Seleção dos Indivíduos
Para realização deste trabalho foi preciso selecionar indivíduos para a obtenção de fotografias, que, após manipulações digitais dos sorrisos, seriam avaliadas por diferentes grupos de avaliadores. Após a aprovação do projeto (Anexo 1) pelo Comitê de Ética em Pesquisa, contatou-se os modelos e marcou-se um horário para obtenção das fotografias. A seleção destes indivíduos obedeceu aos critérios de possuírem um alto grau de atratividade facial e serem maior de idade. Apresentaram-se a seção fotográfica, 11 modelos fotográficos, 6 do gênero feminino e 5 do masculino. Antes da tomada das fotografias, foi entregue a cada participante um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido da pesquisa (Anexo 2), visando esclarecer os objetivos e a metodologia da pesquisa e, também, obter a autorização do uso das manipulações digitais e divulgação das imagens. Foram selecionados 3 indivíduos do gênero feminino para fazer parte da amostra efetiva.
Para a inclusão na amostra efetiva os indivíduos deveriam satisfazer os seguintes critérios: 1) sorriso contendo características próximas às normas ideais da literatura, 2) apresentar bom alinhamento dental; 3) não apresentar problemas periodontais e 4) apresentar sorriso de médio a alto,que apresentasse a quantidade de até 3mm de gengiva aparente sobre os Incisivos.
Dos três indivíduos selecionados, um deles fez parte do grupo denominado de teste e dois deles, do grupo distrativo.
Obtenção das Fotografias
As fotografias dos modelos fotográficos foram tiradas em um estúdio fotográfico, o que possibilitou a padronização da luz e fundo das fotografias. As fotografias foram realizadas em norma frontal,
enquadrando-se a face completa e estando os indivíduos fotografados em sorriso amplo. Os indivíduos permaneceram sentados em uma cadeira, de forma ereta, e foram orientados a manter-se olhando para frente na linha do horizonte, para que se obtivesse a posição natural da cabeça, tal como a pessoa se conduz em seu dia a dia49,63,82,85.
Para maior rigor e padronização das fotografias utilizou-se o serviço de um fotógrafo profissional, o qual, utilizando equipamento específico pôde controlar a luminosidade ideal do ambiente afim de que as fotografias apresentassem a aparência mais natural possível. Todas as fotografias foram tiradas com a câmera digital Fujifilm Finepix S7000, com a qualidade de resolução máxima da máquina permitida.
De cada indivíduo, foram tiradas cinco fotografias, sendo selecionada apenas uma, para posterior manipulação digital. A fotografia selecionada foi aquela que apresentou no sorriso maior simetria, melhor posicionamento entre as bordas incisais dos dentes anteriores e o lábio inferior, a altura da margem gengival do incisivo lateral visível para que o contorno pudesse ser avaliado.
Manipulação das fotografias
Após a seleção da fotografia que seria manipulada, realizou- se o diagnóstico do sorriso56dos três indivíduos selecionados, em âmbito facial e bucal (Figuras 1 - A, B e C), para verificar a confirmação ou não das seguintes normas de beleza no sorriso, frequentemente relatadas na literatura e comumente utilizadas em Dentística:
linha média
proporção áurea dentária correto contorno gengival
relação entre a linha do lábio inferior e a das bordas incisais angulação dos longos eixos dentais
FIGURA 1 – A - Análise facial; B - Análise da linha do sorriso em enquadramento bucal; C - Análise da inclinação dos longos eixos, enquadramento bucal.
paralelismo entre as linhas horizontais: interpupilar, rebordo gengival e plano incisal.
