4. MANUSCRITOS
4.2 Manuscrito 2
ASSOCIAÇÃO ENTRE SEDAÇÃO, GRAVIDADE, MORTALIDADE, DELIRIUM E DELIRIUM SUBSINDROMÁTICO EM PACIENTES DE TERAPIA INTENSIVA
RESUMO
Objetivo: Identificar nível de sedação, gravidade, especialidade médica e associar com mortalidade, delirium e delirium subsindromático em pacientes de terapia intensiva. Método: Estudo quantitativo, transversal, realizado em hospital de ensino, com 157 pacientes, por meio das escalas Richmond Agitation-Sedation Scale para avaliação da sedação e Intensive Care Delirium Screening Checklist para delirium e delirium subsindromático. Resultados: Os sedativos mais utilizados foram fentanil, seguido de midazolan, propofol e clonidina. Houve diferenças significativas entre delirium e uso de clonidina, e delirium subsindromático com fentanil e midazolan. A maioria recebeu alta da unidade de terapia intensiva e as principais especialidades médicas foram neurocirurgia, ortopedia e gastroenterologia. Não houve diferenças significativas entre mortalidade, ocorrência de alta e óbito e especialidade médica. Conclusão: A avaliação do uso de sedação pelo enfermeiro se faz necessária visto que o desenvolvimento de delirium e delirium subsindromático foi significativo, entretanto, não foram associados entre mortalidade e especialidade médica.
INTRODUÇÃO
Pacientes críticos desenvolvem mais facilmente delirium pelos inúmeros fatores de risco a que estão expostos, como: hipóxia cerebral, sepse grave, uso de drogas psicoativas, ventilação mecânica, dor não tratada e maior número de comorbidades.1,2O mecanismo
exato do delirium ainda é mal compreendido, sendo tratado muitas vezes, como uma iatrogenia da equipe de enfermagem em unidade de terapia intensiva (UTI).3
Delirium é entendido como uma disfunção cerebral aguda potencialmente reversível,1,4-6 pode ser detectado no momento da admissão no hospital ou surgir durante a
internação hospitalar e persistir, durante um período de tempo.6 Já o delirium
subsindromático é um conjunto de sinais, mas não em quantidade suficiente para caracterizar o diagnóstico clínico de delirium. Este está presente quando a pontuação da lista de verificação de delirium de cuidados intensivos (ICDSC) é de um a três itens, de oito, já o delirium está presente quando a pontuação é maior ou igual a quatro. 1,6,7
Sabe-se que delirium aumenta o tempo de internação em UTI e no hospital, tempo de ventilação mecânica, custos hospitalares e diminui a funcionalidade e qualidade de vida pós UTI. Hoje não há evidências de meios farmacológicos para prevenção, uma vez que não há estudos publicados demonstrando claramente o seu benefício, mas sabe-se que o uso de sedativos não benzodiazepínicos (propofol ou dexmedetomidina) diminui o aparecimento de delirium, e assim, o tempo de ventilação mecânica e tempo de internação, diminuindo a disfunção cognitiva a longo prazo.8,9
Sendo um dos maiores fatores de agitação em UTI aumenta o risco de autoextubação, remoção de dispositivos, quedas e lesões. Por isso, os cuidados de
enfermagem, precisam ser individualizados e específicos, com utilização de protocolos institucionais e listas de verificação que promovam a identificação dos seus sinais a fim de melhorar o prognóstico e a assistência ao paciente crítico.7,8,10-13
Uma vez que o impacto do uso de sedativos é bem estabelecido no paciente crítico, a Sociedade de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) recomenda que a sedação seja avaliada como parte dos cuidados ao paciente.2 Com isso, os enfermeiros que permanecem a beira
leito, devem se esforçar para equilibrar a administração desses medicamentos, evitando dosagem desnecessária.2,3,8,9 Os sedativos e analgésicos são utilizados em UTI para
proporcionar conforto principalmente aos pacientes ventilados mecanicamente, a fim de amenizar o estresse e ansiedade.3,14
O uso de sedação em pacientes críticos pode ser um fator de risco para desenvolver delirium em UTI, o que pode aumentar morbidade e mortalidade desse. Diante disso, o objetivo do estudo foi identificar nível de sedação, gravidade, especialidade médica e associar com mortalidade, com delirium e delirium subsindromático em pacientes de terapia intensiva.
