Marcadores do linfonodo sentinela

O aumento na indicação da BLS em diversos tumores incentivou a pesquisa no desenvolvimento de novos marcadores. Há uma diversidade de marcadores desenvolvidos em todo o mundo: substâncias radioativas, partículas magnéticas, substâncias fluorescentes, dentre outras (PINHEIRO et al, 2010, VASQUES, 2016; AGUIAR et al., 2017).

2.3.1 Corantes vitais

No ato cirúrgico, a injeção do corante azul facilita na identificação de drenagem linfática do tumor por impregnação dele na rede linfática, o que viabiliza seguir a trama dos ductos linfáticos corados e identifica o primeiro linfonodo (linfonodo sentinela) que recebe o marcador. Distintos corantes vitais foram utilizados na identificação do gânglio sentinela: o azul patente, o azul de isossulfan e, mais raramente, o azul de metileno (GIULIANO et al., 1994). Esse último é mais facilmente encontrado para comercialização e a um preço bem menor. Segundo alguns autores o azul de metileno difunde mais rapidamente pelos tecidos periféricos, tingindo maior extensão da mama e, de certa forma, dificultando o procedimento. Outros, porém, encontraram a mesma acurácia e mesma taxa de detecção do gânglio sentinela comparando ao azul patente (BLESSING et al., 2002; ZUO; WANG, 2001). Parece ainda haver menor risco de anafilaxia com o azul de metileno, em comparação aos outros corantes (MULLAN; DEACOCK; KISSIN, 2001; AHLGREN, 1999).

Os corantes vitais utilizados na BLS possuem como principais desvantagens a possibilidade de tatuagem temporária da mama (Figura 10), com resolução espontânea podendo variar de dias a vários meses na grande maioria dos casos (VARGHESE et al., 2007); necrose da pele decorrente de injeções subdermica e reações alérgicas (Figura 11), com casos de anafilaxia descritos (SIMMONS et al., 2003; SALHAB et al., 2005; GOLSHAN; NAKHLIS, 2006; VARGHESE et al., 2007).

Figura 10 - Coloração após administração do corante azul

Fonte: GUMUS et al, 2003.

Na Figura 10, vemos uma coloração persistente da pele após a administração do corante azul patente para BLS da mama. Coloração na pele, em um paciente de 65 anos de idade, coloração azul forte é visível uma semana após injeção do corante azul para BLS.

A incidência de reações anafiláticas com o azul de isossulfan e o azul patente variam de 0,6% e 2,7% em BLS (SCHERER, 2006). Mertes et al (2008) reportaram 14 casos clínicos de anafilaxia induzidas por corantes durante os anos de 2004 e 2006 em quatro centros de alergoanestesia na França. Todos os pacientes apresentaram reações de hipersensibilidade ao azul patente durante a BLS em câncer de mama. Nesse estudo, 43% dos pacientes tiveram reações graves (colapso cardiovascular, taquicardia ou bradicardia, arritmias e severo broncoespasmo) e 64% destes necessitaram de infusão prolongada e continua de epinefrina e transferência para unidades de tratamento intensivo. Wohrl et al (2004) descreveram um caso próximo de fatalidade por anafilaxia em decorrência do uso de azul patente em BLS em paciente com melanoma que desenvolveu parada cardíaca que requereu manobras de reanimação cardiovascular depois de injeção intradérmica do corante.

Figura 11 - Presença de numerosas placas no membro inferior após aplicação do corante Azul Patente

Fonte: Maranhão et al., 2016.

2.3.2 Radiofármacos

A utilização do radiocoloide para LS oferece vantagens, pois são eficientemente retidos nos LS, podendo ser utilizados no pré-operatório para identificação da quantidade de linfonodos; localizam linfonodos em locais usuais e não usuais; e anormalidades na drenagem linfática, com a confecção de imagens utilizando a gama câmera; facilita a identificação no intraoperatório, com a utilização do gama-probe pela equipe cirúrgica. Alguns estudos demonstrarem elevadas taxas de identificação, inclusive maiores do que em comparação com o azul patente (MANSEL; GOYAL, 2004).

