (12).
Adicionalmente, cerca de 5-26% dos doentes pode apresentar hematúria microscópica (77). Na ausência de intervenção terapêutica, a evolução clinica da GAO caracteriza-se por uma progressão estável e lenta da proteinuria (73). Fatores como a idade, a concentração plasmática de creatinina e o valor inicial da proteinuria estão associados à progressão da GAO (73).
Assim, apesar da sua evolução indolente, um número substancial de doentes com GAO pode progredir para DRC e até DRCT (73). À medida que a DRC progride, e os rins perdem a capacidade de exercer as suas funções fisiológicas de forma eficaz, ocorre a retenção de produtos urémicos, como a ureia, creatinina, oxalatos e homocisteína (12). Apesar de os
produtos de retenção urémica nem sempre se acumularem de forma previsível, e apesar de nem sempre a sua concentração se correlacionar com as medidas de função renal, estas toxinas afetam virtualmente todos os sistemas e órgãos do corpo humano, estando associados a diversas manifestações (12,75).
Muitas das alterações associadas à uremia são inicialmente assintomáticas, manifestando- se quando a TFG<60mL/min/1,73m2 (75). A diminuição da TFG é acompanhada em paralelo
por danos nas funções renais de excreção e secreção, levando a distúrbios complexos, sendo que quando a TFG<15mL/min/1,73m2 , muitos doentes apresentam várias alterações: 75%
apresenta HTA (que além de fator de risco, é também um complicação da DRC); 50% apresentam anemia; 20% apresentam hiperparatiroidismo, hiperfosfatemia e acidose; e 5-10% apresentam hipocalcemia e hipoalbuminemia (12,75). A desnutrição e a inflamação são também comuns na DRC, assim como sintomas inespecíficos (fadiga, cansaço e fragilidade), que podem estar relacionados com a DRC ou com comorbilidades (75). Em alguns casos pode mesmo haver comprometimento do SNC e periférico, com a presença de neuropatia periférica, síndrome das pernas inquietas, distúrbios do sono e dano cognitivo (75).
6. Conclusão
O excesso de peso e a obesidade têm visto a sua prevalência aumentar em pouco tempo, de forma substancial e generalizada (1). Apesar de ser mais prevalente em regiões mais desenvolvidas – Europa, América e Australásia – afeta particularmente os indivíduos mais vulneráveis – de baixo grupo socioeconómicos e do sexo feminino (1,22). Tem fortes implicações a nível económico – comparativamente a doentes com um peso normal, indivíduos obesos são responsáveis por custos com internamentos 46% maiores e 80% mais gastos com prescrição de medicamentos (79). Apresenta-se como uma pandemia, talvez das maiores que já afetou a população humana, e que representa um desafio quase sem precedentes não só para os responsáveis pela saúde pública, mas para todos os indivíduos – uma vez que ninguém é imune à obesidade (6).
É uma doença extremamente complexa, sendo um dos principais fatores de risco preveníveis para a morbilidade e mortalidade mundial – um indivíduo com obesidade mórbida tem uma redução na esperança média de vida de 5 a 20 anos (6,10,17). O aumento simultâneo da prevalência da obesidade que tem ocorrido em quase todo o mundo parece estar principalmente relacionado com mudanças no paradigma dos estilos de vida – consumo de alimentos mais processados, economicamente mais acessíveis e mais disponíveis, associado a uma diminuição acentuada da atividade física praticada (17). Mas apesar de os fatores de risco comportamentais serem essenciais, a associação com outros fatores de risco agrava sobremaneira o desenvolvimento do excesso de peso e obesidade (27). Apesar de estarem estabelecidos vários fatores de risco – genéticos, comportamentais, socioeconómicos e ambientais – ainda não está completamente estabelecido de que forma interagem e se potenciam uns aos outros (6).
Para além das consequências sociais e económicas, os efeitos na saúde do excesso de peso e obesidade têm sido amplamente debatidos – sendo que um IMC>25,00 kg/m2 se associa a um
aumento acentuado do risco de desenvolvimento de várias doenças (muitas das quais antes não se suspeitava sequer que estivessem relacionadas com o peso), em particular de doenças cardiovasculares, neoplasias, diabetes e doença renal crónica (1).