MÉTODO
Estudo descritivo, quantitativo, transversal, realizado em duas UTIs (Neurológica e Geral) de um hospital de ensino, com 27 leitos de adultos, que atende ao sistema único de saúde (SUS). A coleta de dados ocorreu no período de janeiro de 2015 janeiro de 2016.
A primeira fase envolveu 240 pacientes, avaliados quanto à sedação, por meio da Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Essa escala baseia-se em uma pontuação que vai de -5 a +4. O número zero se refere ao paciente alerta, sem aparente agitação ou sedação;
níveis menores que zero significam que o paciente possui algum grau de sedação e maiores que zero apresentam algum grau de agitação.15
Na segunda fase selecionou-se pacientes com RASS entre - 2 e + 4, para avaliação do delirium por meio da Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Essa escala foi escolhida por ser de fácil aplicação, podendo ser utilizada por médicos e enfermeiros, o tempo de aplicação varia entre um e dois minutos e pode ser utilizada em pacientes com dificuldade para se comunicar, principalmente os que estão em ventilação mec ânica, e também por sua capacidade de identificar delirium e delirium subsindromático.16,17
A escala ICDSC é composta de uma lista de verificação para diagnóstico de delirium, composto por oito itens: consciência, atenção, desorientação, presença de aluci nações ou psicose, retardo ou agitação psicomotora, humor ou discurso inapropriados, distúrbios do sono e flutuação dos sintomas. Variando de zero a oito, é considerado com delirium se obtiver uma pontuação maior ou igual a quatro e com delirium subsindromático uma pontuação entre um e três.6,16-18
De uma população de 240 pacientes, 83 foram excluídos por não atenderam aos critérios de inclusão que foram, internação na UTI por no mínimo 24 horas e sedação leve do paciente (RASS ≥ -2), totalizando uma amostra de 157. A coleta de dados sobre idade, sexo, especialidade médica, tempo de internação, desfecho da UTI (alta ou óbito) e desfecho após alta da UTI foram obtidos a parir do prontuário eletrônico. O escore de preditor de mortalidade Sepse Related Organ Failure Assessment (SOFA) é aplicado pelos médicos diariamente na UTI estudada, sendo armazenado no prontuário eletrônico do paciente, onde foram obtidos para análise.
Para monitoração da sedação e delirium, de segunda a sextas -feiras nos turnos da manhã, tarde e noite, as escalas foram preenchidas pelos enfermeiros da unidade, observando-se o paciente a beira leito e pontuando todos os itens do instrumento.
As análises das variáveis de caracterização amostral foram descritas em números absolutos e percentuais, e as quantitativas, expressas por média e desvio-padrão. Foi aplicado o teste t para amostras independentes a fim de compara-las à ocorrência de delirium e o teste qui-quadrado com o objetivo de observar associações entre as variáveis. O estudo atendeu à Resolução 466/12. Parecer: nº 984.505.
RESULTADOS
Dos 157 pacientes, a maioria era do gênero masculino (65%), com idade média de 53,2 anos. Quanto à avaliação dos sintomas, 78 (49,7%) apresentaram o subsindromático, 44 (28%) não apresentou o sintoma e 35 (22,3%) delirium. A maioria era da especialidade neurocirurgia (42,7%), seguido da ortopedia (21,8%), gastroenterologia e cirurgia geral (13,5%), cirurgia cardiovascular (6,4%), pneumologia (5,7%), nefrologia (4,4%), entre outros. Não houve diferenças significativas entre a especialidade médica com a ocorrência de delirium e delirium subsindromático.
O sedativo mais utilizado foi fentanil por 43,3% dos pacientes, seguido de midazolan (36,9%), propofol (14%0 e clonidina 12,7%. Foram encontradas diferenças significativas entre delirium e a medicação clonidina (P=0,001) e delirium subsindromático com fentanil (P=0,034) e midazolan (P=0,020) (Tabela 1).
Tabela 1- Comparação da sedação com as variáveis delirium e delirium subsindromático.
