Aspectos éticos
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas - FOP/UNICAMP – Protocolo nº 58570716.
Amostra
Foi utilizada uma amostra de 100 pacientes, dentre eles 50 homens e 50 mulheres com idade entre 20 e 60 anos, submetidos ao exame de TCFC para avaliação da região dentomaxilofacial, totalizando 200 ATMs. Esses exames foram retirados do acervo de imagens digitais do biobanco da FOP/UNICAMP.
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos os exames de TCFC que permitiram uma visualização completa da ATM, arco zigomático, eminência articular, fossa mandibular, canal auditivo externo, orelha média e processo mastóide do osso temporal. Os exames que apresentaram imagens sugestivas de fraturas, intervenções cirúrgicas locais, anormalidades craniofaciais congênitas ou condições patológicas, como as alterações ósseas degenerativas da articulação, foram excluídos das análises.
Aquisição das imagens
Todas as imagens foram adquiridas através da unidade i-CAT Next Generation (Imaging Sciences International, Pensilvânia, EUA). Os pacientes foram posicionados em máxima intercuspidação habitual, com o plano de Frankfurt paralelo ao plano horizontal e com o plano sagital mediano perpendicular ao plano horizontal,
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de acordo com os indicadores luminosos do aparelho. O protocolo de aquisição utilizado nos exames de TCFC foi campo de visão (FOV) de 13 x 16 cm, 37,07 mAs, 120 kVp, voxel 0,25 mm e tempo de varredura de 26 segundos com rotação de 360 graus. Após o escaneamento, as imagens foram exportadas no formato DICOM (Digital Image Communication in Medicine), codificadas e aleatorizadas para avaliação.
Avaliação das imagens
As avaliações das imagens foram realizadas utilizando o software visualizador DICOM universal CS 3D Imaging Software, versão 3.2.13 (Carestream Health Inc., Atlanta, EUA), uma vez que o software i-CAT Classic (XoranCat® - Xoran Technologies, Ann Arbor, MI, EUA) não realiza medições angulares. As imagens foram analisadas em um monitor LCD de 24,1 polegadas (MDCR-2124, Barco, Kortrijk, Bélgica) com resolução de 1920 × 1200 pixels e com luz ambiente reduzida. As imagens foram avaliadas qualitativa e quantitativamente por dois examinadores juntos após uma sessão de treinamento e com seis anos de experiência em exames de TCFC. Os examinadores foram autorizados a ajustar o brilho e contraste e usar a ferramenta de zoom livremente.
Informações de cada lado avaliado foram registradas em todas as análises. As imagens foram avaliadas quanto à classificação da pneumatização do componente temporal da ATM, da inclinação e altura da eminência articular e da espessura do teto da fossa mandibular.
Avaliação qualitativa – Pneumatização do componente temporal da ATM
A pneumatização do componente temporal da ATM foi avaliada nas direções ântero-posterior e médio-lateral nas reconstruções parassagital e paracoronal, respectivamente, pela avaliação dinâmica dos exames de TCFC.
Na direção ântero-posterior, quatro escores adaptados de Zamaninaser et al., 2012 foram utilizados para determinar o grau de pneumatização do componente temporal da ATM: 0 - MACS limitado ao processo mastóide; 1 - MACS estende-se
estende-se além da porção mais profunda da fossa mandibular até a crista da eminência articular (acima da cabeça da mandíbula); 3 - MACS estende-se além da crista da eminência articular (Figura 1).
Figura 1. Reconstruções parassagitais de imagens por tomografia computadorizada
de feixe cônico exemplificando o escore 0 (A), escore 1 (B), escore 2 (C) e escore 3 (D) para classificação anteroposterior da pneumatização do componente temporal da ATM.
Para o sentido médio-lateral, dois escores foram utilizados: 0 (ausente) - MACS limitado ao processo mastóide ou localizado medialmente à parede medial da fossa mandibular; 1 (presente) - MACS localizado lateralmente à parede medial da fossa mandibular (Figura 2).
Figura 2. Reconstruções paracoronais de imagens por tomografia computadorizada
de feixe cônico, exemplificando a classificação médio-lateral de ausência (A - escore 0) ou presença (B - escore 1) de pneumatização do componente temporal da ATM.
A pneumatização do componente temporal da ATM também foi classificada de acordo com as características de seu aspecto uni ou multilocular, seguindo a
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metodologia descrita por Tyndall e Matteson, 1985. A pneumatização unilocular foi identificada como um único defeito aéreo oval radiolúcido com margens ósseas bem definidas. A pneumatização multilocular foi identificada como numerosas pequenas cavidades aéreas radiolúdidas.