De uma forma geral, a obesidade resulta de um desequilíbrio entre o consumo e o gasto de energia, que leva a uma acumulação excessiva de tecido adiposo (13). Como o tecido adiposo não é todo igual, as consequências nefastas associadas à obesidade dependem não só da quantidade de tecido adiposo, mas também do seu tipo, localização e estado (patogénico) (63). Tendo em conta todos os mecanismos que ajuda a regular, a expansão patológica do tecido adiposo – como acontece na obesidade – leva a fibrose do tecido adiposo, a um estado crónico de inflamação, associado a um perfil de adipocinas secretadas alterado (8). A sobre- expressão de adipocinas pró-inflamatórias (e diminuição das adipocinas anti-inflamatórias) parece ser a ligação entre a obesidade a inflamação (65).
De facto, a inflamação é um dos mecanismos que leva a que a obesidade seja um fator de risco para o desenvolvimento de DRC (12). A obesidade leva a um aumento do volume sanguíneo total, que associado a HTA, a ativação do SNS renal e do SRAA, leva a hiperfiltração e hipertrofia glomerular, que resultam em esclerose renal e nefropatia progressiva (71,74). Assim, a ação conjunta destes mecanismos leva ao desenvolvimento da GAO, uma entidade que se não for tratada evolui para DRC (72). A GAO é patologicamente definida como a presença de um IMC≥30 kg/m2 e a presença de glomerulomegalia, com ou sem GESF,
caracterizando-se por apresentar de uma forma consistente glomerulomegalia, lesões escleróticas predominantemente perihilares e lesões nos podócitos menos severas que outras formas de GESF, com apagamento dos pedicelos dos podócitos mais ligeiro e localizado (80).
Tendo em conta que a obesidade é um fator de risco potencialmente modificável para o desenvolvimento de DRC, estima-se que mais de um quinto dos casos de DRC nos países industrializados poderiam ser prevenidos se o excesso de peso e obesidade fossem eliminados (11,77). Desta forma, o desenvolvimento de abordagens terapêuticas para prevenir o surgimento da obesidade deve ser um objetivo prioritário em termos de saúde pública (77). Para indivíduos que já são obesos, devem ser estabelecidas medidas que promovam a perda de peso, de forma a prevenir ou mesmo tratar as comorbilidades associadas, incluindo a DRC (11,77). Há evidências crescentes que mostram que a perda de peso ajuda não só a reduzir a hiperfiltração glomerular e a proteinuria, como também atenua os distúrbios metabólicos associados à obesidade – HTA, dislipidemia, insulinorresistência e inflamação (77).
Para indivíduos que já apresentam DRC, o objetivo passa então pela remissão completa ou parcial da proteinuria e pela preservação da função renal (78). Assim como em outras nefropatias com proteinuria, uma redução significativa da proteinuria parece apresentar um efeito nefroprotetor na GAO (73). As medidas terapêuticas antiproteinuricas mais estudas para prevenir e/ou retardar o desenvolvimento da GAO/DRC são o bloqueio do SRAA e o controlo e/ou redução do peso corporal, por alterações do estilo de vida – diminuição do consumo de sal (Na+), dieta hipocalórica e exercício aeróbico – ou mesmo cirurgia bariátrica
(71,73).
Apesar daquilo que é conhecido, permanecem inúmeras dúvidas que devem ser estudadas e esclarecidas, de forma a permitir dotar a população de ferramentas que permitam que combata o agravamento de todas estas condições.
7. Referências
1. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980- 2013: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014;384(9945):766–81.
2. WHO. Global status report on noncommunicable diseases 2014. World Health. 2014;176.
3. Hill JO, Wyatt HR, Peters JC. Energy balance and obesity. Circulation. 2012;126(1):126–32.
4. Peters JC, Wyatt HR, Donahoo WT, Hill JO. From instinct to intellect: The challenge of maintaining healthy weight in the modern world. Vol. 3, Obesity Reviews. 2002. p. 69– 74.
5. Upadhyay J, Farr O, Perakakis N, Ghaly W, Mantzoros C. Obesity as a Disease. Vol. 102, Medical Clinics of North America. 2018. p. 13–33.
6. Hruby A, Hu FB. The Epidemiology of Obesity: A Big Picture. Pharmacoeconomics. 2015;33(7):673–89.
7. MacMahon S, Baigent C, Duffy S, Rodgers A, Tominaga S, Chambless L, et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: Collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373(9669):1083–96.