Variáveis Delirium Média±DP Valor P
Fentanil Não 1,27±2,51 Sim 1,54±2,29 0,623 SS 2,57±4,21 0,034 Midazolan Não 0,84±2,23 Siim 1,14±2,03 0,536 SS 2,05±3,47 0,020 Propofol Não 0,27±0,99 Sim 0,54±1,52 0,368 SS 0,69±2,30 0,166 Clonidina Não 0,06±0,45 Sim 0,74±1,09 0,001 SS 0,16±0,63 0,321
Outros med.1 Não 0,04±0,30
Sim 0,02±0,16 0,754
SS 0,02±0,22 0,705
1 Outros medicamentos: dexdemetomidina, ketalar e tionembutal.
Na comparação os que utilizaram sedativos por pelo menos um dia com aqueles que não necessitaram, encontrou-se diferenças significativas (P=0,013), conforme mostra a Tabela 2.
Tabela 2 - Comparação entre pacientes com ou sem sedação com delirium e delirium subsindromático.
Sedação Sem Delirium % Com Delirium % Delirium SS % Valor P
Não administrado 30 38 13 16,5 36 45,5
0,013
Administrado 14 18 22 28,2 42 53,8
Nota: Delirium SS = Delirium Subsindromático; Valor P = teste t para amostras independentes a P<0,05.
O escore preditor de mortalidade SOFA foi, em média, 4,54, mediana 4,59 com escore máximo 24. Não houve diferenças significativas entre a variável de mortalidade e delirium ou delirium subsindromático (Tabela 3).
Tabela 3 – Características descritivas e comparação do escore de mortalidade SOFA com as variáveis delirium e delirium subsindromático.
Variáveis N Média±DP Mediana Valor P
Sem Delirium 44 4,47±4,76 3,00
Com Delirium 35 4,93±2,70 5,00 0,59
Delirium SS 78 4,40±2,71 4,64 0,93
Nota: Delirium SS = Delirium Subsindromático; Valor P = teste t para amostras independentes a P<0,05
Dos 157 pacientes, 123 (78,3%) obtiveram alta da UTI, enquanto 34 (21,7%) morreram. Após a alta da UTI os pacientes foram encaminhados para unidade de internação onde 109 (88,6%) receberam alta hospitalar e 14 (11,4%) morreram no hospital. Não houve diferenças significativas entre a ocorrência de alta e óbito dos pacientes, em relação a ambos deliriums (Tabela 4).
Tabela 4- Associação entre alta, óbito na UTI e no hospital com delirium e delirium subsindromático. Variáveis Delirium Valor P Não Sim SS N % N % N % Na UTI Alta 35 28,45 25 20,32 63 51,21 0,523 Óbito 9 26,47 10 29,41 15 44,11 No Hospital Alta 39 27,27 33 23,07 71 49,65 Óbito 5 35,71 2 14,28 7 50,00 0,681
Nota: Delirium SS = Delirium Subsindromático; Valor P = teste t para amostras independentes a P<0,05
DISCUSSÃO
Delirium é uma desorganização do pensamento e do nível de consciência, frequentemente apresentado por pacientes críticos. Muitos são os fatores de risco presentes no ambiente de UTI que colaboram para tal distúrbio, como: iluminação artificial,
falta de relógios, perturbação do sono e vigília, isolamento perante a família, imobilização no leito e até restrições físicas. 3-6
Os fatores iatrogênicos, ao qual o paciente está exposto, como administração de medicamentos sedativos e opióides ainda não estão muito bem delineados em estudos prévios. Por isso, a avaliação de enfermagem a esse em estado crítico deve envolver listas de verificação para diagnóstico de delirium e avaliação diária da sedação para auxiliar no reconhecimento precoce do delirium e seu tratamento. 1,9
As análises da presente pesquisa mostram que o delirium subsindromático estava presente em quase metade da população estudada. Já o delirium aparece apenas em 22,3%, abaixo da incidência média encontrada nos demais estudos com adultos em UTI.1,12,19 Os
pacientes que fizeram uso de algum sedativo apresentaram mais delirium do que aqueles que não fizeram uso (P=0,013), o que corrobora com outros resultados. 3,8,11
O paciente ventilado mecanicamente necessita de sedação e analgesia, visto que proporcionam ansiólise e aumentam sua tolerância ao ventilador. Entretanto, se não administrados corretamente, aumentam o tempo de ventilação mecânica e consequentemente a internação em UTI. 14 Os benzodiazepínicos são os sedativos mais
usados no Brasil e no mundo, no entanto são fatores de risco para o desenvolvimento de delirium em UTI, como demonstrado em outras pesquisas sobre agitação e delirium.4,9,20
