5.1 Parte experimental
Todos os indivíduos foram devidamente informados sobre os objetivos e os procedimentos a serem adotados durante o experimento. Posteriormente, assinaram um termo de Consentimento de Participação previamente autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, de acordo com os termos da Resolução n.º 196/96, de Outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde. Todos os voluntários foram analisados por um profissional fisioterapeuta / Dentista especialista. Especialista em desordem musculoesqueléticas.
Todo procedimento de colocação de eletrodos foram feitos de acordo com De Luca (1997), Amorim (2008) e recomendações da ISEKe SENIAM (www.seniam.org), sendo posicionados na linha média do ventre muscular, entre o ponto motor e a junção miotendinosa, com a superfície de detecção orientada no sentido das suas fibras.
Área e forma da superfície de contato dos eletrodos bem como a distância entre eles foram mantidas fixas.
No primeiro experimento participaram 15 voluntários destros do sexo feminino, idade entre 20 e 27 anos todas apresentando disfunção (bruxismo). Os músculos estudados foram: masseter direito e masseter esquerdo.
No segundo experimento participaram 15 voluntários sendo 14 mulheres e 01 homem, com idade entre 19 e 29 anos, com sintomas de disfunção temporomandibular e que nunca tinham usados placa oclusal. Os músculos estudados foram: masseter direito, masseter esquerdo, temporal direito e temporal esquerdo.
No terceiro experimento participaram 07 voluntários com DPOC de ambos os sexos, com idade média de 66 anos e 07 voluntários saudáveis de ambos os sexos com idade média de 68 anos. Os músculos estudados foram: esternocleidomastoideo e intercostal em inspiração máxima.
No quarto experimento participaram 10 voluntários saudáveis do sexo feminino, com idade média de 25 anos. Os músculos estudados foram: esternocleidomastoideo e os intercostais ( porção inferior e superior da costela).
5.2 Instrumentação utilizada
Para a captação do sinal EMG foi utilizado o sistema de aquisição com 8 canais (EMG System do Brasil Ltda ®), composto por eletrodos de superfície ativos bipolar, filtro analógico passa banda de 20 a 500 Hz e modo comum de rejeição > 100 dB (Fig.12a). Os sinais eletromiográficos amostrados com freqüência de 2 kHz, digitalizados por placa de conversão A/D (analógico-digital) com 16 bits de resolução, e armazenados em disco para posterior análise. Um canal do sistema de aquisição foi habilitado para a utilização da célula de carga (Fig. 12b), com saída entre 0 a 20mV e alcance até 1 kN (EMG System do Brasil Ltda ®),
Fig. 12. (a) Eletromiógrafo – 8 canais (EMG System do Brasil®), (b) Célula de carga (EMG System do Brasil Ltda ®),
5.3 PROCEDIMENTO E COLETA DOS DADOS
Na coleta do sinal EMG foi utilizado eletrodos de superfície auto-adesivos circulares de prata cloreto de prata (Ag/AgCl) descartáveis (Fig. 14a),com diâmetro de 20 mm (Medical Trace®), e distância inter-eletrodos centro a centro de 20 mm. Os locais de fixação dos eletrodos foram previamente preparados com álcool 70% para a eliminação de resíduos gordurosos, seguida de esfoliação da pele por meio de uma lixa específica (Fig. 14 b) para pele (Bio-logic Systems Corp®) e nova limpeza com álcool.
41
Como eletrodo de referência, foi utilizado um eletrodo retangular de metal, com 3 cm de comprimento e 2 cm de largura, untado com gel eletrocondutor (Pharmaceutical
Innovations® - Fig. 13 c) e fixado no punho esquerdo dos voluntários.
Durante os experimentos, foram coletados sinais EMG dos indivíduos em contrações voluntárias máximas (CVM) e em repouso (NOBRE,. et al.,2006)..
Fig. 13. (a) Eletrodo descartável de Ag/AgCl (MedicalTrace®), (b) Lixa para esfoliação (Bio-logic Systems Corp®), (c) Gel eletrocondutor (Pharmaceutical Innovations®).