Existem variações quanto aos diferentes tipos de coloide usados no mundo (dextram, sulfúrico, albumina e antimônio trisufide), mas o marcador radioativo usado é o tecnécio-99m, que é seguro, meia-vida física de apenas seis horas e viável em qualquer departamento de Medicina Nuclear (MARIANI et al., 2001; PAGANELLI et

al., 1998; MARIANI et al., 2001; PAGANELLI et al., 1998).

Os coloides radioativos possuem como desvantagens: alto custo, exige o envolvimento de um médico nuclear e não fornecem, em tempo real, orientação visual.

O Tc 99 tem uma meia-vida de 6 h e a injeção é geralmente realizada por pessoal de Medicina Nuclear e não pelos próprios cirurgiões. Um fator limitante para centros que lidam com o seu isótopo-pai molibdênio-99 (99Mo); este decai tão rapidamente que devem ser fornecidos a serviços de Medicina Nuclear do hospital com a regularidade a cada duas semanas e é produzido em apenas alguns reatores em todo mundo. A oferta também está sujeita a interrupção, remodelação ou comprometimento de instalações nucleares pendentes, como foi demonstrado no desastre nuclear de Fukushima Daiichi, no Japão, em 11 de março de 2011 (MAYES; DOUEK; PANKHURST, 2012).

A utilização de radioisótopos proporciona desafios logísticos para os hospitais. Isso inclui o manuseio e descarte de isótopos, formação de pessoal e nas exigências legais. Adicionalmente, os doentes podem expressar relutância a exposição à radiação especialmente na gravidez (MAYES; DOUEK; PANKHURST, 2012). Esses fatores limitam a disseminação da BLS para hospitais no mundo, sem acesso a radioisótopos. Embora a incidência de câncer esteja aumentando, o número de BLS permaneceu estático, com apenas cerca de 60% dos pacientes no Ocidente, em uma estimativa de meio milhão, teve acesso ao procedimento (RESCIGNO; ZAMPELL; AXELROD, 2009). Esse valor cai para 5% na China e é mínima no resto do mundo (LEONG et al.,2010). Portanto, muitos hospitais estão limitados ao uso, somente, do corante, para executar sua BLS, por causa da falta de acesso aos isótopos radioativos ou recursos insuficientes (AHMED; DOUEK, 2014).

2.3.3 Técnicas combinadas

O emprego das técnicas combinadas, corante e radiofármaco, para identificação do LS, melhorou a taxa de identificação e diminuiu a taxa de falsos negativos na biópsia do LS (CSERNI et al., 2002; MANSEL; GOYAL, 2004). Alguns autores entenderam o uso das duas técnicas como complementares na BLS (ALBERTINI et al., 1996; D´EREDITA et al., 2002).

Trabalhos demonstram a superioridade dos métodos combinados quando comparados a técnicas isoladas. A combinação das duas técnicas, comparadas ao corante isolado, permite um aumento nas taxas de identificação do LS de 0% a 18% (DEROSSIS et al., 2001; EAST et al., 2009). Embora alguns estudos não tenham evidenciado essa vantagem (BLESSING et al., 2002; MORROW et al., 1999;

VARGHESE et al., 2007). Técnicas combinadas, segundo Cody et al., identificam 91% dos casos, com taxas de falsos negativo de 5%. A utilização da técnica combinada do radiocolóide e azul patente é fácil exequibilidade, permitindo identificar localizações não usuais do LS, e diminui da curva de aprendizado nos centros de treinamentos; sendo atualmente a técnica preferida pelos cirurgiões na pesquisa do LS (DEROSSIS

et al., 2001, GIULIANO et al., 2000; MCMASTERS et al., 2001; VERONESI et al.,

2002).