Material

As dissecções endoscópicas foram realizadas com endoscópios de 18cm e 4mm de 0, 30 e 45 graus da marca Karl-Storz acoplados a uma câmera de alta definição e monitor, e foi utilizada como fonte de luz o sistema de flash TTL (marca Karl-Storz, Tuttingen, Alemanha). (Figura 8)

Para dissecção das peças foram utilizados instrumentos de cirurgia endoscópica nasosinusal e de cirurgia de base de crânio/neurocirurgia das marcas Karl-Storz (Tuttingen, Alemanhã) e Factory (São Paulo, Brazil), além de brocas diamantadas longas (marca Sorensen, São Paulo, Brasil) acopladas a uma caneta longa e motor de alta velocidade (marca Karl-Storz, Tuttingen, Alemanhã).

4.2.3.2 Técnica de dissecção

Após identificação das estruturas anatômicas do meato médio e superior, a dissecção se inicia com a realização de etmoidectomia anterior (uncinectomia e bulectomia) e posterior com remoção de todas as células etmoidais (Figura 9). A seguir, foi realizada antrostomia maxilar ampla com identificação e abertura do óstio maxilar na parte anterior; até o nível do processo frontal da maxila e na parte posterior até o nível do processo orbital do osso palatino. A mucosa das paredes posterior e superior do seio maxilar

Casuística e Métodos 35

foi então removida (Figura 10). O próximo passo foi realizar esfenoidotomia por via transetmoidal com remoção da mucosa do seio esfenoidal e exposição das suas paredes ósseas que foram parcialmente removidas para melhor ilustração das relações topográficas da glândula hipófise, ACI, nervo óptico e seio cavernoso (SCV) (Figura 11). Após identificação da crista etmoidal do osso palatino e do forame esfenopalatino, foram identificadas as artérias esfenopalatina (AEP) e artéria nasal posterior (ANP) (Figura 12).

Casuística e Métodos 36

Figura 9 - Primeira etapa da dissecção. Fossa nasal esquerda, endoscópio de 0°. (A) Reparos anatômicos do meato médio. (B) Esfenoidectomia transetmoidal e ampliação do óstio maxilar.

Casuística e Métodos 37

Figura 10 - Visão do seio maxilar com endoscópio de 450 após antrostomia maxilar ampla. Após remoção da mucosa, observa-se o nervo infraorbitário e sua artéria no canal infraorbitário (lado esquerdo).

Figura 11 - Visão do seio esfenoidal esquerdo com endoscópio de 00 _{após remoção da sua} mucosa e parede óssea posterior (seio cavernoso e artéria carótida interna corados).

Casuística e Métodos 38

Figura 12 - Identificação da AEP (artéria esfenopalatina) e ANP (artéria nasal posterior) após antrostomia maxilar ampla (lado esquerdo).

A exposição cirúrgica continua com a remoção do processo orbital do osso palatino e parede posterior do seio maxilar com uso de pinça Kerrison. Neste momento, expõe-se o conteúdo da FPP com a abertura do periósteo da parede posterior do seio maxilar e remove-se a gordura que ocupa esta região (Figura 13). A dissecção retrógrada das AEP e ANP permite identificar a terceira porção da artéria maxilar (AM) (Figura 14). Realiza-se, então, turbinectomia média parcial com remoção da sua metade inferior e completa-se a maxilectomia medial com remoção completa do corneto inferior e parede lateral da cavidade nasal até o nível do assoalho da fossa nasal (Figura 15). Neste momento fica exposta toda altura da FPP e pode-se

Casuística e Métodos 39

identificar os principais ramos terminais da 3a porção da AM: artéria palatina descendente, AEP, ANP, artéria vidiana, artéria faríngea e artéria alveolar póstero-superior. A retração lateral e inferior do conteúdo arterial da FPP permite a exposição das estruturas neurais: gânglio pterigopalatino (GPP), nervo vidiano, nervo palatino maior e menor, nervo infraorbitário, nervo maxilar (V2) e um ramo do GPP para V2 (Figura 16). Prossegue-se com a septectomia posterior, esfenoidotomia bilateral com remoção do septo intrasinusal e parte do assoalho do seio esfenoidal para permitir uma dissecção a quatro mãos (dois cirurgiões).