8. Rodríguez A, Ezquerro S, Méndez-Giménez L, Becerril S, Frühbeck G. Revisiting the adipocyte: a model for integration of cytokine signaling in the regulation of energy metabolism. Am J Physiol - Endocrinol Metab. 2015;309(8):E691–714.
9. Ouchi N, Parker J, Lugus J, Walsh K. Adipokines in inflammation and metabolic disease. Nat Rev Immunol. 2011;11(2):85–97.
10. Abdelaal M, le Roux CW, Docherty NG. Morbidity and mortality associated with obesity. Ann Transl Med. 2017;5(7):161–161.
11. Kalaitzidis RG, Siamopoulos KC. The role of obesity in kidney disease: Recent findings and potential mechanisms. Vol. 43, International Urology and Nephrology. 2011. p. 771–84.
12. Webster AC, Nagler E V., Morton RL, Masson P. Chronic Kidney Disease. Vol. 389, The Lancet. 2017. p. 1238–52.
13. Jung U, Choi M-S. Obesity and Its Metabolic Complications: The Role of Adipokines and the Relationship between Obesity, Inflammation, Insulin Resistance, Dyslipidemia and Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Int J Mol Sci. 2014;15(4):6184–223.
14. Galic S, Oakhill JS, Steinberg GR. Adipose tissue as an endocrine organ. Mol Cell Endocrinol. 2010;316(2):129–39.
15. Arroyo-Johnson C, Mincey KD. Obesity Epidemiology Worldwide. Gastroenterol Clin North Am. 2016;45(4):571–9.
16. Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome - A new worldwide definition. Vol. 366, The Lancet. 2005. p. 1059–62.
17. Swinburn BA, Sacks G, Hall KD, McPherson K, Finegood DT, Moodie ML, et al. The global obesity pandemic: Shaped by global drivers and local environments. Lancet. 2011;378(9793):804–14.
18. Speliotes EK, Willer CJ, Berndt SI, Monda KL, Thorleifsson G, Jackson AU, et al. Association analyses of 249,796 individuals reveal 18 new loci associated with body mass index. Nat Genet. 2010;42(11):937–48.
19. Smith KB, Smith MS. Obesity Statistics. Prim Care - Clin Off Pract. 2016;43(1):121–35. 20. Mozaffarian D, Hao T, Rimm EB, Willett WC, Hu FB. Changes in diet and lifestyle and
long-term weight gain in women and men. N Engl J Med. 2011;364(25):2392–404. 21. Donnelly JE, Blair SN, Jakicic JM, Manore MM, Rankin JW, Smith BK. American College
of Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight loss and prevention of weight regain for adults. Med Sci Sports Exerc. 2009;41(2):459–71.
22. Devaux M, Sassi F. Social inequalities in obesity and overweight in 11 OECD countries. Eur J Public Health. 2013;23(3):464–9.
23. Aitsi-Selmi A, Bell R, Shipley MJ, Marmot MG. Education modifies the association of wealth with obesity in women in middle-income but not low-income countries: An interaction study using seven national datasets, 2005-2010. PLoS One. 2014;9(3). 24. Levine JA. Poverty and obesity in the U.S. Diabetes. 2011;60(11):2667–8.
25. Papas MA, Alberg AJ, Ewing R, Helzlsouer KJ, Gary TL, Klassen AC. The built environment and obesity. Vol. 29, Epidemiologic Reviews. 2007. p. 129–43.
26. Boone-Heinonen J, Diez-Roux A V., Goff DC, Loria CM, Kiefe CI, Popkin BM, et al. The neighborhood energy balance equation: Does neighborhood food retail environment + physical activity environment = obesity? The CARDIA study. PLoS One. 2013;8(12). 27. Auchincloss AH, Mujahid MS, Shen M, Michos ED, Whitt-Glover MC, Diez Roux A V.
Neighborhood health-promoting resources and obesity risk (the multi-ethnic study of atherosclerosis). Obesity. 2013;21(3):621–8.
28. Clarke SF, Murphy EF, Nilaweera K, Ross PR, Shanahan F, O’Toole PW, et al. The gut microbiota and its relationship to diet and obesity: new insights. Gut Microbes. 2012;3(3):186–202.
