Maturação do Enxerto

Conforme Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 262), em estudos realizados em animais, aceita-se que os auto-enxertos osso/tendão-patelar/osso sofrem processo de “ligamentização” o que resulta em um enxerto em que o aspecto vascular e histológico é semelhante ao de um LCA normal após um ano.

Segundo Maxey e Magnusson (2003, p. 202), a maturidade do enxerto entre 12 e 16 meses pós-operatório é de 100%, o que faz com que o retorno do paciente na participação de esportes ocorra, em alguns protocolos, em seis meses.

Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.262) o auto-enxerto de tendão patelar é mais resistente por ocasião da implantação do que com quatro a oito semanas pós-cirurgia devido à necrose avascular.

Kisner e Colby (1998, p. 236), afirmam que o estágio inflamatório, nas primeiras 48 horas, envolve respostas celulares e humorais, predominando as alterações vasculares. Nessa fase, que geralmente dura de 4 a 6 dias, ocorre a neutralização dos irritantes químicos, da fagocitose e a formação de novos leitos capilares. O estágio de reparo e cicatrização é responsável pela síntese e deposição de colágeno. Os estímulos nocivos são

removidos e inicia-se o crescimento de leitos capilares na região. Nessa fase, aumenta a atividade fibroblástica, a formação de colágeno e o desenvolvimento do tecido de granulação. Alem disso, o fechamento da ferida em pele e músculos leva geralmente 5 a 8 dias, e em tendões e ligamentos de 3 a 5 semanas. Finalmente, no estágio de maturação e remodelamento, ocorre a maturação do tecido conectivo à medida que se formam as fibras de colágeno que se tornam mais espessas e reorientadas em resposta a sobrecargas no tecido conectivo.

Para Maxey e Magnusson (2003, p.202), o processo de maturação do enxerto começa no implante e progride nos próximos um a dois anos. O enxerto do tendão sofre quatro estágios distintos de maturação: O primeiro estágio é denominado Necrose, onde, nas três primeiras semanas após o implante ocorre a necrose celular do enxerto. Esse enxerto é formado por uma rede de colágeno que neste momento conta com suprimento sanguíneo, conforme esse suprimento de sangue é interrompido, o enxerto sofre um processo de necrose que dura por volta de duas semanas. A necrose do enxerto permite a metamorfose do enxerto do tendão ao processo ligamentar. Essa necrose é realçada pela formação de tecido de granulação e inflamação.

O segundo estágio é o da Revascularização, que ocorre nas primeiras seis a oito semanas após o implante. O enxerto é revascularizado através de coxins de gordura, sinóvia e endósteo, e a resposta inflamatória deve estar controlada. Esse processo de revascularização progride de periférico para central. Além disso, os tampões de osso se incorporam em seus túneis ósseos em 12 semanas. A recuperação do tendão osso inicia-se conforme uma interface fibrovascular se desenvolve entre o tendão e o osso.

O terceiro e quarto estágios são os de Proliferação celular e Formação de

colágeno. Essas fases tomam lugar a medida que a maturação progride. A função do

colágeno no ligamento é suportar a tensão, pois certos tipos de catalisadores estão presentes no processo de recuperação.

Segundo estudo realizado por Clancy et al apud Andrews; Harrelson e Wilk (2000, p.262), onde foram utilizados o terço médio do tendão patelar de macacos, foi constatado que a força do enxerto do tendão transplantado era de 53% aos três meses, 52% aos seis meses, 81% aos nove e doze meses, comparados com o membro contralateral.

2.4 Avaliação

2.4.1 Exame Subjetivo

Uma história detalhada da lesão do atleta irá ajudar na determinação da natureza do traumatismo. Golpes ao joelho, forças compressivas nas estruturas, forças tênseis no lado oposto da articulação e forças rotatórias junto ao joelho devem ser detalhadas na hora da anamnese, visto que, esses são os principais mecanismos de lesão do LCA (STARKEY; RYAN, 2001, p.135).

De acordo com Gould (1993, p. 332), o profissional deve investigar, como, quando e onde ocorreu a lesão, qual foi tratamento inicial, se ocorreu edema de imediato, se houve episódios de falseio e de travamento e se o indivíduo continuou com a atividade desportiva. Além disso, deve-se prestar importante atenção na descrição da dor, sua localização e intensidade. A compreensão dessas questões bem como sua importância tem relação com o tempo decorrido desde que à lesão ocorreu.