Figura 13 - Exposição inicial da fossa pterigopalatina após remoção parcial da parede posterior do seio maxilar e processo orbital do osso palatino (lado esquerdo).

Casuística e Métodos 40

Figura 14 - Identificação da artéria maxilar (3a porção) após remoção da gordura da fossa pterigopalatina (lado esquerdo).

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Figura 15 - Tomografia computadorizada: corte axial. Acesso à fossa pterigopalatina (FPP) e fossa infratemporal (FIT) (área tracejada branca), após maxilectomia medial (área tracejada amarela) (lado esquerdo, flecha branca). (V3 - nervo mandibular; ACI - artéria carótida interna; Seg. - segmento; post. - posterior)

Casuística e Métodos 42

Figura 16 - Exposição do gânglio pterigopalatino e seus principais ramos (nervo palatino maior, vidiano e um ramo para o nervo maxilar, V2). V2 exposto na saída do forame redondo. Artéria maxilar afastada inferiormente (lado esquerdo). (Art. - artéria)

A seguir inicia-se o acesso transpterigóideo com a remoção da base do processo pterigóideo por broqueamento ósseo ao redor do canal do nervo vidiano em sentido posterior para exposição da ACI (joelho anterior e segmento lacerum). O nervo vidiano foi seccionado na altura da abertura posterior do seu canal (proximal ao GPP) e preservado para estudar sua relação com a ACI. Remove-se, a seguir, o osso da parede inferior e lateral do seio esfenoidal ao redor forame oval do nervo mandibular (V3) para facilitar exposição da porção horizontal da ACI (Figuras 17 e 18). Após

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realização do acesso transpterigóideo ficam expostos o V2, V3, gânglio de Gasser, dura máter da FCM, SCV, e os segmentos paraclival ao segmento petroso horizontal da ACI. Neste momento fica exposta a porção medial da FIT e identifica-se o forame redondo, o nervo infraorbitário e a artéria infraorbitária que entra no canal infraorbitário, a fissura infraorbitária, a inserção medial das cabeças superior e inferior do músculo pterigóideo lateral na lâmina lateral do processo pterigóideo, a parte profunda do músculo temporal (músculo esfenomandibular) e os ramos temporais da porção muscular da AM (2a porção). O próximo passo para exposição da ACI envolve a remoção do remanescente inferior do processo pterigóideo (lâminas medial e lateral) para exposição da tuba auditiva (Figura 19). Neste ponto são identificados os músculos tensor do véu palatino (MTVP) e músculo elevador do véu palatino (MEVP). A transecção das fibras do MTVP permite melhor exposição MEVP, porção cartilaginosa da tuba auditiva, e tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum. A seguir, remove-se a porção cartilaginosa da tuba auditiva, expondo seu segmento ósseo proximal e o canal carotídeo, localizado imediatamente posterior a tuba óssea. Remove- se, então, a tuba óssea e a parede anterior e medial do canal carotídeo para exposição do segmento petroso proximal e parafaríngeo distal da ACI. Abre- se a fáscia carotídea e expõe-se a ACI o mais proximal possível (Figuras 20 e 21).

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Figura 17 - Exposição inicial do canal pterigóideo (ou do nervo vidiano) na base do processo pterigóideo (área oval preta), sua artéria (clipada) e nervo após secção do gânglio do pterigopalatino, afastado em sentido lateral (lado esquerdo). (Art. - artéria; V2 - nervo maxilar)

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Figura 18 - Tomografia computadorizada: corte coronal (A) e axial (B). (A): reparos anatômicos. (B): Acesso ao segmento lacerum da artéria carótida interna (ACI) (flecha branca), após remoção da base do processo pterigóideo (área tracejada amarela) (lado direito). (FPP - fossa pterigopalatina; FIT - fossa infratemporal; seg. - segmento)

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Figura 19 - Corte axial de tomografia computadorizada. Remoção das lâminas pterigóideas (área tracejada amarela) após maxilectomia medial (área tracejada branca) para exposição da tuba auditiva e sua musculatura (flecha branca, lado esquerdo). (ACI - artéria carótida interna; MPL - músculo pterigóideo lateral; seg. - segmento)

Casuística e Métodos 47

Figura 20 - Representação (área branca) dos tecidos ressecados (tuba auditiva e tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum) para acesso à região infrapetrosa e exposição da artéria carótida interna (ACI), petrosa e parafaríngea após acesso transpterigóideo (lado esquerdo).