Avaliação quantitativa - Morfologia do componente temporal da ATM
Em cada ATM, a partir da imagem da reconstrução axial do exame de TCFC, o longo eixo da fossa mandibular foi traçado em sua maior extensão médio- lateral (Figura 3). Dessa forma, foi possível obter uma reconstrução paracoronal de 0,25 mm de espessura da porção central e de maior extensão do longo eixo da fossa mandibular, permitindo a análise do componente temporal da ATM. A partir da reconstrução paracoronal obtida foram geradas reconstruções parassagitais secundárias perpendiculares ao longo eixo da fossa mandibular com 1 mm de intervalo entre elas. Foi possível obter um corte parassagital de 0,25 mm de espessura a partir da porção mais central da fossa mandibular.
Figura 3. (A) Reconstrução axial de imagem por tomografia computadorizada de feixe
cônico. Para a obtenção da reconstrução paracoronal da ATM, o longo eixo da fossa mandibular foi traçado em sua maior extensão médio-lateral. Para a obtenção da reconstrução parassagital, foi traçada uma linha perpendicular à referência paracoronal. (B) Reconstrução paracoronal. (C) Reconstrução parassagital.
Para avaliação da inclinação e altura da eminência articular e da espessura do teto da fossa mandibular, alguns pontos anatômicos adaptados de Verner et al.,
• Ponto Eminência Articular: ponto mais inferior da eminência articular (Figura 4A);
• Ponto Fossa Mandibular: o ponto mais superior da fossa mandibular (Figura 4B);
• Ponto Fossa Craniana Média: o ponto do assoalho da fossa craniana média localizado na região de menor espessura do teto da fossa mandibular (Figura 4C).
Figura 4. Reconstruções parassagitais de imagens por tomografia computadorizada
de feixe cônico da ATM exemplificando os pontos anatômicos identificados. (A) Ponto Eminência Articular. (B) Ponto Fossa Mandibular. (C) Ponto Fossa Craniana Média.
A partir dos pontos anatômicos, foram definidas linhas nas reconstruções centrais da ATM para a realização das medidas obtidas nas avaliações quantitativas: • Linha Eminência Articular: Linha paralela ao plano horizontal, passando pelo ponto Eminência Articular (Figura 5A);
• Linha Fossa Mandibular: linha paralela ao plano horizontal, passando pelo ponto Fossa Mandibular (Figura 5B);
• Linha Vertente Posterior da Eminência Articular: linha que tangencia a maior superfície possível da vertente posterior da eminência articular (Figura 5C);
• Linha Fossa Craniana Média: linha paralela ao plano horizontal, passando pelo ponto Fossa Craniana Média (Figura 5D).
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Figura 5. Reconstruções parassagitais de imagens por tomografia computadorizada
de feixe cônico da articulação temporomandibular exemplificando as linhas definidas. (A) Linha Eminência Articular. (B) Linha Fossa Mandibular. (C) Linha Vertente Posterior da Eminência Articular. (D) Linha Fossa Craniana Média.
A partir dessas linhas, medidas da inclinação e da altura da eminência articular foram realizadas através da reconstrução parassagital central da ATM. A medida da inclinação da eminência articular na direção ântero-posterior foi obtida através do ângulo parassagital (α) formado pela interseção da linha de Eminência Articular com a linha Vertente Posterior da Eminência Articular (Figura 6A). A altura parassagital (h) da eminência articular foi determinada pela medida da distância perpendicular entre a linha Eminência Articular e a linha Fossa Mandibular (Figura 6B).
A espessura do teto da fossa mandibular foi realizada a partir das reconstruções parassagitais e paracoronais centrais da ATM. A espessura parassagital (PSth) e a espessura paracoronal (PCth) do teto da fossa mandibular foram determinadas pela distância perpendicular entre a linha Fossa Mandibular e a linha Fossa Craniana Média nas reconstruções parassagital (Figura 6C) e paracoronal (Figura 6D), respectivamente.
Figura 6. Reconstruções parassagitais e paracoronal de imagens por tomografia
computadorizada de feixe cônico da articulação temporomandibular exemplificando o ângulo parassagital (α) da eminência articular (A), a altura parassagital (h) da eminência articular (B), a espessura parassagital (PSth-C) e espessura paracoronal (PCth - D) do teto da fossa mandibular.
Trinta dias após a primeira avaliação, 30% da amostra foi reavaliada para calcular a concordância dos examinadores.
Análise estatística
Para a análise estatística, foi utilizado o programa SPSS 22.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EUA). As análises adotaram nível de significância de 5%. Os dados paramétricos foram submetidos ao teste de Shapiro-Wilk para análise de normalidade. As medidas lineares e angulares encontradas para as diferentes classificações de pneumatização foram comparadas pela Análise de Variância (ANOVA dois fatores – pneumatização x lado). A hipótese nula considerou não haver diferença entre os grupos.
A concordância intraexaminador foi avaliada pelos testes Kappa ponderado (variáveis categóricas) e Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) (dados paramétricos).
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