Mecanismos patofisiológicos da Rinite Alérgica

Os mecanismos patofisiológicos em que assenta a resposta alérgica inflamatória não estão ainda completamente esclarecidos, uma vez que grande parte do que se sabe e do que se escreve na literatura tem por base amostras biológicas de estudos in vitro e modelos animais, sendo que os dados in vivo que ganham um papel de maior relevância são os obtidos através da avaliação da resposta dos doentes às estratégias terapêuticas. [42]

Pode-se definir uma reação alérgica como uma resposta inflamatória imunitária a uma substância ou um composto que não representa uma ameaça direta à integridade do organismo, denominado alergénio. Alguns estudos afirmam que esta resposta imunitária evoluiu diretamente da tentativa de defesa do organismo em relação a agentes patogénicos parasitários do tipo helmintes [47]. Esta premissa é suportada pela demonstração de uma relação inversa entre a prevalência de doenças alérgicas e a infeção por estes seres, através de estudos

existentes nos respetivos mecanismos imunológicos que, no caso de infeção, promovem a eliminação dos agentes patogénicos e a reparação dos tecidos afetados e, em caso de alergia, acabam por ter uma ativação inapropriada, com uma libertação de células e mensageiros químicos pró-inflamatórios que não se autolimita, pela inexistência de um ser vivo estranho ao corpo humano [47, 48].

Tanto a RA, como a asma, ou mesmo manifestações eczematosas e outras doenças alérgicas apresentam um mecanismo patofisiológico semelhante mediado por imunoglobulinas E (IgE), onde se distinguem duas fases, aguda e tardia, sendo os locais anatómicos das manifestações sintomáticas as principais diferenças entre elas. [43]

Sensibilização para o alergénio

Para que tenha início a fase aguda da reação alérgica é necessário que o indivíduo esteja sensibilizado para o alergénio inalado. Ao contactar com a mucosa nasal, este é capturado pelas células apresentadoras de antigénios e sofre um processamento de modo a ser reconhecido por linfócitos T-helper (Th), previamente convocadas pela Interleuquina (IL) 4 secretada por várias células como mastócitos, basófilos, células dendríticas ou células linfoides inatas, gerando uma resposta do tipo Th2-CD4+ _{e consequente expansão clonal que promove a memorização do} alergénio (Figura 1). [42]

Com a memorização, as células Th2-CD4+ _{induzem, através da secreção de IL-4 e IL-} 13, os linfócitos B a iniciar a produção de IgE específicas para o alergénio, ficando elas também com a memorização do mesmo. Estas imunoglobulinas irão, numa fase posterior, ligar-se aos recetores de elevada afinidade para IgE presentes nos mastócitos do epitélio nasal (FcεRI) e provocar o início da fase aguda da reação alérgica. [42]

Figura 1-Esquema representativo do processo de sensibilização para um alergénio.

Fase Aguda da Reação Alérgica

Uma vez sensibilizado para um determinado alergénio, um indivíduo irá produzir IgE específicas para o mesmo, sempre que a ele seja exposto. A exposição desencadeia o início da resposta aguda inflamatória em minutos e pode ter a duração de 2 a 4 horas. [42]

Ao entrar em contacto com a mucosa nasal, o alergénio vai ser sequestrado pelas IgE anti-alergénio e promover uma ligação aos recetores de alta afinidade FcεRI dos mastócitos presentes no epitélio por cross-linking. [42, 43] Este fenómeno origina a desgranulação destas células, libertando-se para o meio extracelular muitos agentes pró-inflamatórios leucotrienos, prostaglandinas e citoquinas, ganhando a histamina um papel de destaque nas etapas subsequentes do processo (Figura 2). [42]

Os mensageiros químicos libertados vão promover a secreção de muco nasal, a vasodilatação dos vasos sanguíneos presentes, aumentando deste modo a sua permeabilidade a outras células pró-inflamatórias como eosinófilos e basófilos, causando edema local e, consequentemente congestão nasal. A histamina, ao atuar nos seus recetores H1, para além de produzir também os efeitos supracitados, estimula as terminações nervosas nasais, causando o espirro, um dos sintomas mais característicos da reação alérgica aguda. [42]

Figura 2-Sequência de acontecimentos durante a fase aguda de uma reação alérgica.

Fase Tardia da Reação Alérgica

A fase tardia da reação alérgica inicia-se no momento em que são convocadas, através da desgranulação dos mastócitos e do aumento da permeabilidade vascular, novas células pró- inflamatórias como linfócitos Th2, eosinófilos e basófilos. [42] A ação destas células propaga a reação inflamatória de forma semelhante à desgranulação dos mastócitos e, como consequência, os sintomas da fase aguda prolongam-se no tempo, chegando a manifestar-se até 24h após a exposição, predominando a congestão nasal como a principal manifestação. [42, 43]

De modo a facilitar a invasão da mucosa nasal por parte das células pró-inflamatórias, tanto os mastócitos presentes, como as células linfoides inatas secretam mais IL-4 e IL-13, voltando a promover o ciclo representado na Figura 1, com o aumento da produção de IgE, e aumentando a expressão de Vascular Cell Adhesion Molecule 1. [42]

As células epiteliais nasais apresentam a capacidade de libertar fatores de crescimento de granulócitos do tipo Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor (Figura 3). Esta secreção possibilita o aumento do tempo de semi-vida dos eosinófilos e permite a transformação de um processo inflamatório local em sistémico. Crê-se ser este um dos mecanismos que permite

Figura 3-Sequência de acontecimentos durante a fase tardia de uma reação alérgica.

Efeito de Priming

No seio dos mecanismos da RA há que ter em conta um efeito denominado de Priming. Verifica-se este fenómeno quando a quantidade de alergénio necessária para gerar uma resposta aguda se torna significativamente mais pequena, devido a exposições sucessivas ao mesmo, ainda que em menores quantidades [43, 49].

O fenómeno costuma acontecer após ou durante uma fase tardia de uma reação alérgica, em que a mucosa nasal se encontra num estado de hipersensibilidade, facto que ajuda a explicar as reações alérgicas agudas mesmo após serem normalizados os níveis de alergénios no ar [49].

De destacar que o efeito de priming não é exclusivo para a exposição a alergénios para os quais o indivíduo está sensibilizado. O estado hiperreativo da mucosa faz com que outros alergénios ou mesmo odores fortes possam gerar as manifestações agudas da RA [49].