Após o diagnóstico do sorriso, partiu-se para a criação do sorriso ideal controle (I) dos indivíduos, através de manipulação digital da imagem com auxílio do programa Adobe Photoshop 7.0, método semelhante ao adotado nos trabalhos de Wagner et al.94(1996), Carlsson
et al.9 (1998), Kokich et al.36 (1999), Roden-Johnson et al.71 (2005),
Rodrigues72 (2005), Kokich et al.37 (2006). Para obtenção do sorriso I, as
normas de beleza do sorriso selecionadas foram adequadas às condições ideais, de acordo com as exigências estéticas científicas. A fim de que as alterações feitas resultassem em mudanças perceptivelmente naturais, sem presença de erros grosseiros, foi contratado um profissional na área de imagem para realização das manipulações das fotografias. Todas as manipulações foram realizadas por esse profissional, que recebeu orientações do autor do trabalho para realização das mudanças padronizadas do sorriso. Seguindo as normas almejadas nos tratamentos estéticos, o sorriso I dos indivíduos, após as manipulações, apresentou as seguintes características:
A
B
1) Sorriso com disposição simétrica dos dentes nos lados opostos, com a presença da linha média dental e facial coincidentes13,39,41,56,78.
2) Paralelismo entre as linhas: interpupilar, comissural, lábio superior, rebordo gengival e plano incisal, assim como perpendicularidade dessas com a linha média13,39,41,56.
3) Presença de características naturais do sorriso, como preservação das ameias gengivais e incisais13,39,41,56.
4) Consonância entre as curvaturas dos contatos interdentais, curvatura do lábio inferior e das bordas incisais51,78,82,87.
5) Longos eixos dos incisivos centrais paralelos a linha média, e com os longos eixos dentais dos dentes adjacentes levemente convergentes para a linha média. Esta convergência aumentado a medida que os dentes se distanciavam do centro da face48,75. 6) Quantidade do rebordo gengival aparente em menos de 3mm
entre o lábio e a região cervical dos Incisivos Centrais Superiores54,62.
7) Presença de espaço negativo bilateral41,69,75.
As manipulações digitais realizadas restringiram-se ao sorriso dos indivíduos, não sendo modificadas as estruturas faciais. A obtenção do sorriso I objetivou reproduzir o sorriso padrão de beleza utilizado como modelo no planejamento e diagnóstico dos tratamentos estéticos, para que posteriormente fosse avaliada a validade desse padrão. Para criação do sorriso I, primeiramente posicionou-se a linha média dental centralmente à face, e em seguida identificou-se o lado do sorriso que mais se enquadrava às normas de beleza, que foi duplicado, invertido e colado no lado oposto do sorriso, semelhante ao processo encontrado nos trabalhos de Rosenstiel, Rashid73 (2002), LaVacca et al.38 (2005),
Rodrigues72(2005) e Wolfart et al.95 (2005). Após o término desta
manipulação, os indivíduos apresentavam uma fotografia facial contendo o sorriso I (Figura 2 - B) e, outra, contendo o sorriso original (Figura 2 - A).
As fotografias contendo o sorriso original serviram apenas como parâmetro para a criação do sorriso ideal e não fez parte do grupo de fotografias avaliadas.
Para o grupo teste, a partir da fotografia do sorriso I foram criados, também através de manipulação digital, fotografias com sorrisos apresentando desvios das normas estéticas. Oito normas foram escolhidas para serem variadas, seguindo como base a freqüência de diagnóstico dessas variações na prática clínica e relevância encontrada na literatura. Em cada sorriso foi variado apenas uma norma por vez, e cada norma foi variada em apenas um nível. O nível de variação das normas estéticas escolhido baseou-se em limiares 10% acima dos considerados aceitáveis, descritos na literatura ou em queixas estéticas comumente registradas como inaceitáveis na clínica diária. A seguir encontram-se as normas estéticas variadas nos sorrisos do indivíduo do grupo teste criados:
1) Buraco negro (BN)
Buraco negro representa o espaço interdental vazio devido a perda do preenchimento da papila gengival por problemas periodontais. Tal situação clínica é queixa comum em tratamentos estéticos e não possui simples resolução. Foram criados buracos negros localizados no arco superior envolvendo o espaço interdental desde o canino do primeiro quadrante até o dente homólogo do lado oposto (Figura 3 - A).
2) Cor dental (E)
Tentou-se simular o escurecimento do elemento dental devido a trauma. O dente 11 foi selecionado e escurecido (Figura 3 - B ).
A B
FIGURA 2 – A - Sorriso original; B - sorriso ideal controle (I).