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Figura 21 - Tomografia computadorizada: corte axial. Acesso ao segmento parafaríngeo da artéria carótida interna (ACI) (área tracejada vermelha) após remoção da tuba auditiva (área tracejada amarela) e acesso transpterigóideo com maxilectomia medial (flecha branca, lado esquerdo). (MPL - músculo pterigóideo lateral).

Resultados 50

5 RESULTADOS

A técnica de preparo das peças e injeção intravascular de silicone corado utilizada foi eficiente para coloração do sistema arterial e venoso, facilitando a identificação e dissecção da artéria maxilar e seus ramos dentro da FPP e FIT, assim como da ACI e do seio cavernoso. Além disto, a densidade do material injetado, que seguiu a fórmula descrita por Sanan et al. (1999) foi adequada para possibilitar a dissecção com boa qualidade para documentação fotográfica, mesmo na presença de vazamento através de pequenos ramos arteriais e venosos. (Figuras 22, 23 e 24)

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Figura 22 - Visão da fossa nasal direita com endoscópio de 00 _{antes do início da dissecção} (acesso). (A) Meato médio, artéria nasal lateral corada. (B) Meato superior, artéria septal posterior corada. (Art. - artéria)

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Figura 23 - Exposição inicial da artéria maxilar e seus ramos, coradas de vermelho, após remoção da gordura da fossa pterigopalatina esquerda. (Art. - artéria)

A dissecção por etapas permitiu a exposição endoscópica da ACI do seu segmento cavernoso paraselar ao parafaríngeo em todos os espécimes dissecados. O acesso ao segmento cavernoso paraselar da ACI foi possível após a abertura ampla do seio esfenoidal e remoção das suas paredes ósseas, superior e lateral. A realização da esfenoidectomia por via transetmoidal facilitou esta dissecção e a dificuldade desta etapa foi inversamente proporcional ao grau de pneumatização do seio esfenoidal. O acesso a porção mais proximal do segmento cavernoso paraclival da ACI foi facilitada pela exposição prévia do joelho anterior da ACI (segundo joelho) seguida por uma dissecção superior, cranial, com afinamento e remoção da parede óssea ao redor da ACI. (Figuras 24, 25 e 26).

Resultados 53

Figura 24 - Exposição do segmento cavernoso paraselar da artéria carótida interna após esfenoidectomia transetmoidal. O canal pterigóideo e seu nervo (vidiano) podem ser localizados na junção da base do osso esfenóide com a lâmina medial do processo pterigóideo (área triangular) (lado esquerdo). (Art. - artéria; seg. - segmento; Car. - carótida)

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Figura 25 - Exposição do joelho anterior do segmento lacerum da artéria carótida interna (ACI) ao utilizar o nervo vidiano como reparo (broqueamento inicial no quadrante medial e inferior do círculo pontilhado). O segmento cavernoso também foi exposto após remoção das paredes ósseas, superior e lateral, do seio esfenoidal (lado esquerdo). (seg. - segmento)

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Figura 26 - Exposição do segmento cavernoso paraclival da artéria carótida interna após identificação do seu joelho anterior e dissecção cranial com remoção da parede óssea anterior à artéria (lado esquerdo). (Art. - artéria; seg. - segmento)

A remoção da parede óssea posterior do seio maxilar e do processo orbital do osso palatino permitiu expor o conteúdo da FPP, contido pelo periósteo maxilar posterior (Figura 27). A identificação da AM e seus ramos foram dificultados por causa de seu trajeto tortuoso e por presença de gordura, periósteo, e estruturas neurais que também ocupam a região. A identificação prévia das artérias esfenopalatina e nasal posterior e sua dissecção retrógrada, associada à coloração do vaso pelo material injetado, facilitou bastante esta etapa. Não foram observadas estruturas venosas significativas na FPP dos espécimes estudados. Dentro da FPP, as