2.4.2 Exame Objetivo

O exame físico determina o tipo e a gravidade da lesão, iniciando na inspeção estática, onde se avalia o trofismo muscular, aumento do volume do joelho, presença de equimoses, desvios angulares e eventuais cicatrizes operatórias. Na inspeção dinâmica deve-se observar a marcha do paciente, pois em alguns casos o mesmo consegue dar alguns passos, o que permite observar desvios angulares ou rotacionais, sendo que, em outros casos existe incapacidade total. Pela palpação detecta-se pontos dolorosos na periferia ligamentar do joelho, que geralmente correspondem aos locais de lesão e o derrame articular pode não estar presente nas lesões mais graves devido ao extravasamento do liquido articular. A integridade neurovascular deve ser examinada nos grandes traumas de joelho, porque, nesses casos, o comprometimento destas estruturas é muito comum (SCHWARRTSMANN, 2003, p.581).

Quando ocorre derrame articular vai haver aumento da circunferência da articulação devido ao edema. Essa circunferência deve ser mensurada com uma fita

métrica corrente em 5, 10 e15 cm infra-patelar partindo-se do limite inferior da patela e supra-patelar, afim de mensurar o nível de edema e a atrofia do quadríceps. Essa medida deve ser sempre comparada com o membro contralateral (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 42).

Para Tedeschi (2002, p. 37) a deficiência na amplitude de movimento da articulação do joelho também é um problema clínico comum em pacientes com lesão de LCA e em pós-operatório de reconstrução ligamentar.

O goniômetro é o instrumento mais utilizado para medir os ângulos dos arcos de movimentos humanos, pois apresenta vantagens como: fácil manuseio, facilidade de captação e reposição, possibilitando uma tomada de decisão eficiente.

Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 57), afirmam que o posicionamento do indivíduo para a avaliação da amplitude de movimento (ADM) através do goniômetro deve ser consistente. A posição em decúbito dorsal ou ventral proporciona maior estabilização devido ao próprio peso corporal.

Conforme Norkin e White (1997, p.160), para avaliar a ADM do joelho em flexão, o paciente deve estar em decúbito ventral com o quadril em posição neutra, e, para a avaliação do joelho em extensão o paciente deve estar em decúbito dorsal.

A extremidade oposta também deve ser avaliada para determinar a amplitude de movimento normal do indivíduo. Além disso, devem ser avaliadas as amplitudes ativa e passiva de ambas as articulações (ANDREWS, HARRELSON, WILK, 2000, p. 45).

Segundo Shwartsmann (2003, p.581), Os testes especiais de função ligamentar são utilizados para identificar instabilidade articular.

O Teste de Gaveta Anterior avalia a integridade do ligamento cruzado anterior. É realizado com o quadril flexionado em 45o _{e o joelho em 90}o _{onde o examinador estabiliza}

o pé do paciente e posiciona suas mãos em torno da tíbia proximal, realizando um deslocamento anterior da mesma (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000, p.594).

Conforme Campbell (1996, p. 1640), o teste deve ser realizado em três rotações, interna, externa e neutra conforme a figura 2. Além disso, um sinal da gaveta anterior de 6 a 8 mm maior que o joelho oposto indica um ligamento cruzado anterior lacerado.

Fonte: Barros e Lech, 2002

Figura 2 - Teste da gaveta anterior em rotação interna, neutra e externa

De acordo com Starkey e Ryan (2001, p.146), o Teste de Lachman é uma modificação do teste da gaveta anterior, onde o joelho é fletido a 20o e o examinador agarra firmemente a tíbia e o fêmur do paciente, realizando o tracionamento da tíbia para frente de forma semelhante ao teste de gaveta anterior (Figura 3). Além disso, considera o teste mais confiável que o teste de gaveta anterior na determinação de lesão do ligamento cruzado anterior.

Fonte: Barros e Lech, 2002

Figura 3 - Teste de Lachman

O Teste do Pivot-Shift é realizado da seguinte maneira: o paciente deita em supino na mesa de exames com o joelho em completa extensão. A tíbia do joelho afetado é segurada no nível do tubérculo tibial pela mão direita ou esquerda do examinador. A mão oposta segura o tornozelo ipsilateral e aplica rotação interna máxima conforme a figura 4. O joelho é então flexionado enquanto a mão mais próxima aplica um estresse valgo ao

joelho. Durante essa manobra o examinador irá sentir e o paciente sofrerá um brusco jerk na tíbia se o teste for positivo (GOULD, 1996, p.158).

