MANUAL DE ATENDIMENTO DOS PACIENTES INTERNADOS COM DENGUE
1. Roteiro de Atendimento na Dengue
Os pacientes internados com suspeita de dengue foram convidados a participar da pesquisa e se concordaram, assinaram o termo de consentimento. Em seguida o médico atendeu o paciente seguindo o roteiro abaixo para a anamnese, exame físico e exames a serem solicitados.
1.1. Anamnese
Idade: Idosos e crianças podem evoluir de forma mais grave.
Início dos sintomas: A fase mais crítica da doença, em que o paciente pode evoluir com
choque hipovolêmico, é entre o quarto e sétimo dias do início dos sintomas. Para as crianças o terceiro dia pode ser o mais crítico.
Sintomas: Para suspeitar de dengue é necessário que haja a presença de febre e mais dois dos
seguintes sintomas: cefaléia, dor retro-orbitária, náuseas, vômitos, diarréia, exantema, (máculo-papular ou petequial), mialgia, artralgia, sangramentos (epistaxe, gengivorragia, hematúria, metrorragia, hematêmese, melena ou hematoquesia).
Sinais e sintomas de alarme: São os que representam a gravidade do caso, compreendendo:
dor abdominal constante e vômitos persistentes, tontura ou desmaio (indicativo de hipotensão postural), hemorragias volumosas (hematêmese ou melena), hipotensão arterial, PA convergente (<20mmHg), sudorese, prostração, extremidades frias, hipotermia, cianose, pulso rápido e fino, desconforto respiratório, diminuição da diurese, agitação ou letargia. Hepatomegalia dolorosa. No hemograma, observa-se um súbito aumento do hematócrito e uma queda brusca da contagem de plaquetas.
Antecedentes: Quando há relato da ocorrência de um primeiro episódio de dengue, as
infecções subseqüentes podem ser mais graves.
Co-morbidades: Hipertensão arterial, diabetes, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica),
anemia falciforme, uso de imunossupressores, asma, urticária, doença renal crônica, doença ácido-péptica, insuficiência cardíaca, gestação.
Atenção: A presença de uma co-morbidade eleva o risco de desenvolvimento de
FHD.
1.2. Exame físico
Ectoscopia: Presença de edemas (extravasamento de plasma) em pálpebras, lábios, mãos,
Atenção: Aferir PA em duas posições (deitado e sentado) é um dos melhores
exames para identificar o paciente com potencial para se agravar e que já necessita de hidratação venosa.
Prova do Laço: Deve ser realizada nos pacientes sem sangramentos espontâneos, já que o seu
objetivo é identificar o paciente que apresenta fragilidade capilar e, portanto, risco de extravasar plasma e sangue, sendo dispensável nos pacientes que referem sangramentos. Após verificar a PA do paciente, identifica-se o ponto médio somando-se PAS e PAD e dividindo- se por 2, devendo-se manter o manguito insuflado nesta pressão durante 5 minutos no adulto e 3 minutos na criança. O resultado é considerado positivo com o surgimento de 20 petéquias no adulto e 10 petéquias na criança, em um quadrado de 2x2cm.
Após uma prova do laço positiva não será mais necessário repeti-la nos dias de acompanhamento do paciente.
ACV: Atenção para a possibilidade de arritmias (Fibrilação Atrial). AR: Derrame Pleural.
Abdome: Fígado palpável e doloroso, sinal de Murphy positivo (colecistite alitiásica?). MMII: Presença de rash cutâneo petequial.
2. Exames solicitados independente do estadiamento clínico
Hemograma, coagulograma, bioquímica (TGO,TGP, Bb, DHL, Amilase, Uréia, glicemia, albumina.
Ultrassonografia de tórax e abdome no quinto e sétimo dias de doença.
2.1. Estadiamento Clínico
O Estadiamento clínico é traçado após os dados coletados acima e indica com segurança a orientação terapêutica.
2.2. Estadiamento A
O paciente apresenta sintomas consistentes com o diagnóstico de Dengue, não apresenta sangramentos (inclusive prova do laço negativa) e não apresenta sinais de alerta (inclusive PA aferida em 2 posições sem identificar hipotensão postural).
Nesta situação não são necessários exames laboratoriais, exceto para as gestantes e pacientes portadores de co-morbidades.
Os casos devem ser notificados, mas não será necessária a solicitação de sorologia para Dengue, devendo ser a ficha encerrada por critério Clínico-epidemiológico.