29. Ley RE, Turnbaugh PJ, Klein S, Gordon JI. Microbial ecology: Human gut microbes associated with obesity. Nature. 2006;444(7122):1022–3.
31. Almgren M, Atkinson R, He J, Hilding A, Hagman E, Wolk A, et al. Adenovirus-36 is associated with obesity in children and adults in Sweden as determined by rapid ELISA. PLoS One. 2012;7(7).
32. Christakis NA, Fowler JH. The Spread of Obesity in a Large Social Network over 32 Years. N Engl J Med. 2007;357(4):370–9.
33. Leroux JS, Moore S, Dubé L. Beyond the “i” in the obesity epidemic: A review of social relational and network interventions on obesity. Vol. 2013, Journal of Obesity. 2013. 34. Muscogiuri G, Barrea L, Laudisio D, Savastano S, Colao A. Obesogenic endocrine
disruptors and obesity: myths and truths. Vol. 91, Archives of Toxicology. 2017. p. 3469–75.
35. Haslam DW, James WPT. Obesity. In: The Lancet. 2005. p. 1197–209.
36. Abdullah A, Peeters A, de Courten M, Stoelwinder J. The magnitude of association between overweight and obesity and the risk of diabetes: A meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetes Res Clin Pract. 2010;89(3):309–19.
37. Riobó Serván P. Obesity and diabetes. Nutr Hosp. 2013;28(5):138–43.
38. National Institutes of Health, National Heart, Lung and BI. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: The Evidence Report. NIH Publ. 1998;98–4083(Suppl 2):51S–209S.
39. Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: Pathophysiology and evolution of the clinical syndrome. In: American Journal of the Medical Sciences. 2001. p. 225–36.
40. Romero-Corral A, Caples SM, Lopez-Jimenez F, Somers VK. Interactions between obesity and obstructive sleep apnea: Implications for treatment. Vol. 137, Chest. 2010. p. 711–9.
41. Abdeyrim A, Zhang Y, Li N, Zhao M, Wang Y, Yao X, et al. Impact of obstructive sleep apnea on lung volumes and mechanical properties of the respiratory system in overweight and obese individuals. BMC Pulm Med. 2015;15(1).
42. Chinn S, Downs SH, Anto JM, Gerbase MW, Leynaert B, de Marco R, et al. Incidence of asthma and net change in symptoms in relation to changes in obesity. Eur Respir J. 2006;28(4):763–71.
43. Zammit C, Liddicoat H, Moonsie I, Makker H. Obesity and respiratory diseases. Int J Gen Med. 2010;3:335–43.
44. Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obese patients undergoing bariatric surgery. J Hepatol. 2006;45(4):600–6.
45. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):308–28.
46. El-Serag HB, Ergun GA, Pandolfino J, Fitzgerald S, Tran T, Kramer JR. Obesity increases oesophageal acid exposure. Gut. 2007;56(6):749–55.
47. Grotle M, Hagen KB, Natvig B, Dahl FA, Kvien TK. Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: An epidemiological study in the general population with 10 years follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:132.
48. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ, Hannan L, MacInnis RJ, et al. Body-Mass Index and Mortality among 1.46 Million White Adults. N Engl J Med. 2010;363(23):2211–9.
49. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overweight, Obesity, and Mortality from Cancer in a Prospectively Studied Cohort of U.S. Adults. N Engl J Med. 2003;348(17):1625–38.
50. Park J, Euhus DM, Scherer PE. Paracrine and endocrine effects of adipose tissue on cancer development and progression. Vol. 32, Endocrine Reviews. 2011. p. 550–70. 51. Pasquali R. Obesity and androgens: facts and perspectives. Fertil Steril.
2006;85(5):1319–40.
52. Green BB, Weiss NS, Daling JR. Risk of ovulatory infertility in relation to body weight. Fertil Steril. 1988;50(5):721–6.
53. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D’Andrea F, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(24):2978–84.
54. Gambineri a, Pelusi C, Vicennati V, Pagotto U, Pasquali R. Obesity and the polycystic ovary syndrome. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26(7):883–96.
55. Raji CA, Ho AJ, Parikshak NN, Becker JT, Lopez OL, Kuller LH, et al. Brain structure and obesity. Hum Brain Mapp. 2010;31(3):353–64.