Além do midazolan observações realizadas com a administração do lorazepan e fentanil em pacientes críticos demonstraram que esta droga está diretamente associada com a transição para o quadro. 1,3,4,13 Outro estudo afirmou que o propofol e a morfina
Neste estudo, quando realizado comparação dos sedativos com delirium, a administração de clonidina foi significante (P=0,001), demonstrando que este medicamento está associado ao seu desenvolvimento. A clonidina é um α2-agonista classicamente anti- hipertensivo, utilizado para sedação superficial em UTI e difere dos outros sedativos, pois os pacientes interagem mais e são facilmente despertados.22
O uso de sedativos naqueles com delirium subsindromático é controverso e nenhum estudo demonstrou a sua influência na evolução para o delirium em si. Neste estudo, foi possível demonstrar que o uso de fentanil e midazolan é um fator de risco para essa subsíndrome e nos alerta quanto ao uso indiscriminado em pacientes críticos.8
Para medir a disfunção orgânica ao longo do tempo, o SOFA é muito utilizado como escore de previsão de mortalidade em pacientes críticos em UTI. Ele é obtido por intermédio da pontuação de variáveis a respeito do paciente como: uso de drogas vasoativas, contagem de plaquetas, escala de coma de Glasgow, entre outros.23 O SOFA médio da UTI analisada foi
4,54 pontos, abaixo do encontrado em outros estudos sobre fatores de risco para delirium.1,3 Quando realizado comparação entre os grupos dos pacientes sem delirium com
os que apresentaram o subsindromático, não foram encontradas significâncias (P= 0,59 e 0,93).
As Diretrizes trazem evidência alta de que delirium está associado ao aumento da mortalidade em pacientes adultos internados na UTI, contudo, neste estudo, quando comparado os pacientes com ou sem delirium e o subsindromático não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos (P=0,523 e P=0,681) demonstrando que os sintomas de delirium não aumentou a mortalidade. Esses achados discordam de estudos prévios, nos
quais delirium foi um preditor independente de piores res postas clínicas e aumentou em 10% o risco de morte para cada dia que permanece internado com delirium.1,3,9,20
A maioria foi internada na UTI pela especialidade médica neurocirurgia, seguido de ortopedia, o que pode ser explicado por 58,8% dos leitos de UTI ser destinado a pacientes neurocirúrgicos. Ao realizar comparação entre a especialidade médica, delirium e delirium subsindromático, não foi encontrado diferenças significativas (P=0,641).
CONCLUSÃO
O uso de clonidina relacionou-se com ocorrência de delirium, enquanto o fentanil e midazolam estavam relacionados ao subsindromático. A avaliação do uso de sedação pelo enfermeiro se faz necessária uma vez que o desenvolvimento de delirium e delirium subsindromático foi significativo, entretanto, não houve as sociação entre mortalidade e especialidade médica.
REFERÊNCIAS
1- Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell Junior FE, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291(14):1753-62. doi:10.1001/jama.291.14.1753
2- Devlin JW, Fong JJ, Howard EP, Skrobik Y, McCoy N, Yasuda C, et al. Assessment of delirium in the intensive care unit: nursing practices and perceptions. Am J Crit Care. 2008;17(6):555-65.
3- Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Pun BT, Wilkinson GR, Dittus RS, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiol. 2006;104(1):21-6.
4- Shinotsuka CR, Salluh JIF. Percepções e práticas sobre delirium, sedação e analgesia em pacientes críticos: uma revisão narrativa. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):155- 61.
5- Pessoa RF, Nácul FE. Delirium em pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(2):190-5.
6- Faria RSB, Moreno RP. Delirium na unidade de cuidados intensivos: uma realidade subdiagnosticada. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):137-47.