Resultados 56

estruturas vasculares ocupam o seu compartimento anterior enquanto as estruturas neurais o compartimento posterior. O nervo infraorbitário foi a primeira estrutura nervosa identificada, podendo ser visibilizado na parede superior do seio maxilar, facilitada por remoção da mucosa do seio. A identificação de V2, proximal a fissura infraorbitária, foi feita com a identificação prévia do nervo infraorbitário e sua dissecção retrógrada. Como o nervo infraorbitário segue através da fissura orbitária inferior, que é contínua com a fissura pterigomaxilar e esta estrutura marca o limite entre a FPP e a FIT, o nervo pode ser utilizado como reparo endoscópico para o limite medial da FIT. Dentro da FPP, foi identificado um ramo de V2 para o gânglio petrigopalatino (GPP) antes de continuar como nervo infraorbitário. O trajeto do nervo palatino maior foi identificado em posição medial à artéria palatina descendente seguindo uma trajetória vertical inferior a partir do GPP, anterior ao processo pterigóideo. O nervo palatino menor pode ser observado em posição posterior ao palatino maior, mas seu número foi variável nos espécimes dissecados (entre 1 e 4). O GPP apresenta formato triangular e localiza-se na parte posterior à artéria esfenopalatina, e é possível identificar seus ramos principais: nervo palatino inferiormente, um ramo para V2 superolateralmente e o nervo vidiano superomedialmente. (Figuras 28 a 31).

Resultados 57

Figura 27 - Fossa pterigopalatina (área oval preta) após remoção da parede posterior do seio maxilar e processo orbital do osso palatino (lado esquerdo). (ACI - artéria carótida interna; Art.- artéria; seg. - segmento).

Figura 28 - Relação topográfica entre a artéria esfenopalatina e o gânglio pterigopalatino na fossa pterigopalatina (lado esquerdo).

Resultados 58

Figura 29 - Relação entre a artéria maxilar e as estruturas neurais da fossa pterigopalatina após maxilectomia medial e remoção da sua gordura (lado esquerdo). (Art. - artéria; AEP - artéria esfenopalatina; ANP - artéria nasal posterior)

Figura 30 - Artéria maxilar e seus ramos (compartimento anterior da fossa pterigopalatina) após maxilectomia medial (lado esquerdo). (Art. - artéria; AEP - artéria esfenopalatina; ANP - artéria nasal posterior)

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Figura 31 - Exposição das estruturas neurais (compartimento posterior) da fossa pterigopalatina após ligadura da artéria maxilar (lado esquerdo). (Art. - artéria; GPP - gânglio pterigopalatino; V3 - nervo mandibular; V2 - nervo maxilar)

O acesso transpterigóideo permitiu a exposição do segmento lacerum e parte do segmento petroso horizontal da ACI. O canal pterigóideo e seu nervo (nevo vidiano) foram reparos anatômicos constantes para localização do joelho anterior e segmento lacerum da ACI, pois o trajeto do nervo corre em direção ao aspecto anterolateral e inferior da ACI (Figura 32). Desta forma, o broqueamento inicial do osso da base do processo pterigóideo, medial e inferiormente ao nervo vidiano, proporcionou o acesso mais seguro para identificação do joelho anterior da ACI. Durante esta etapa do acesso

Resultados 60

também observamos V2 e o forame redondo em posição superior e lateral ao nervo vidiano.

A remoção óssea do assoalho do seio esfenoidal inferior a V2 permitiu a exposição do forame oval e V3 e, a dissecção em sentido proximal de V2 e V3, a identificação do Gânglio de Gasser (cavo de Meckel) e o assoalho da fossa craniana média. O forame oval e o curto segmento de V3 proximal ao forame estão localizados em posição anterior e superior ao segmento petroso da ACI e, junto com o nervo vidiano, são reparos anatômicos constantes para localização e controle do segmento petroso da ACI (porção horizontal) durante o acesso endoscópico. A tuba auditiva, outro reparo, encontra-se em posição inferior a esta porção petrosa horizontal da ACI. (Figura 33)

Resultados 61

Figura 32 - Início do acesso transpterigóideo. Reparo anatômico para o joelho anterior do segmento lacerum da ACI (artéria carótida interna): nervo vidiano (lado esquerdo). (V2 - nervo maxilar; V3 – ramo anterior do nervo mandibular; Art. - artéria; MPL - músculo pterigóideo lateral; seg. - segmento; APD - artéria palatina descendente; FCM - fossa craniana média)