Fonte: Barros e Lech, 2002

Figura 4 - Teste do Pivot-Shift

Nas palavras do autor, o Jerk- Test é pesquisado com o paciente deitado em decúbito dorsal, com seu membro inferior colocado em 45º de flexão de quadril e 90º de flexão de joelho. O examinador, com uma das mãos segura o pé ou a perna em rotação interna e com a outra pressiona o terço superior da perna para frente fazendo um discreto valgo do joelho (figura 5). Nesta posição o joelho é estendido lenta e progressivamente, quando é notado um repentino ressalto articular, na representação da subluxação antero- lateral do joelho, e se mantém subluxado até a extensão total da articulação, quando então volta a se reduzir (GOULD, 1996, p. 158).

Fonte: Barros e Lech, 2002

2.4.3 Avaliação Isocinética

Conforme Chatrenet e Kerkour (2002, p. 73), em 1967 Hislop e Perrine introduziram o conceito de exercício isocinético, o que permite a contração muscular máxima de forma dinâmica com resistência em toda a amplitude de movimento, a velocidade angular constante é escolhida com controle do fenômeno da aceleração e desaceleração do movimento e a resistência é auto-adaptada à força desenvolvida pelo indivíduo.

Para Prentice e Voight (2003, p.146), a definição de isocinética é simplesmente “velocidade constante”. A velocidade a ser aplicada pelo paciente é estabelecida previamente, não sendo a força determinada. A importância dessa prática para a clínica está no sentido de que quando ocorrer dor ou fadiga, o paciente consegue continuar a contração dinâmica ao longo de toda a amplitude, porém com torque reduzido.

De acordo com Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p.165), é importante e necessário ser elaborado um protocolo de teste padronizado que irá aprimorar a confiabilidade do teste. Algumas considerações devem ser levadas em conta como, a educação do indivíduo quanto às necessidades específicas do teste, o teste primeiramente do lado não afetado a fim de estabelecer uma linha básica e demonstrar o que será necessário fazer, a realização de aquecimento para cada velocidade, comandos verbais sobre as instruções do teste e estabilização apropriada.

Antes dos testes deve ser realizado pelo indivíduo a ser testado um aquecimento geral (bicicleta, corrida) e alongamento ativo dos músculos a serem avaliados, a fim de preparar o sistema cardiovascular e musculoligamentar. Além disso, contrações máximas e submáximas nas velocidades escolhidas para o teste são necessárias para a familiarização com o sistema isocinético antes de uma medida válida (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.83).

Segundo Dvir (2002, p. 102), usualmente a articulação do joelho é avaliada na posição sentada, assumindo movimento femoral mínimo devido à estabilização distal da coxa, com o alinhamento do eixo do dinamômetro estendendo-se através do côndilo femoral lateral.

Dvir (2002, p. 103) indica que o ângulo de reclinação do encosto da cadeira do dinamômetro tem efeito diferencial no momento do quadríceps e isquiotibiais, enquanto o momento do quadríceps não teve diferenças entre as posições sentada e semi-reclinada, os

isquiotibiais tiverem escores mais altos na posição sentada. Por isso, sugere-se a posição sentada em aproximadamente 80º.

A estabilização da posição do indivíduo é realizada com cintas fixas na bacia e tronco e membro contralateral. Os membros superiores podem ser cruzados sobre o peito ou segurar os punhos. “A colocação do braço de alavanca com seu bloqueio no empuxo, que se liga sobre o segmento tibial, irá criar um momento resistente do par de forças transmitido pelo músculo motor; quanto maior a distância entre o centro de rotação da articulação e esse bloqueio estiver longe, maior será a força desenvolvida” (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.83).

Prentice e Voight (2003, p.147) afirmam que quando o joelho passa de fletido para estendido, a gravidade opera sobre esse movimento, ocorrendo o contrário quando o indivíduo começa a flexioná-lo apartir da extensão total. Para eliminar os efeitos da gravidade o membro deve ser pesado e decomposto em fatores para o registro de dados.

“Dez repetições isocinéticas produzem efeitos ideais de treinamento tanto para o pico de torque, quanto para os parâmetros do teste para a potência média” (PRENTICE; VOIGHT, 2003, p.147).

Em indivíduos normais a massa muscular aumenta proporcionalmente com o peso do corpo, com isso, sujeitos mais pesados geralmente produzem momentos isocinéticos mais altos. “Essa relação, que não é linear, constitui a razão principal para a “normalização” do momento com respeito ao peso do corpo, usando a unidade Nm/Kgbw (newton-metro por kilograma de peso do corpo)” (DVIR, 2002 p.52).