2.2.1. Conduta
1. Orientar Hidratação oral (60 a 80ml/Kg/dia), sendo 1/3 de solução de reidratação oral e o restante em líquidos caseiros (chás, sucos, sopas).
2. Antitérmicos e analgésicos: Pode-se recomendar Paracetamol ou Dipirona e a associação de Paracetamol + codeína na mialgia e cefaléia intensas.
3. O uso excessivo do paracetamol pode ocasionar irritação gástrica, com mal-estar e náusea, além de causar hepatotoxicidade.
4. Anti-histamínicos: em muitos casos o prurido, que costuma aparecer no final da doença, melhora com o uso de anti-histamínicos nas doses usuais.
5. Retornar ao serviço se surgirem os sinais de Alerta ou no primeiro dia que ficar afebril para ser reavaliado e reestadiado.
Atenção: É contra-indicada a prescrição de AAS ou Antiinflamatórios não-
hormonais.
Pacientes cardíacos devem suspender o AAS, enquanto estiverem em tratamento.
2.3. Estadiamento B
O paciente apresenta sangramentos espontâneos ou induzidos (prova do laço positiva). Não apresenta sinais de alerta.
Solicitar exames: Hemograma, transaminases, albumina e aqueles necessários na avaliação das doenças de base.
1. No hemograma avalia-se:
A elevação do hematócrito: Criança 38% e 42%; mulher 40% e 44%; homem 45% e 50%, suspeitar de hemoconcentração;
2. Os leucócitos: Abaixo de 1000 é indicado internar o paciente.
3. Plaquetas: Abaixo de 50.000 internar o paciente e repetir o exame a cada 12 horas. Se abaixo de 20.000 com hemorragia digestiva fazer transfusão de plaquetas na proporção de 1 unidade para cada 7 Kg. Em geral não há necessidade de mais de 2 transfusões.
4. Transaminases: Podem estar elevadas nos casos mais severos e no uso abusivo de Paracetamol.
5. Albumina: Abaixo de 3,5 pode auxiliar nos critérios definidores de FHD.
6. A solicitação da sorologia é obrigatória e deve ser solicitada após o 7º dia de doença, podendo ser negativa antes deste período.
2.3.1. Conduta
1. Hidratação venosa (em leito de observação) até a definição dos critérios para internação do paciente.
2 Volume: 80ml/kg/dia nas 24horas, sendo 1/3 de solução salina e 2/3 de solução glicosada.
3. Antieméticos injetáveis em horários fixos para os pacientes com náuseas e vômitos. 4. Sintomáticos.
2.4. Estadiamento C
Paciente apresenta sinais de Alarme, sem hipotensão. Sangramentos presentes ou ausentes. Solicitar exames: Hemograma, TGO, TGP, Albumina, USN de abdome, Rx de tórax. Solicitar sorologia após 7º dia de doença.
2.4.1. Conduta 1. Internação;
2. Hidratação com fase inicial de expansão com 25ml/kg em 4 horas e depois a cada 8 e 12 horas.
2.5. Estadiamento D
Paciente com sinais de Alerta e Hipotensão, sangramentos presentes ou ausentes. 2.5.1. Conduta
1. Iniciar Fase de expansão 20ml/Kg/hora, podendo repetir por 3 vezes este volume com soro fisiológico ou Ringer lactato.
2. Encaminhar o paciente para UTI se não houver resposta inicial à expansão volumétrica.
3.Solicitar exames laboratoriais (hemograma, TGO, TGP, Albumina, ionograma, glicemia, uréia, creatinina, amilase, lípase)
4. Solicitar USN, Rx de tórax, ECG; 5.Sorologia após o 7º dia.
Atenção: Todos os casos internados e com confirmação sorológica devem ser
comunicados à CCIH, para notificação junto à Secretaria de Saúde.
3. Diagnóstico diferencial
Doenças virais: influenza, rubéola, sarampo e hepatites. Bacterianas: meningococcemia, leptospirose e sepse.
4. Critérios para definição de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD)
1.Febre nos últimos sete dias;
2.Presença de sangramentos espontâneos ou induzidos (prova do laço positiva); 3.Plaquetopenia igual ou abaixo de 100.000mm ;
4. Evidência de extravasamento capilar (qualquer das seguintes alterações); 5. Hematócrito acima de 20% do basal ou redução de 20% após a hidratação; 6. Albumina menor que 3,5 g/dl;
APÊNDICE – 11