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Figura 33 - Exposição do segmento petroso horizontal da ACI (artéria carótida interna) após o acesso transpterigóideo. Reparos anatômicos: V3 (nervo mandibular), forame oval e tuba auditiva (lado esquerdo). (For. - forame; segm. - segmento; V1 - nervo oftálmico; V2 - nervo maxilar; V3 - nervo mandibular; VI - nervo abducente)

O acesso transpterigóideo forneceu corredor de acesso à região suprapetrosa no plano coronal médio (zona 3), área limitada pelo segmento paraclival e lacerum da ACI. Além disto, também proporcionou acesso a região medial da fossa infratemporal, e foram visibilizadas a segunda porção da artéria maxilar entre as cabeças superior e inferior do músculo pterigóideo lateral (MPL) e seus ramos temporais na superfície anterior da parte profunda do músculo temporal. O nervo bucinador, ramo da divisão anteromedial do nervo V3, pode ser identificado acima da inserção do MPL e

Resultados 63

inferior ao forame redondo e V2. Neste ponto da dissecção, a tuba auditiva e o tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum representam os limites para o acesso a região infrapetrosa (zona 2). (Figura 34 e 35)

Figura 34 - Anatomia endoscópica do acesso transpterigóideo à região suprapetrosa (área tracejada branca, lado esquerdo). (seg. - segmento; V1 - nervo oftálmico; V2 - nervo maxilar; V3 - nervo mandibular; VI - nervo abducente; ACI - artéria carótida interna)

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Figura 35 - Acesso endoscópico ao compartimento medial da fossa infratemporal. Observa-se a emergência da artéria maxilar entre as inserções superior e inferior do músculo pterigóideo lateral (lado esquerdo). (For. - forame; V2 - nervo maxilar; V3 - nervo mandibular; Art. - artéria; Músc. - músculo; ACI - artéria carótida interna; Proc. - processo)

Para continuar com a exposição caudal da ACI (joelho posterior do segmento petroso e segmento parafaríngeo) de forma controlada, foi necessária a exposição do processo pterigóideo em toda sua altura e, para isto, a realização prévia da maxilectomia medial com remoção da parede lateral e inferior da cavidade nasal (Figura 36). Após a exposição das lâminas pterigóideas, a dissecção e afastamento lateral da inserção do músculo pterigóideo lateral da sua lâmina lateral e a elevação da mucosa da parede lateral da fossa nasal anterior que é continua com a mucosa do tórus

Resultados 65

tubáreo, foi feita mediante dissecção subperiosteal das lâminas pterigóideas. Esta etapa foi de fácil realização e importante para preservar as fibras musculares.

Figura 36 - Exposição completa do processo pterigóideo (área pontilhada preta) após maxilectomia medial. As lâminas do processo pterigóideo estão localizadas em posição anterior à tuba auditiva (área tracejada branca, lado esquerdo). (Art. - artéria; Proc. - processo)

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Após a remoção das lâminas pterigóideas, identificou-se a musculatura relacionada com a tuba auditiva em todos os casos. As fibras do MTVP estão localizadas anterior e lateralmente à tuba auditiva, sua origem pode ser identificada na espinha do osso esfenóide e sua inserção na porção cartilaginosa anterior e medial da tuba auditiva. Para visualização da inserção da tuba auditiva na base do crânio, foi necessária a remoção da inserção superior do MTVP. As fibras do MEVP foram visibilizadas na superfície lateral da tuba auditiva cartilaginosa, em posição medial ao MTVP. Como este músculo faz uma volta na região inferior no hâmulo do processo pterigóideo antes da sua inserção no palato mole e o hâmulo está localizado em um nível inferior ao assoalho da cavidade nasal, sua inserção não foi visibilizada. A secção do MTVP permitiu melhor exposição do MEVP e da porção cartilaginosa da tuba auditiva. (Figuras 37 e 38).