Na contração em modo concêntrico a força e tensão muscular desenvolvida são inversamente proporcionais à velocidade de execução do movimento. Com o aumento da velocidade há um declíneo linear da força, o indivíduo empurra e puxa ao máximo sobre o bloqueio do braço de alavanca do dinamômetro, e a resistência é auto-adaptada à força desenvolvida (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.83).

Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 174) afirmam que após períodos de trabalho excêntrico há um aumento na dor muscular após exercício, por isso os testes excêntricos não devem constituir modalidades de escolha durante os estágios inflamatórios iniciais de uma lesão por excesso de uso.

De acordo com Prentice e Voight (2003, p.147), as velocidades dos testes isocinéticos vão ser determinadas pela articulação em questão. Em pesquisas realizadas que tratam de ombros e joelhos é considerado que os testes com velocidades mais altas, de

180º e 300º, acomodam-se às velocidades angulares encontradas na atividade normal dos indivíduos.

Dvir (2002, p.105) enfatiza que o uso de velocidades muito baixas é contra- indicado em indivíduos com distúrbios patelo-femorais ou ligamentares.

Nas palavras do mesmo autor,

Uma correlação negativa significativa foi indicada entre a dor, como medida por uma escala visual analógica, e um momento de pico. A correlação negativa foi mais pronunciada a 30º /s do que a 180º /s. A associação mais próxima entre dor e momento nos testes a baixa velocidade poderia significar que a magnitude de dor refletiu o maior momento gerado a 30º /s ou a maior exposição durante um teste mais lento (idem, p. 119).

O mesmo autor afirma que na primeira sessão de teste isocinético após a cirurgia de reparo do ligamento cruzado anterior são indicadas as velocidades de 180º e 300º /s. Os testes à 60º /s devem ser omitidos, pois ocasionam um maior grau de translação tibial.

Conforme estudo realizado por Tovin e cols (1994, p.710), a avaliação isocinética em indivíduos que se submeteram a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior pode ser realizada no final da 8º semana pós-operatória sem que isto traga prejuízos a condição atual do paciente.

Para Prentice e Voight (2003, p.153), a amplitude de movimento do joelho no teste deve ser estabelecida para proteger a translação tibial anterior excessiva. Durante a extensão do joelho em cadeia aberta há uma força de cisalhamento anterior entre 38º e 0o, e uma força de cisalhamento posterior entre 40º e 101º de flexão do joelho. Caso a força do enxerto do LCA esteja em questão, a interrupção da extensão abaixo dos 30º de flexão do joelho deve ser definida, e a seguir as velocidades mais elevadas, de 180º e 300º/s devem ser adotadas no início do processo de reabilitação.

De acordo com Chatrenet e Kerkour (2002, p. 81), a amplitude articular do movimento poderá ser total ou parcial, tanto na avaliação quanto no programa de reabilitação. A limitação da amplitude depende do tipo de lesão e de seu tratamento, no caso da reconstrução do LCA deve-se evitar os últimos 20º ou 30º de extensão, pois podem ser agressivos para o neoligamento, sobretudo com aplicação distal da resistência.

Para Andrews, Harrelson e Wilk (2000, p. 167), a comparação da extremidade afetada com a não-afetada é a avaliação mais comum. Diferenças bilaterais de 15% a 10% são consideradas assimetrias significativas.

A relação antagonista/agonista estuda a razão entre os grupos musculares agonistas e antagonistas testados. Ao nível do joelho, o grupo muscular do quadríceps e isquiotibiais

são os mais utilizados, visto que é um elemento importante na retomada ao esporte. Essa relação deve ser comparada com o lado são e, em caso do lado não-dominante, o déficit deve ser inferior a 10% para apresentar um déficit real (CHATRENET; KERKOUR, 2002, p.81).

Segundo Prentice e Voight (2003, p.149), o pico de torque é o maior valor de torque desenvolvido ao longo da amplitude de movimento. A média do pico de torque ao invés de utilizar apenas uma repetição para medir o pico de torque, se utiliza todas as repetições dos picos para ter uma média calculada.

2.5 Reabilitação

No âmbito da reabilitação existem muitas discussões a respeito do protocolo utilizado na reabilitação pós-operatório do ligamento cruzado anterior. Embora não haja um protocolo definitivo para a reabilitação da reconstrução do LCA a maioria dos autores preconiza os mesmos princípios, que são: iniciar mobilização e apoio precocemente, utilizar precocemente técnicas de controle de edema, evitar estresse excessivo no enxerto (evitar exercícios em Cadeia Cinética Aberta (CCA) que aumentam o estresse), iniciar precocemente exercícios de reforço muscular de isquiotibiais para promover estabilização dinâmica e diminuir a tensão no enxerto, incorporar exercícios em Cadeia Cinética Fechada (CCF), iniciar precocemente o recrutamento do quadríceps, realizar treinamento proprioceptivo e reeducação neuromuscular, treinar o gesto esportivo e realizar treinamento muscular (HEBERT, 2003, p.1366).