5.4 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS SINAIS
Para o estudo, os sinais EMG obtidos, foram normalizados pelos valores médios com 100% da CVM, como utilizado por McLean (2005).
Na análise da amplitude do sinal EMG normalizado pela CVM, foram utilizados valores em RMS (root mean square) obtidos por uma janela móvel de 200ms, por meio do software EMG-Analysis Ver. 1.01 (EMG System do Brasil Ltda ®).
Os sinais coletados foram analisados e processados conforme sugerido por (WINTER, 1990). Foram calculados a média RMS dos sinais para cada eletrodo e feitos análise no domínio da freqüência, conforme as estapas:
Retificação total do sinal, também conhecido como retificação de onda completa.
Normalização da amplitude do sinal, onde os valores dos sinais eletromiográficos retificado foram submetidos a um valor de referência, e comum a todos os sinais, de forma a permitir comparações.
Envoltório linear da base de tempo, obtido a partir do traçado retificado, fazendo uso de um filtro passa baixa digital com freqüência de 5 Hz (WINTER, 1990) e que resulta num envoltório que segue o contorno do sinal eletromiográfico.
Normalização na base de tempo, como objetivo normalizar o tempo de atividade dos diferentes sinais coletados (0 a 100%).
Análise no domínio da freqüência através da Transformada Rápida de Fourier (FFT).
Após o processamento de cada traçado, foram obtidos a média RMS, desvio padrão e análise no domínio da freqüência dos traçados para cada músculo de cada voluntário.
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6 RESULTADOS
6.1 AMORIM C.F. et al., Behavior analysis of electromyographic activity of the masseter muscle in sleep bruxers, Journal of Bodywork & Movement Therapies (2009), doi:10.1016/j.jbmt.2008.12.002
6.2 NASCIMENTO, L.N.; AMORIM, C.F.; GIANNASI, L.C.; OLIVEIRA,
C.S.;NACIF, S.R.; SILVA, A.M.; NASCIMENTO,D.F.F.; MARCHINI, DANIELA; OLIVEIRA,L.V.F., Occlusal splint for sleep bruxism: na electromyographic associated to Helkimo Index evoluation, Sleep Breath (2008) 12:275–280, DOI 10.1007/s11325-007-0152-8
45
6.3 ANDRADE, A.D.; SILVA,T.N.S.;VASCONCELOS, H.; MARCELINO, M.; RODRIGUES-MACHADO, M.G.; FILHO, G.; MORAES, M.; MARINHO, P.E.M.; AMORIM, C.F. , Inspiratory muscular activation during threshold therapy in elderly healthy and patients with COPD, Journal of Electromyography and Kinesiology (2005), doi:10.1016/j.jelekin.2005.06.002
6.4 NOBRE, M.E.P.N.; LOPES, F.; CORDEIRO, L.; MARINHO, P.E.M.; SILVA, T.N.S.S.; AMORIM, C.F.; CAHALIN, L.P.; ANDRADE, A.D., Inspiratory muscle endurance testing: pulmonary ventilation and electromyographic analysis, Respiratory Physiology & Neurobiology, (2006), doi:10.1016/j.resp.2006.04.005
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7 DISCUSSÃO
O bruxismo do sono está amplamente aceito na literatura como um hábito oral parafuncional, caracterizado pelo rangido e apertamento não funcional dos dentes, que resultam em excessivos contatos estruturais, problemas periodontais e desordens da ATM (RAMFJORD, 1961, RUGH ; HARLAN, 1988).
Segundo Rosales et. al.(2002), o estresse psicológico e emocional está associado ao BS em humanos, sendo verificados pelo aumento da atividade EMG dos músculos mastigatórios e combinados ao aumento dos níveis de catecolaminas. O aumento da atividade muscular mandibular, também pode ser observado em modelos animais que exibem estados emocionais associados ao BS.
Yemm (1972), experimentalmente criou situações de estresse em pacientes enquanto monitorava a atividade muscular EMG do masseter. O autor reportou diferenças nas características de resposta muscular entre pacientes e não pacientes submetidos a situações de estresse total.