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Figura 37 - Exposição da tuba auditiva e sua musculatura após acesso transpterigóideo, com remoção das suas lâminas (lado esquerdo). A inserção do músculo tensor do véu palatino impede a visibilização da inserção da porção cartilaginosa da tuba auditiva na base do crânio (For. - forame; V2 - nervo maxilar; V3 - nervo mandibular; Art. - artéria; Músc. - músculo; ACI - artéria carótida interna; seg. - segmento; Palat. - palatino)

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Figura 38 - Exposição obtida da artéria carótida interna (ACI) antes da ressecção da tuba auditiva (músculo tensor do véu palatino seccionado, lado esquerdo). O acesso à região infrapetrosa e ACI caudal é limitado pela tuba e tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum. (V3 - nervo mandibular; Cran. - craniana; Músc. - músculo; seg. - segmento)

A porção cartilaginosa da tuba auditiva foi dissecada em direção superior e lateral, para exposição do seu istmo e porção óssea até sua inserção na base do crânio, que apresenta uma relação íntima com o canal carotídeo. Neste ponto, a porção cartilaginosa da tuba auditiva está sempre em posição inferior à porção horizontal do segmento petroso da ACI e anteromedial ao seu segmento parafaríngeo. Para exposição do segundo joelho do segmento petroso, foi necessária a ressecção da porção óssea da tuba auditiva que se encontra imediatamente anterior a ACI. Desta forma,

Resultados 69

para prosseguir com a exposição da ACI e acessar a região infrapetrosa é necessária a ressecção das suas porções óssea e cartilaginosa. Durante a dissecção desta etapa, o uso de uma pinça do tipo Takahashi angulada posicionada ao nível do óstio tubáreo permitiu estabilizar sua porção cartilaginosa para posterior desarticulação e separação da sua porção óssea. A dissecção e ressecção da tuba cartilaginosa podem ser feitas de maneira segura com uma tesoura endoscópica seguindo-se o plano anterior da mucosa da fosseta de Rosenmüller, no sentido de medial para lateral. (Figura 39)

Figura 39 - Relação anatômica entre a tuba auditiva (área branca) e tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum (área amarela) e os segmentos

lacerum, petroso e parafaríngeo da artéria carótida interna (ACI) (lado

Resultados 70

As principais relações anatômicas da tuba auditiva observadas foram: na parte anterior, sua porção cartilaginosa está inserida na borda posterior do processo pterigóideo medial e, na parte posterior, está inserida no clivus e região do forame lacerum; o segmento parafaríngeo da ACI localiza-se ao nível de transição entre a tuba óssea e cartilaginosa; o joelho posterior do segmento petroso da ACI localiza-se atrás do tuba óssea; o segmento petroso horizontal está localizado acima da tuba auditiva. A remoção do seu terço distal permitiu acesso a região do forame lacerum. A região do forame encontra-se ocupada por um tecido fibrocartilaginoso em todos os espécimes estudados, enquanto o segmento lacerum da ACI ocupa a região superior ao forame. A dissecção e remoção deste tecido, que ocupa o forame lacerum, são importantes para melhor exposição da área caudal ao segmento lacerum da ACI, mas dificultada por causa das aderências fasciais desta região que apresenta conecções com a tuba auditiva, clivus, ACI e porção petrosa do osso temporal. As ressecções da tuba auditiva e do tecido fibrocartilaginoso do forame lacerum permitiram acesso à região infrapetrosa (Zona 2). (Figura 40)

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Figura 40 - Exposição da região infrapetrosa (área tracejada branca) após remoção da tuba auditiva e tecido do forame lacerum. Reparos anatômicos: artéria carótida interna (ACI) (segmentos lacerum, petroso e parafaríngeo), nervo vidiano, rinofaringe (Fosseta de Rosenmüller) (lado esquerdo). (V2 - nervo maxilar; V3 - nervo mandibular; FCM - fossa craniana média)

Observa-se que a parte inicial do segmento petroso da ACI, no canal carotídeo, encontra-se aderida as paredes do seu canal ósseo e osso petroso lateral. Desta forma, esta etapa deve ser realizada com cautela. Nesta topografia, V3 está localizado anterior à porção petrosa (segundo joelho) da ACI e lateral ao seu segmento parafaríngeo. Para melhor exposição do joelho posterior da ACI, V3 pode ser afastado lateralmente. Além disto, nota-se que o segmento petroso horizontal apresenta um trajeto tridimensional com sentido medial, anterior e inferior, enquanto o segmento