MARCO INSTITUCIONAL

No Brasil, o sistema de saúde é misto e composto pelo setor público, que através do SUS oferece cobertura universal e integral a todos os cidadãos, e pelo setor privado (setor de saúde suplementar), que oferece os mesmos serviços cobertos pelo setor público. O setor de saúde suplementar no Brasil foi regulamentado pela Lei n. 9.656/1998, pela atual Medida Provisória n. 1.665 e pela Lei n. 9.961, que criou a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e lhe deu as atribuições de regulação do setor. A oferta de planos e seguros saúde é feita através de operadoras, que são empresas autorizadas mediante cadastramento na ANS. As operadoras são organizadas conforme seu estatuto jurídico e se diferenciam quanto à forma de acesso, ao sistema de financiamento e aos benefícios oferecidos. As modalidades de operadoras são:

1) medicina de grupo: empresas médicas que administram planos de saúde para empresas, indivíduos e famílias, com estrutura de atendimento baseada principalmente no uso de serviços e numa rede credenciada;

2) cooperativa médica: sociedade sem fins lucrativos, constituída conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 1971; são instituições em que os médicos são simultaneamente sócios e prestadores de serviços;

3) autogestão: entidade que opera o serviço de assistência à saúde destinado exclusivamente a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex- -empregados de uma ou mais empresas ou a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus dependentes. Em geral, a autogestão combina a administração própria com outras modalidades como, por exemplo, acesso a determinados serviços de

rede credenciada. Na maior parte dos casos, o sistema de pagamento nessa modalidade consiste de tarifação segundo o risco da população coberta (community rating). Além disso, em alguns casos, a participação é compulsória, e a parcela de contribuição dos empregados é progressiva, já que, na maior parte das vezes, é determinada como percentual dos salários. O banco de dados utilizado neste trabalho é de uma operadora de autogestão.

4) seguradora especializada em saúde: sociedades seguradoras autorizadas a operar planos de saúde, desde que estejam constituídas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação em qualquer outro ramo ou modalidade. Essa modalidade tem as características usuais das seguradoras. A instituição provedora faz a intermediação financeira entre determinado grupo de indivíduos e os provedores, pelo reembolso dos serviços utilizados. A mudança recente na legislação brasileira permite às seguradoras, além de fazerem a intermediação financeira, contratarem rede credenciada de serviços;

5) filantropia: entidade sem fins lucrativos que opera planos privados de assistência à saúde, certificada como entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social e declarada de utilidade pública pelo Ministério da Justiça ou por órgãos de governos estaduais e municipais.

6) administradora: empresa que administra planos de assistência à saúde financiados por outra operadora; não assumem o risco decorrente da operação desses planos, não tem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos e não tem beneficiários.

Com a criação da ANS, todos os contratos de planos de saúde (incluindo seguros de saúde) passaram a ser obrigatoriamente registrados pelas operadoras e estão em conformidade com as normas de assistência previstas na regulamentação. Os planos de saúde são segmentados entre planos de contratação individual ou familiar e planos coletivos.5

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Segundo a ANS, o plano coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas.

Quanto à legislação dos planos coletivos, chamamos atenção para suas condições de rescisão ou de suspensão da cobertura. De acordo com a ANS, essas regras são particulares e devem estar dispostas em cada contrato, no que se refere ao grupo de beneficiários. Entretanto, no que concerne especificamente à interrupção da cobertura para um dos beneficiários do plano, ela deve ocorrer em duas situações. Primeiro, para o beneficiário titular, ou seja, aquele que detém o vínculo empregatício, quando ele deixa de ser empregado da empresa contratante, seja por demissão ou aposentadoria. Segundo, para o beneficiário dependente, quando ele deixa de atender às condições de dependente do titular do plano. A legislação que trata do direito de manutenção da condição de beneficiário para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa e aposentados que custearam parcialmente ou integralmente os planos de saúde é composta pelos artigos 30 e 31 da Lei n. 9.656/98, recentemente regulamentados pela Resolução Normativa n. 279 da ANS, de 24 de novembro de 2011. Segundo essa legislação, é assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa o direito de continuar como beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial. O período de manutenção é de um terço do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano de saúde, com mínimo de seis e máximo de 24 meses. Ao ex-empregado aposentado, o tempo de permanência é indefinido, no caso em que o vínculo empregatício tenha vigorado mais de dez anos, e equivalente ao tempo do vínculo, no caso de menos de dez anos. Em todas as situações, o beneficiário deve assumir o pagamento integral, e os direitos do titular são extensivos ao grupo familiar. Além disso, o empregador deve apresentar uma comunicação formal em que o ex-empregado ou aposentado deve optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30 dias.

No Brasil, segundo a Pnad de 2008, o setor de saúde suplementar cobre cerca de 25% da população, dos quais cerca de 70% têm plano em função de vínculo empregatício, denominados planos coletivos. Os dispositivos que regulamentam as condições de perda do benefício quando da dissolução do vínculo empregatício procuram atenuar o impacto da existência do benefício sobre a transição do trabalhador dentro ou fora do mercado. Uma ampla literatura, sobretudo estadunidense (Gruber, 2000), em que arranjos de seguro são maciçamente avaliados no ambiente de trabalho, mostra que esses arranjos têm

implicações no funcionamento do mercado de trabalho. A mais importante seria a redução da mobilidade, uma vez que há menos oferta de arranjos de seguro fora do mercado de trabalho e que a oferta não é compulsória para os empregadores. No Brasil, a literatura ainda não estudou os efeitos da oferta de planos coletivos na dinâmica do mercado.