3) Linha média (LM)
A maioria dos trabalhos da literatura apresenta como limiar de aceitabilidade de desvio de linha média até 2 mm5,8,32. Dessa forma, o
desvio de linha média seguido foi de 2,2 mm. Para obtenção deste desvio, todo o segmento dentário foi movido para o lado esquerdo, tomando-se como referência o philtrum (Figura 3 - C).
4) Presença de Diastema (D)
Kokich et al.37(2006) encontraram que diastemas de 1 mm
localizados entre os incisivos centrais prejudicam a atratividade do sorriso. Entre os incisivos centrais superiores foi criado diastema com tamanho de 1,1mm (Figura 3 - D) .
5) Aumento do comprimento dental (IG)
Alterações no comprimento dental podem levar a alteração e prejuízo na percepção estética. Ambos os incisivos centrais tiveram aumentados 3 mm em seu comprimento (Figura 3 - E).
6) Plano Oclusal (PO)
Geron, Atalia25 (2005) encontraram que desvios do plano oclusal, em sentido rotacional, a partir de 2 graus prejudicam a percepção do sorriso. Para esta alteração foi selecionado todo segmento superior e girado em torno eixo central rotacional, localizado no centro da face, 2,2 graus para o lado direito (Figura 3 - F).
7) Angulação dos longos eixos dentais (LD)
A alteração da angulação dos longos eixos dentais foi realizada apenas nos incisivos laterais. A angulação adicional de 10 graus do longo eixo dental dos incisivos laterais foi percebida como danosa para a atratividade do sorriso no trabalho de Rodrigues72 (2005). Os
incisivos laterais foram selecionados e distalizados em 11 graus (Figura 3 - G).
8) Linha do sorriso reversa (LSR)
Para alteração desta norma, inverteu-se a curvatura das bordas incisais dos dentes anteriores. A transformação da curvatura das
bordas incisais deu-se pelo desgaste digital das bordas incisais desses dentes. A confirmação da inversão da linha do sorriso verificou-se quando constatamos que as alturas das bordas incisais dos incisivos centrais encontravam-se acima da bordas incisais dos caninos (Figura 3 - H).
As manipulações, ao final, resultaram em 9 fotografias faciais do indivíduo teste, que incluíam a fotografia contendo o sorriso I, e os sorrisos que continham variações das normas estéticas. As fotografias foram reveladas no tamanho 18X21, e obtendo-se duas cópias de cada exemplar. Para análise dos sorrisos manipulados em âmbito bucal, um dos exemplares de cada fotografia facial (Figura 4 - A) foi coberto por papel A4, de 100mg, em que foi fabricada uma janela retangular pela
A B
C D
E
G H
F
FIGURA 3 - A – sorriso buraco negro; B - sorriso com dente escuro; C - sorriso com desvio de linha média; D - sorriso com diastema; E - sorriso com incisivo aumentado; F - sorriso com angulação do plano oclusal; G - sorriso com lateral distalizado; H - sorriso com linha do sorriso reverso.
autora do trabalho; através da qual ficava exposto o sorriso em enquadramento bucal (Figura 4 - B). Assim o sorriso manipulado apresentava a mesma dimensão das fotografias faciais, apenas sendo removidas as estruturas faciais. Nas fotografias de enquadramento bucal ficavam visíveis lábios, dentes e rebordo gengival. As fotografias de enquadramento facial e bucal totalizaram em 18 fotografias do indivíduo teste.
Para cada um dos dois indivíduos pertencentes ao grupo distrativo, foram criados, a partir do sorriso I, 8 sorrisos que continham 1 norma de beleza desviada. As variações escolhidas para cada um dos indivíduos do grupo distrativo diferiam dos desvios escolhidos para o indivíduo do grupo teste, em nível ou em norma escolhida para ser variada. Apenas um exemplar de cada fotografia manipulada dos indivíduos do grupo distrativo foi revelado no tamanho 18X21. A seqüência de 9 fotografias de um dos indivíduos foi transformada em enquadramento bucal, pelo mesmo processo das fotografias do enquadramento bucal do grupo teste descrito acima. As duas seqüências de 9 fotografias distrativas geradas em enquadramento bucal (FDEB) e em enquadramento facial (FDEF) foram também apresentadas aos avaliadores.