Conforme Shelbourne e Nitz (1990, p. 292), no protocolo de reabilitação acelerado a Fisioterapia é iniciada já no primeiro dia pós-operatório, ainda no ambiente hospitalar. Além disso, na sexta semana de pós-operatório é iniciado atividades de trote leve, pular corda, manobras de agilidade, musculação e bicicleta estacionário, isto, se o paciente tiver 70% de força do membro contralateral.

Para alcançar os objetivos da reabilitação são utilizadas técnicas como: crioterapia, mobilizações articulares passivas e ativo-assistidas da articulação do joelho, exercícios isométricos da musculatura envolvida, atividades de reforço muscular, exercícios em cadeia cinética fechada, treino de marcha e treino de propriocepção, treino de retorno ao esporte e às atividades diárias. Além disso, a fisioterapia aquática é um método que vem sendo muito utilizado devido aos importantes resultados que têm demonstrado na

reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução de LCA (GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001, p.164).

Conforme Hebert (2003, p.1348), o programa de reabilitação do paciente deve ser de acordo com suas capacidades e de acordo com sua evolução, não ultrapassando suas condições.

2.5 Fisioterapia Aquática

2.5.1 Histórico

Em muitas culturas, o uso da água foi intimamente ligado a adoração mística e religiosa e ao seu percebido poder de cura. O início do uso da hidroterapia como modalidade terapêutica é desconhecido, mas registros que datam de antes de 2400 a.C. indicam que a cultura proto-índia construía instalações higiênicas. Foi observado que os antigos egípcios, muçulmanos e assírios usavam a água com fins terapêuticos, e os hindus, em 1500 a.C. usavam a água para combater a febre. Em todos os registros históricos das antigas civilizações japonesa e chinesa há importante menção a respeito e adoração da água corrente e da imersão em banhos por períodos prolongados. Homero menciona o uso da água para curar lesões, tratar a fadiga e combater a melancolia (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000, p.3).

Segundo Cunha et al (2001, p.2), Hipócrates (460-375 aC) usou a imersão em água quente e fria para tratar doenças reumáticas e espasmos musculares, além de recomendar a hidroterapia para o tratamento de icterícia e paralisias.

2.5.2 Propriedades da Água

Segundo Becker e Cole (2000, p.19), a densidade é definida como massa por unidade de volume. A água atinge sua densidade máxima à 4º C, isto é, varia de acordo com a temperatura. As substâncias também são definidas por suas gravidades específicas, a relação entre a densidade de determinada substância em relação a densidade da água. A água possui gravidade específica igual a 1 a 4ºC. A densidade do corpo humano é menor

do que a da água, possui em média um valor de 0,974, sendo que os homens possuem densidade maior do que as mulheres.

Para Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 18), a pressão de um liquido tem relação direta com sua densidade e aumenta com a profundidade.

A lei de Pascal define que a uma determinada profundidade a pressão do fluído é exercida igualmente sobre todas as áreas de um corpo. Além disso, a pressão hidrostática favorece o retorno venoso e estabiliza articulações instáveis (BATES; HANSON, 1998, p.27).

De acordo com Ruoti, Morris e Cole (2000, p. 19), a imersão de um corpo aparenta a redução de seu peso devido a uma força oposta à gravidade chamada de flutuação. A flutuação é igual à força gerada para cima pelo volume de água deslocada. Sendo assim, a terapia na água pode ser usada com vantagem no tratamento de patologias que exijam ausência de sobrecarga de peso. De acordo os objetivos terapêuticos pode-se alterar o fator de flutuação por meio do ajuste da quantidade do corpo humano imerso. Com imersão até o processo xifóide é descarregado em torno de 75% do peso corporal e com imersão até a cicatriz umbilical é descarregado 50% do peso corporal.

Conforme Cohem e Abdalla (2002, p.410), outra importante propriedade da água é a viscosidade, que é o atrito que ocorre entre as moléculas de um líquido, atuando como uma resistência ao movimento do corpo. Essa resistência é proporcional ao esforço e a velocidade exercida, permitindo a utilização da água para o fortalecimento muscular.