56. Anstey KJ, Cherbuin N, Budge M, Young J. Body mass index in midlife and late-life as a risk factor for dementia: A meta-analysis of prospective studies. Obes Rev. 2011;12(501).
57. Wardle J, Cooke L. The impact of obesity on psychological well-being. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005;19(3):421–40.
58. WHO Europe. Weight bias and obesity stigma: considerations for the WHO European Region (2017). WHO Regional Office for Europe (WHO Europe). 2017.
59. Sikorski C, Spahlholz J, Hartlev M, Riedel-Heller SG. Weight-based discrimination: An ubiquitary phenomenon? Int J Obes. 2016;40(2):333–7.
60. Kahan S, Puhl RM. The damaging effects of weight bias internalization. Vol. 25, Obesity. 2017. p. 280–1.
61. Giordano A, Smorlesi A, Frontini A, Barbatelli G, Cint S. White, brown and pink adipocytes: The extraordinary plasticity of the adipose organ. Vol. 170, European Journal of Endocrinology. 2014.
63. Bays HE, González-Campoy JM, Bray GA, Kitabchi AE, Bergman DA, Schorr AB, et al. Pathogenic potential of adipose tissue and metabolic consequences of adipocyte hypertrophy and increased visceral adiposity. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008;6(3):343–68.
64. Gray SL, Vidal-Puig AJ. Adipose Tissue Expandability in the Maintenance of Metabolic Homeostasis. Nutr Rev. 2007;65(SUPPL.1).
65. Ellulu MS, Patimah I, Khaza’ai H, Rahmat A, Abed Y. Obesity and inflammation: The linking mechanism & the complications. Arch Med Sci. 2017;13(4):851–63.
66. Schaffler A, Muller-Ladner U, Scholmerich J, Buchler C. Role of adipose tissue as an inflammatory organ in human diseases. Vol. 27, Endocrine Reviews. 2006. p. 449–67. 67. Ouchi N, Ohashi K, Shibata R, Murohara T. Adipocytokines and obesity-linked disorders.
Nagoya J Med Sci. 2012;74(1–2):19–30.
68. Stenvinkel P, Zoccali C, Ikizler TA. Obesity in CKD--What Should Nephrologists Know? J Am Soc Nephrol. 2013;24(11):1727–36.
69. Câmara NOS, Iseki K, Kramer H, Liu Z-H, Sharma K. Kidney disease and obesity: epidemiology, mechanisms and treatment. Nat Rev Nephrol. 2017;13(3):181–90. 70. Kovesdy CP, Furth S, Zoccali C. Obesity and kidney disease: Hidden consequences of
the epidemic. Brunei Int Med J. 2017;13(1):1–11.
71. Rutkowski P, Klassen A, Sebekova K, Bahner U, Heidland A. Renal Disease in Obesity: The Need for Greater Attention. J Ren Nutr. 2006;16(3):216–23.
72. Amann K, Benz K. Structural Renal Changes in Obesity and Diabetes. Semin Nephrol. 2013;33(1):23–33.
73. D’Agati VD, Chagnac A, De Vries APJ, Levi M, Porrini E, Herman-Edelstein M, et al. Obesity-related glomerulopathy: Clinical and pathologic characteristics and pathogenesis. Vol. 12, Nature Reviews Nephrology. 2016. p. 453–71.
74. Briffa JF, McAinch AJ, Poronnik P, Hryciw DH. Adipokines as a link between obesity and chronic kidney disease. Am J Physiol Ren Physiol. 2013;305(12):F1629-36.
75. Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet. 2012;379(9811):165–80.
76. Of OJOS, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Vol. 3, Kidney International Supplements. 2013.
77. Navarro Díaz M. Consequences of morbid obesity on the kidney. Where are we going? Clin Kidney J. 2016;9(6):782–7.
78. D’Agati VD, Kaskel FJ, Falk RJ. Focal Segmental Glomerulosclerosis. N Engl J Med. 2014;365(26):2398–411.
79. Finkelstein EA, Trogdon JG, Cohen JW, Dietz W. Annual medical spending attributable to obesity: Payer-and service-specific estimates. Health Aff. 2009;28(5).
80. Darouich S, Goucha R, Jaafoura MH, Zekri S, Maiz H Ben, Kheder A. Clinicopathological characteristics of obesity-associated focal segmental glomerulosclerosis. Ultrastruct Pathol. 2011;35(4):176–82.