FIGURA 4 - A - Enquadramento facial; B - Enquadramento bucal
AVALIAÇÃO DAS FOTOGRAFIAS
Participaram da avaliação das fotografias 3 grupos de avaliadores: dentistas de Araraquara, leigos de Araraquara e leigos de Teresina. Os leigos foram obtidos do universo de pacientes e funcionários da Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAR) e Universidade Federal do Piauí (UFPI). Participaram da pesquisa 200 leigos, 100 de cada região, divididos igualmente por gênero. A seleção dos leigos levou em conta, os seguintes critérios: 1) possuir completo desconhecimento de Odontologia e normas estéticas, 2) ser maior de idade e 3) participar voluntariamente da pesquisa.
Para compor o grupo dos dentistas foram selecionados 17 clínicos-gerais (9 do gênero masculino e 8 do gênero feminino); 16 especialistas em Dentística (7 do gênero masculino e 9 do gênero feminino) e 14 especialistas em Ortodontia ( 7 de cada gênero). Os critérios utilizados para escolha dos dentistas foram os seguintes: 1) possuir inscrição no CRO, 2) prestar atendimento a pacientes em Araraquara e 3) aceitar o convite para participar voluntariamente da pesquisa. A escolha dos dentistas efetuou-se através de consultas à lista telefônica à lista telefônica ou a partir de relação do universo dos professores e alunos de pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Araquarara. O primeiro como profissional foi feito pessoalmente ou por telefone, quando buscávamos explicar os objetivos da pesquisa e tentávamos um agendamento de horário para a realização da pesquisa.
Após a realização de um piloto, optou-se pela seguinte metodologia: inicialmente, a cada avaliador eram apresentadas, sobre uma bancada, dispostas lado a lado, as nove fotografias manipuladas de um dos enquadramentos fotográficos do modelo do grupo teste; e em seguida, era pedido que as ordenassem da mais atraente para menos atraente e atribuíssem uma nota de 0,0 a 10,0 para o sorriso de cada fotografia, devendo essas notas diferir pelo menos pela casa decimal. Para evitar o recurso de memória, antes da apresentação e avaliação do
segundo enquadramento fotográfico do indivíduo do grupo teste, foram inseridas as outras duas seqüências de nove fotografias distrativas, que passaram pelo mesmo processo de apresentação e avaliação. As avaliações realizadas a estas duas outras seqüências distrativas não foram anotadas, nem levadas em consideração na análise estatística, foram usadas somente para distrair e evitar que os avaliadores, por recurso de memória repetissem as avaliações aos sorrisos dos diferentes enquadramentos. Após as fotos distrativas, seguia-se a apresentação e avaliação das fotografias do outro enquadramento fotográfico do indivíduo da amostra efetiva. Para metade dos avaliadores a apresentação das fotografias se iniciou pelo enquadramento bucal e para o restante pelo facial. A ordem de apresentação da seqüência de fotografias dentro dos grupos foi definida por sorteio aleatório.
Metodologia estatística
Foram empregadas análises de variâncias, uma para cada variação das normas estéticas dos sorrisos, com dois enquadramentos fotográficos e resultando duas notas de cada avaliador. Essas análises foram aplicadas para avaliar os efeitos da diferença regional de domicílio, nível de formação (dentista ou leigo) e gênero dos avaliadores, bem como dos enquadramentos fotográficos e das interações desses fatores sobre as notas das variações estéticas. Quando necessário, foi utilizado o teste de Tuckey como complementação dessas análises. Adotou-se o nível de significância de 1%, para restringir a ocorrência de diferenças significativas entre as médias de notas sem relevância na prática.
As condições de homogeneidade de variâncias e de normalidade dos resíduos, identificadores de estimativas dos erros experimentais, foram avaliadas respectivamente pelo teste de Levene e de Shapiro-Wilk. Foram empregados, também, procedimentos gráficos para avaliar a normalidade.