7- Sena T. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais - DSM-5, estatísticas e ciências humanas: inflexões sobre normalizações e normatizações. Rev Inter Interdiscr INTERthesis. 2014;11(2):96-117. http://dx.doi.org/10.5007/1807- 1384.2014v11n2p96.
8- Al-Qadheeb NS, Skrobik Y, Schumaker G, et al. Preventing ICU subsyndromal delirium conversion to delirium with low dose IV haloperidol: a double-blind, placebo- controlled pilot study. Crit Care Med. 2016;44(3):583-91. doi:10.1097/CCM.0000000000001411.
9- Barr J, Fraser GL, Puntillo K, FCCM Faan, Ely W, FCCM Facp, et al. Diretrizes para prática clínica da gestão da dor, agitação e delirium em pacientes adultos na Unidade de Terapia Intensiva. Crit Care Med. 2013;41:263-306.
10- Liu X, Xie G, Zhang K, Song S, Song F, Jin Y, et al. Dexmedetomidine vs propofol sedation reduces delirium in patients after cardiac s urgery: a meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. J Crit Care. 2017;38:190-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.10.026.
11- Almeida TML, Azevedo LCP, Nosé PMG , Freitas FGR, Machado FR. Fatores de risco para desenvolvimento de agitação em pacientes críticos. Rev Bras Ter Intensiva. 2016;28(4):413-9. http://dx.doi.org/10.5935/0103-507x.20160074.
12- Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, Pun BT, Thompson JL, Shintani AK, et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivors of critical illness. Crit care Med. 2010;38(7):1513-20. doi:10.1097/CCM.0b013e3181e47be1. 13- Lat I, McMillian W, Taylor S, Janzen JM, Papadopoulos S, Korth L, et al. The impact of
delirium on clinical outcomes in mechanically ventilated surgical and trauma patients. Crit Care Med. 2009;37(6):1898-905. doi: 10.1097/CCM.0b013e31819ffe38.
14- Bugedo G, Tobar E, Aguirre M, Gonzalez H, Godoy J, Lira MT, et al. Implantação de protocolo de redução de sedação profunda baseado em analgesia comprovadamente seguro e factível em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(3):188-96. DOI: 10.5935/0103-507X.20130034.
15- Neto AS, Nassar AP Jr, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Espósito DC, et al. Delirium screening in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2012;40(6):1946-51. doi: 10.1097/CCM.0b013e31824e16c9.
16- Gesin G, Russell BB, Lin AP, Norton HJ, Evans SL, Devlin JW. Impact of a delirium screening tool and multifaceted education on nurses’ knowledge of delirium and
ability to evaluate it correctly. Am J Crit Care. 2012;21(1):e1-11. doi: 10.4037/ajcc2012605.
17- Carvalho JPLM, Almeida ARP, Gusmão-Flores D. Escalas de avaliação de delirium em pacientes graves: revisão sistemática da literatura. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):148-54. http://dx.doi.org/10.5935/0103-507X.20130026.
18- Flôres DG. Propriedades psicométricas de instrumentos diagnósticos para delirium no paciente grave em unidade de terapia intensiva [tese]. Salvador: Universidade Federal da Bahia. Instituto de Ciências da Saúde Salvador; 2013.
19- Meagher D, Adamis D, Trzepacz P, Leonard M. Features of subsyndromal and persistent delirium. Br J Psychiatry. 2012;200(1):37-44. doi: 10.1192/bjp.bp.111.095273.
20- Guenther U, Weykam J, Andorfer U, Theuerkauf N, Popp J, Ely EW, et al. Implications of objective vs subjective delirium assessment in surgical intensive care patients. Am J Crit Care. 2012;21:e12-e20. doi: 10.4037/ajcc2012735.
21- Mori S, Takeda JRT, Carrara FSA, Cohrs CR, Zanei SSV, Whitaker IY, et al. Incidência e fatores relacionados ao delirium em unidade de terapia intensiva. Rev Esc Enferm USP. 2016;50(4):587-93. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0080- 623420160000500014.
22- Berbigier EJ, Berbigier RJ, Moritz RD, Machado FR. Estudo comparativo da clonidina com a dexmedetomidina para a sedação do paciente crítico sob ventilação mecânica. Arq Catarin Med. 2014;43(2):44-52.