Segundo Roark, Glaros e O’Maholy (2003), os esplintes oclusais são comumente usados para o tratamento das DTM e BS. Entretanto vários tipos de esplintes são fabricados, sendo os mais comuns os removíveis de acrílico ou resina utilizados para estabilização. Estes dispositivos são referidos como estabilizadores de mordida, esplintes miorrelaxantes ou oclusais, tendo função de estabilização da ATM, proteção de estruturas dentárias, relaxamento miofacial, redistribuição de forças (mordida cruzada) e diminuição do BS.
Sheikholeslam, Holmgren e Riise (1986) mostraram resultados indicando que a utilização dos esplintes oclusais pode diminuir ou eliminar sinais e sintomas das desordens funcionais e restabelecer a simetria mastigatória, reduzindo a atividade EMG dos músculos masseter e temporal.
No experimento 01 a atividade elétrica dos músculos masseteres foi avaliada em duas situações distintas. Inicialmente foi utilizada a EMG de superfície após uma jornada de trabalho. A segunda mensuração foi realizada no dia seguinte, após uma noite de sono fazendo uso do esplinte oclusal.
Em relação aos valores referentes ao sinal EMG do músculo masseter direito, observamos que cinco dos seis sujeitos avaliados apresentaram uma redução dos valores
elétricos da atividade muscular, sendo esta diferença estatisticamente significante (p<0,05)
Referente aos resultados obtidos no músculo masseter esquerdo, foi observado também uma diferença significativa em cinco dos seis sujeitos avaliados, mostrando redução da atividade elétrica muscular.
Nossos resultados se apóiam no estudo de Baba et. al., (2000), que mostraram uma significativa diferença na distribuição de forças nos músculos mastigatórios e ATM. Durante o apertamento dos dentes, a atividade dos músculos oclusais causa pequenos movimentos na mandíbula influenciando na sobrecarga da ATM.
Nossos resultados também se identificam com os de Landulpho et al. (2002), que mostraram uma significativa redução (p<0,05) na atividade EMG dos músculos masseter e temporal anterior durante o apertamento mandibular isométrico em pacientes que fazem o uso de esplintes oclusais, mostrando assim uma diminuição da atividade do sinal EMG.
No experimento 02 os resultados revelaram que após o uso do esplite oclusal durante 60 dias do tratamento os voluntários apresentaram uma diminuição da atividade eletromiográfica dos músculos masseter e temporal.
Landulpho et.al (2002), estudaram o efeito do esplinte oclusal durante terapia aplicada a DTM em períodos de 120 dias, e obtiveram resultados semelhantes.
Holmgrean et.al.(1993), observaram em 31 individuos com bruxismo do sono que fizeram uso do esplinte oclusal por 06 meses, uma diminuição do sintomas da DTM, diminuição da dor na região tempral e diminuição do ruído articular.
Em recentes estudos Dubé et.al (2004) compararam a eficácia do esplinte oclusal em 09 voluntários com bruxismo do sono através da polissonografia noturna por duas semanas e observaram o melhora no sono dos voluntários.
O esplinte oclusal usado por 60 dias em bruxistas do sono, apresentou significante redução dos sinais clínicos e da DTM. Recomenda-se que indivíduo com essa disfunção use regularmente durante a noite o esplinte oclusal.
No experimento 03 os resultados revelaram que músculo esternocleidomastoideo é responsável pela resposta ao limiar de carga de resistência em pacientes com DPOC, uma vez que sua atividade eletromiográfica aumentou 28% durante o exercício com resistência usando Threshold enquanto que a atividade do
49
músculo diafragma manteve-se constante. No grupo de idosos sadios a resposta com carga estava presente não somente no músculo esternocleidomastoideo, mas também no músculo diafragma com incremento de 7% e 11 % respectivamente, portanto mostrando uma maior tendência na ativação do diafragma.