O coeficiente de correlação de Pearson foi usado para avaliar correlações entre idades e as notas atribuídas às variações estéticas dos sorrisos. O mesmo coeficiente foi adotado para avaliar correlações entre as notas dos dois enquadramentos fotográficos, bucal e facial.
Resultado
Os dados descritivos dos grupos de avaliadores contidos na Tabela 1, levaram em consideração a diferença regional de residência (Teresina/PI- Região 1 e Araraquara/SP- Região 2) e a formação profissional. A Tabela 2 apresenta informações adicionais para o grupo dos dentistas, no que se refere qual foi considerada a especialidade odontológica dos mesmos.
Tabela 1 - Dados descritivos dos avaliadores
Região Profissão Gênero No. de
indivíduos Idademédia(dp)
1 Leigo Masc. 50 34 (12) Fem. 51 35 (10) 2 Leigo Masc. 50 38 (10) Fem. 51 39 (10) 2 Dentista Masc. 23 42 (13) Fem. 24 36 ( 9) dp: desvio padrão
Tabela 2 - Dados descritivos dos avaliadores dentistas
Especialidade Gênero No. de
indivíduos média(dp)Idade
Generalista Masc. 9 46 (16) Fem. 8 37 ( 9) Dentística Masc. 7 37 (10) Fem. 9 35 ( 8) Ortodontia Masc. 7 40 (10) Fem. 7 37 ( 9)
Com base no coeficiente de Pearson empregado para avaliar correlações entre as idades dos avaliadores e as notas atribuídas por eles para as variações estéticas contidas nos sorrisos, nenhuma
correlação significativa foi observada tanto para o enquadramento fotográfico bucal como para o facial, seja considerando os leigos, de uma ou outra região, ou os dentistas.
Quanto às correlações entre as notas dos dois enquadramentos fotográficos: bucal e facial, de acordo com a formação profissional dos avaliadores, de cada variação das normas estéticas, os coeficientes de Pearson são dados na Tabela 3. Não se verificaram diferenças acentuadas entre os valores de correlação obtidos para os leigos e dentistas. Assim, independentemente da formação dos avaliadores, há correlações mais elevadas para as alterações estéticas BN, D, E e LSR. Essas correlações indicam tendência das notas do enquadramento bucal se igualarem às notas do enquadramento facial, entretanto o espalhamento dessas notas foi acentuado. A alteração IG tem correlações menores, com espalhamento das notas também altos. Para as alterações estéticas PO, LD, LM e I, as correlações são mais baixas, mas deve-se considerar que isso ocorreu porque as notas se mostraram mais agrupadas em torno de notas altas conforme mostrado na (Tabela 4), o que não deixa de ser um fato relevante.
Tabela 3 - Coeficientes de correlação de Pearson entre as notas dos enquadramentos fotográficos de cada alteração estética
Região Condição BN D E LSR IG PO LD LM I
1 Leigo 0,72 0,52 0,60 0,65 0,47 0,39 0,34 0,55 0,25 2 Leigo 0,76 0,72 0,67 0,72 0,44 0,58 0,56 0,37 0,55 2 Dentista 0,81 0,67 0,65 0,65 0,58 0,39 0,67 0,35 0,42
Quando considerados apenas os leigos, subdivididos em região de residência e gênero, as análises de variância com avaliações repetidas nos dois enquadramentos fotográficos, bucal e facial, não identificaram diferenças significativas entre as médias de notas ao nível
de 1%. Em seguida, análises semelhantes apenas para os dentistas, classificados pela especialidade e gênero, também não identificaram diferenças significativas entre médias das notas para os enquadramentos bucal e facial no mesmo nível de significância (Figuras 5 e 6).
FIGURA 5 - Médias amostrais (colunas) e intervalos de 99% de confiança para as médias populacionais (barras) de avaliações do enquadramento do sorriso bucal de acordo com as especialidades odontológicas
FIGURA 6 - Médias amostrais (colunas) e intervalos de 99% de confiança para as médias populacionais (barras) de avaliações do enquadramento do sorriso facial de acordo com as especialidades odontológicas.
Além disso, outras análises de variância realizadas não identificaram efeito significativo da ordem de apresentação das fotos, ao levar em consideração o primeiro enquadramento apresentado, se facial ou bucal, sobre as notas atribuídas às variações estéticas dos sorrisos, ao nível de 1%.