23- Hissa PNG, Hissa MRN, Araújo PSR. Análise comparativa entre dois escores na previsão de mortalidade em unidade terapia intensiva. Rev Bras Clin Med. 2013;11(1):21-6.
CONCLUSÕES
A maioria dos pacientes apresentaram delirium subsindromático. A relação entre o delirium e delirium subsindromático com tempo de internação na unidade de terapia intensiva foi estatisticamente significativa para ambos, enquanto a idade foi significativa apenas no subsindromático. A mortalidade encontrada foi baixa em ambos grupos estudados.
O uso de clonidina relacionou-se com ocorrência de delirium, enquanto o fentanil e midazolam estavam relacionados ao subsindromático. O SOFA médio da UTI analisada foi 4,54 pontos, abaixo do encontrado em outros estudos sobre fatores de risco para delirium.
Quando realizado comparação entre os grupos dos pacientes sem delirium com os que apresentaram o subsindromático, não foram encontradas significâncias.
A avaliação diária feita por enfermeiros para identificação e monitoração do delirium subsindromático em pacientes de terapia intensiva auxilia na adoção de medidas que minimizem os fatores estressores desencadeantes do delirium. A avaliação do uso de sedação pelo enfermeiro se faz necessária uma vez que o os pacientes que fizeram uso de algum sedativo apresentaram mais delirium do que aqueles que não fizeram uso.
REFERÊNCIAS
1. Tranquitelli AM, Ciampone MHT. Número de horas de cuidados de enfermagem em unidade de terapia intensiva de adultos. Rev Esc Enferm USP. 2007; 41(3): 371-7. 2. Brasil. Ministério da Saúde, Portaria n. 2918, de 9 de junho de 1998. Estabelece
critérios de classificação entre as diferentes Unidades de Tratamento Intensivo. Diário Oficial da União, seção 1, p.39-40. Brasília (DF); 15 jun. 1998.
3. Silva RFA, Nascimento MAL. Mobilização terapêutica como cuidado de enfermagem: evidência surgida da prática. Rev Esc Enferm USP. 2012; 46(2):413-9.
4. Shinotsuka CR, Salluh JIF. Percepções e práticas sobre delirium, sedação e analgesia em pacientes críticos: uma revisão narrativa. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(2):155- 161.
5. Berbigier EJ. Dissertação de pós-graduação em ciências médicas da Universidade da Universidade Federal de Santa Catarina, com título de ESTUDO COMPARATIVO DA CLONIDINA COM A DEXMEDETOMIDINA PARA A SEDAÇÃO DO PACIENTE CRÍTICO SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA. Florianópolis, 2012.
6. Pandharipande PP, Ely EW. Sedation and analgesia in the ICU: pharmacology, protocolization, and clinical consequences. Preface. Anesthesiol Clin. 2011;29(4):xv- xvi.
7. Riker RR, Fraser GL. Altering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes. Anesthesiol Clin. 2011;29(4):663-74.
8. Sanders RD, Hussell T, Maze M. Sedation & immunomodulation. Anesthesiol Clin. 2011;29(4):687-706.
9. Ely EW, Inouye SK, Bernard GR et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAm-ICU). JAMA, 2001;286:2703-2710.
10. Axelrod DA, McCullough KP, Brewer ED, Becker BN, Segev DL, Rao PS. kidney and pancreas transplantation in the united states, 1999–2008: the changing face of living donation. Am J Transplant. 2010;10 (Pt 2): 987–1002. 3.
11. Ruokonen E, Parviainen I, Jakob SM, Nunes S, Kaukonen M, Shepherd ST, et al. Dexmedetomidine versus propofol/midazolam for long-term sedation during mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2009;35(2):282-90.
12. Jakob SM, Ruokenem E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, Pocock SJ, Bratty JR, Takala J. Dexmedetomidine for Long-Term Sedation Investigators. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials. JAMA. 2012;307(11):1151-60.
13. Hoy SM, Keating GM. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation. Drugs. 2011;71(11):1481-501.
14. KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. São Paulo, Editora Atheneu: 3ª Ed, 2006.