Em indivíduos saudáveis o músculo diafragma é responsável por 60 a 70 % do volume corrente enquanto que em repouso sua ativação ocorre em situações adversas, conforme demonstrado por S.Yan et.al.(1999). Em indivíduos com DPOC a hiperventilação pulmonar, característica da condição afeta a capacidade de trabalho do diafragma devido ao encurtamento e perda de elementos contráteis (A. DE Troyer, 1997).
Mananas et.al.,(2000) demonstrou em estudo com eletromiografia que o músculo esternocleidomastoideo está ativo apenas quando são necessários altos níveis de ventilação pulmonar.
No experimento 04 verificamos que não houve diferença significante para o músculo esternocleidomastoideo na fase de controle (11,8 ± 1,31 uV) durante o ensaio de resistência do músculo inspiratório (IME) com resistência de 20 a 30 cmH2O, utilizando o protocolo de teste de resistência (ITL) proposto por Martyn et.al.(1987). Observarmos um aumento significante em relação às atividades eletromiográfica nos músculos da parte inferior da costela com resistência de 20 cmH20 (9,7 ± 3,9 com p=0,02) e para 30 cmH2O ( 10,0 ± 2,7 para p=0,03) em comparação com a fase sem carga ( 4,6 ±1,4).
Observarmos uma diminuição significante em relação às atividades eletromiográfica nos músculos da parte superior da costela durante a resistência de 10 cmH20 (13,5 ± 2,70), durante 20 cmH20 (14,2 ± 2,9), 30 cmH20 (16,6 ± 5,9) em relação à fase sem carga (13,5 ± 3,5).
Resistências impostas sobre os músculos respiratórios são comumente utilizadas na avaliação e treinamento desta musculatura. Usando uma válvula de mola Bardsley et.al.(1993) avaliaram a resistência dos músculos inspiratórios com cargas crescentes e mostraram que o teste não foi influenciado pelo padrão ventilatório. Larson et.al.(1999) utilizando teste semelhante em pacientes DPOC encontrou uma diminuição no volume corrente e aumento na taxa de respiração. Nossos achados mostram que mulheres jovens aparentemente saudáveis apresentam uma diminuição na taxa de respiração combinada
com mudanças nas atividades dos músculos respiratórios durante o teste de resistência. Em pacientes com DPOC este aumento ocorre predominantemente na musculatura acessória, como o esternocleidomastoideo, enquanto em indivíduos saudáveis (sem precedentes ou históricos de doença pulmonar) foi observado atividades nos músculos esternocleidomastoideo e músculos intercostais.
51
8
CONCLUSÃOO uso do esplinte oclusal é indicado para tratamento do bruxista do sono, conforme resultados encontrados nas amplitudes dos sinais dos músculos masseter direito e esquerdo em repouso e na contração isométrica voluntária máxima;
O Fator de stress durante o dia pode influencias no aumento da atividade elétrica do músculo masseter em portadores desta disfunção.
O Esplinte oclusal usado por 60 dias em bruxistas do sono, apresentou significante redução dos sinais clínicos e da DTM, recomenda-se que pacientes com essa disfunção usem regularmente durante a noite o esplinte oclusal.
O aumento da resistência através do threshold provoca aumento das atividades elétricas dos músculos inspiratórios. Em pacientes com DPOC esse aumento ocorre principalmente na musculatura acessória representada por esternocleidomastoideo.
Resistência ao fluxo aéreo em pacientes com DPOC causa alterações importantes no volume pulmonar e consequentemente no desempemho dos músculos respiratórios.
Para coletas dinâmicas o eletrodo ativo (com pré-amplificação) mostrou-se menos suscetível a artefatos ou ruídos ambientais, que pode ser comprovado em comparação com a mesma qualidade dos sinais coletados durante isometria nos voluntários com disfunção.
Sendo assim, podemos sugerir a eletromiografia de superfície como ferramenta de auxílio no estudo e melhor interpretação dos sinais elétricos emanados durante a contração muscular em situações normais e patológicas.
Baseado nos resultados apresentados, concluímos que a EMG de superfície é uma ferramenta de quantificação podendo ser aplicada no estudo da reabilitação motora e funcional.
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