Nessas análises a condição de homogeneidade de variância verificou-se sempre de forma satisfatória. Entretanto, a condição de normalidade dos resíduos muitas vezes não foi satisfeita devido à faixa de notas estar limitada entre 0 e 10 e às notas se concentrarem perto desses limites. Ainda assim considerou-se que a média e o desvio padrão representaram razoavelmente bem os resultados das avaliações estéticas e os procedimentos foram mantidos.
Os resultados a seguir referem se às notas atribuídas aos sorrisos de acordo com os avaliadores agrupados por região e formação profissional, já que não se observou dependência das avaliações obtidas
em relação às outras variáveis. Nas Tabelas 4 e 5 são mostradas as porcentagens de escores em cada um de três intervalos, as médias e desvios padrão dessas notas, respectivamente, para os enquadramentos fotográficos: bucal e facial. Independentemente da região, formação profissional e do enquadramento fotográfico, as porcentagens mostram que as notas se concentram em valores mais baixos para as alterações estéticas BN, com médias entre 3,0 e 4,0, e LSR, com médias entre 4,0 e 5,0. As notas referentes às alterações D, E e IG se espalham por toda a escala, mas se concentram mais no centro com médias entre 5,0 e 6,0. As notas das alterações PO, LD, LM e I estão concentrados em valores mais altos com médias entre 8,0 e 9,0.
Análises de variância mostraram evidência de diferença significativa entre médias de notas para as alterações estéticas PO e I. Nos dois casos, o teste de Tukey, ao nível de 1%, apontou diferença significativa entre as médias das notas dos Leigos da região 1 (Teresina- PI) e dos dentistas, onde os últimos revelaram as notas médias mais elevadas.
Tabela 4 - Porcentagens de notas em subdivisões da escala, médias e desvios padrão de todas as notas referentes às variações das normas dos sorrisos do enquadramento bucal
Região Condição Nota BBN BD BE BLSR BIG BPO BLD BLM BI
1 Leigo 0,0 a 3,0 47,5 15,8 12,9 28,7 11,9 1,0 1,0 0,0 0,0 3,1 a 7,0 47,5 65,3 69,3 56,4 66,3 19,8 32,7 18,8 18,8 7,1 a 10,0 5,0 18,8 17,8 14,9 21,8 79,2 66,3 81,2 81,2 Média 3,4 5,3 5,4 4,6 5,5 8,2* 7,8 8,1 8,3* Dp 2,2 1,9 1,8 2,2 1,9 1,4 1,5 1,4 1,5 2 Leigo 0,0 a 3,0 53,5 24,8 21,8 30,7 6,9 1,0 1,0 1,0 1,0 3,1 a 7,0 43,6 64,4 66,3 58,4 70,3 12,9 19,8 18,8 9,9 7,1 a 10,0 3,0 10,9 11,9 10,9 22,8 86,1 79,2 80,2 89,1
Média 3,2 4,8 4,9 4,4 5,8 8,4 8,2 8,3 8,6 Dp 2,1 2,1 1,9 2,1 1,8 1,4 1,6 1,5 1,3 2 Dentista 0,0 a 3,0 46,8 12,8 10,6 38,3 14,9 0,0 0,0 2,1 0,0 3,1 a 7,0 48,9 70,2 74,5 55,3 63,8 12,8 38,3 12,8 2,1 7,1 a 10,0 4,3 17,0 14,9 6,4 21,3 87,2 61,7 85,1 97,9 Média 3,7 5,5 5,4 3,8 5,6 8,8* 7,7 8,5 9,1* Dp 2,3 1,8 1,7 1,9 2,0 1,0 1,3 1,4 0,8 * Médias significativamente diferentes entre si pelo teste de Tukey (p<0,01),
Tabela 5 - Porcentagens de notas em subdivisões da escala, médias e desvios padrão de todas as notas referentes às variações das normas dos sorrisos do enquadramento facial
Região Condição Nota FBN FD FE FLSR FIG FPO FLD FLM FI