Material e Métodos

Para a avaliação do efeito do uso de diferentes doses de estatina na fase aguda de SCA, foram estudados consecutivamente 86 pacientes participantes da Coorte Brasília. Nessa coorte prospectiva estão sendo incluídos, desde maio de 2005, pacientes consecutivos com IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), atendidos no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Os critérios de inclusão são: (1) menos de 24 horas desde o início dos sintomas de IAM, (2) supradesnivelamento do segmento ST de pelo menos 1 mm (plano frontal) ou 2 mm (plano horizontal) em duas derivações contíguas, (3) comprovação de necrose miocárdica pela elevação da CK-MB e troponina. A razão da escolha desse tipo de IAM foi relacionada à acuidade diagnóstica para a inclusão em menos de 24 horas. O estudo foi aprovado pela comissão de ética da Secretaria de Saúde do Distrito Federal e todos os pacientes arrolados assinaram o consentimento livre e esclarecido, autorizando a realização do estudo.

b. Delineamento do estudo

Com o propósito de concentrar esse estudo no efeito da estatina durante a fase aguda do IAM, foram desenhadas duas fases distintas e consecutivas, resumidas na Figura 1. Os pacientes foram incluídos e coletados dados clínicos e laboratoriais. Na primeira fase foi realizado um rodízio, de forma não-cega, alocando os pacientes na admissão na sala de emergência, para receberem durante 7 dias, nenhuma sinvastatina (SS), 20 mg/dia de sinvastatina (S20), 40 mg/dia (S40) ou 80 mg/dia (S80). Nessa fase foram realizadas coletas diárias de PCR.

Na segunda fase do tratamento, com início a partir do oitavo dia do IAM, todos os pacientes receberam sinvastatina na dose de 20 mg/dia por mais 3 semanas. No final da segunda fase foi colhida nova amostra de plasma para dosagem de perfil lipídico e PCR e o paciente foi submetido ao teste de Reatividade Braquial para medida da Dilatação fluxo-mediada

(DFM) e da Dilatação nitrato-mediada (DNM) no 30 dia do IAM.

A sinvastatina é a estatina padronizada pelo Sistema Único de Saúde, sendo a única estatina prescrita para os pacientes com IAM, arrolados na Coorte Brasília. Todo o tratamento médico, com exceção da dose de sinvastatina, foi decidido pela equipe médica do Serviço de Cardiologia do HBDF, sem nenhuma interferência ou participação dos investigadores.

c. Análises bioquímicas

As análises bioquímicas foram realizadas por laboratório contratado certificado pelo Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica. Na admissão, foram dosados por testes enzimáticos, glicose (Glucose GOD-PAP, Roche Diagnostics, Mannheim, EUA), colesterol total (CHOD-PAP, Roche Diagnostics, Mannheim, EUA), triglicérides (GPO-PAP, Roche Diagnostics, Mannheim, EUA) e HDL- colesterol (HDL colesterol sem pré-tratamento, Roche Diagnostics, Mannheim, EUA). A hemoglobina glicada foi determinada, também na admissão, por cromatografia líquida de alta performance (HPLC), por método comercialmente disponível (Variant II, Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, EUA). No quinto dia do IAM, foram repetidas as dosagens de colesterol total, HDL e triglicerídeos, sendo calculado o LDL pela fórmula de Friedewald [LDL= (CT-HDL) – (TG/5), válido se TG<400mg/dl]. A PCR de alta sensibilidade foi dosada, diariamente até o sétimo dia e no trigésimo dia do IAM, por imunonefelometria (Cardiophase, Dade Behring, Marburg, EUA).

d. Avaliação da Função Endotelial pelo Teste de Reatividade da Artéria Braquial

A função endotelial foi estudada através da avaliação da DFM e da DNN na artéria braquial esquerda por ultra-sonografia de alta resolução não invasiva, segundo as orientações da “International Brachial Artery Reactivity Task Force”(119)_{. Os exames foram realizados sempre no início da manhã} (entre 7:30 e 9:00), em sala com controle de luminosidade e temperatura, em equipamento da marca Philips, modelo IE 33 e transdutor linear de 3-9 MHz. Os pacientes permaneceram em jejum de doze horas, sem medicações vasoativas por 24 horas, fora do período menstrual para as mulheres, e sem realizar exercícios físicos, fumar ou ingerir alimentos com cafeína, alto teor de gordura ou vitamina C nas 24 horas anteriores ao exame.

O paciente permanecia em repouso (em posição supina) por 10 minutos até o início do exame. Os ciclos cardíacos foram monitorizados simultaneamente por eletrocardiografia acoplada ao equipamento. Foram então obtidas imagens bidimensionais da artéria braquial, em eixo longitudinal, aproximadamente dois centímetros acima da fossa antecubital. Quando as primeiras imagens em repouso eram adquiridas, a pele do paciente era marcada para que todas as obtenções a partir daí fossem feitas no mesmo local. Antes de qualquer registro definitivo, os parâmetros do equipamento eram ajustados para melhor definição das imagens, sem mais alterações no curso do exame. O fluxo sanguíneo foi analisado colocando-se a amostra-volume do Doppler pulsado no centro da artéria

braquial, com angulação corrigida e apropriada (ângulo  60). A hiperemia

reativa (DFM) foi induzida pela insuflação de manguito acoplado a manômetro de mercúrio no antebraço esquerdo, 50mmHg acima da pressão arterial sistólica do paciente. Após cinco minutos, a pressão do manguito era liberada, sendo registrada, nos primeiros 15 segundos seguintes, a variação do fluxo local da hiperemia reativa. As imagens bidimensionais foram adquiridas durante os dois minutos seguintes (Figura 2).

Figura 2 – Pesquisa da reatividade braquial. Imagem ultrassonográfica da artéria braquial em repouso (A), e 1 minuto após a hiperemia induzida com pressão no antebraço (B).

Todos os exames foram gravados e arquivados em DVD e analisados posteriormente por dois observadores independentes. Os diâmetros luminais da artéria braquial foram medidos no momento do pico da onda R do ciclo cardíaco (final da diástole), correspondendo a distância entre a superfície médio-intimal da parede anterior e a superfície lúmen-intimal da parede posterior da artéria, numa linha perpendicular as paredes do vaso. Foram obtidas 3 medidas de diâmetros da artéria braquial na fase basal (em repouso, antes da interrupção do fluxo – D1) e 3 medidas durante a hiperemia reativa (D2). Calculou-se a média dos diâmetros de cada fase (D1

5 min pressão no antebraço

(50mmHg >PAS)

Fluxo 15 seg após a liberação da pressão Diâmetros 1 minuto após a

liberação da pressão

Diâmetros em repouso

e D2) e a DFM foi obtida pela formula: DFM= D2-D1/D1, expressa em percentual.

O paciente permaneceu em repouso por mais 10 minutos após a liberação do manguito, com o intuito de permitir a artéria uma nova acomodação de diâmetros basais em repouso. Após este período foi administrado ao paciente 5mg de dinitrato de isossorbida, por via sublingual (SL). Foram obtidas 3 medidas de diâmetros da artéria braquial na nova fase basal (após 10 minutos de repouso – D3) e 3 medidas 5 minutos após a administração do nitrato SL (D4) . Calculou-se a média dos diâmetros de cada fase (D3 e D4) e a DNM foi obtida pela formula: DNM= D4-D3/D3, expressa em percentual.

As medidas foram realizadas por dois observadores independentes. A reprodutilibilidade intraobservador foi de 97% e interobservador foi de 93% para DFM.