Métodos para medição do grau de estenose espinhal continuam a evoluir com a evolução das tecnologias de imagem. Em 1956, Wolfe et al. descreveram a medida do espaço para a medula espinhal em radiografias laterais da coluna cervical por meio da medição da distância a partir do ponto médio da superfície posterior do corpo vertebral até o ponto mais próximo na linha espino-laminar para as vértebras C3 a C7. A variação normal neste estudo foi 14,2 - 23 mm. Uma medição inferior a 13 mm foi considerada estenose2. Os valores obtidos pela análise de radiografias simples, entretanto, poderiam ser distorcidos devido a erros de magnificação ou variações nas técnicas radiográficas utilizadas. O tamanho real do canal, portanto, pode ser melhor avaliada por tomografia computadorizada.
Em 1986 Torg, Pavlov e colaboradores, com seu estudo de série de casos no futebol americano, correlacionaram a estenose do canal cervical verificada em radiografia perfil cervical com maior risco de neuropraxia da medula espinhal cervical. Neste estudo as radiografias cervicais foram avaliadas por dois métodos diferentes: (a) medida do diâmetro sagital entre o ponto médio da superfície posterior do corpo vertebral e o ponto mais próximo da linha laminar correspondente, e (b) índice de Torg5. Este índice é uma medida do diâmetro sagital de um dado forame vertebral na radiografia em perfil da coluna cervical dividido pelo diâmetro sagital do correspondente corpo vertebral (Figura 3). Um valor inferior a 0,8 foi considerado estenose cervical e importante fator de risco para lesão neurológica em esportes de contato (Figura 4).
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FONTE: Coelho et al. (2000)44.
Figura 3 – O índice de Torg é obtido pela relação entre o diâmetro sagital do
canal vertebral (a) e o diâmetro sagital do corpo vertebral (b) em dada vértebra. O diâmetro sagital do canal vertebral é aferido entre o ponto médio do bordo posterior do corpo vertebral e o ponto mais próximo da linha espino-laminar correspondente. O diâmetro sagital do corpo vertebral é obtido pela medida do ponto médio do bordo anterior até o ponto médio do bordo posterior do corpo vertebral.
Entre os diversos estudos que utilizam a medida direta do canal cervical na incidência perfil da radiografia há grande variação nos valores normativos. Isto acontece devido a variações no método de obtenção das radiografias, em especial pelas diferentes distâncias utilizadas até a lâmina da radiografia3,4. Por este motivo, o índice de Torg passou a ser preferido, uma vez provou-se reprodutível e independente de variáveis técnicas3.
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FONTE: Torg et al. (1986)5.
Figura 4 – Exemplos de radiografias de um canal cervical normal (A), com
índice de Torg de cerca de 1.00, e de canal estenótico (B) com índice de Torg em torno de 0.50.
Um índice de Torg menor que 0,8 é altamente sensível para um maior risco de CCN, porém não pode ser usado para contraindicar esportes de contato em atletas assintomáticos devido ao seu baixíssimo valor preditivo positivo – menos de 2% dos atletas com índice menor que 0,8 sofrerão um ou mais episódios de CCN6. Herzog demonstrou que 70% dos jogadores de futebol americano com índice de Torg abaixo de 0,8 apresentavam canal cervical de tamanho normal na tomografia computadorizada7. Estes resultados são explicados pelo fato de que os jogadores de futebol americano apresentavam corpos vertebrais anormalmente grandes, o que alterava o índice de Torg independentemente da existência de estenose do canal cervical.
Devido à baixa especificidade do índice de Torg, foi proposto que a relação entre o canal cervical e o espaço ocupado pela medula apresenta uma melhor correlação com risco de lesões neurológicas cervicais9. A
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medida do canal cervical pela RM também se mostra superior ao índice de Torg na predição de recorrências de CCN13. Cantu defende a definição funcional de estenose do canal cervical16,37. A estenose funcional está presente quando o tamanho do canal é diminuído ao ponto que o amortecimento do líquido espinhal em torno da medula está obliterado. Atletas com estenose cervical funcional estão sob um maior risco para quadriplegia e devem ser proibidos de participar em esportes de contato.
Por meio da RM pode-se medir tanto o diâmetro do canal cervical quanto o diâmetro da medula espinhal, tornando possível calcular o espaço disponível para a medula espinhal (Space Available for the Cord -SAC). Esta medida (Figura 05) correlaciona-se melhor que o IT com risco de lesões neurológicas9 e tem sido proposta na decisão de afastamento de esportes de contato em casos de neuropraxia da medula cervical e de plexo braquial. Em atletas com CCN o SAC encontra-se em torno de 1,6 +- 1,4 mm, sendo que atletas com recorrência de CCN apresentam SAC em torno de 1.1 +- 1,4 mm5. O valor médio do SAC entre os níveis C3 a C6 (MSAC) em atletas de futebol americano sem sintomas neurológicos é de 5,8 +- 0.9 mm, já valores abaixo de 4.3 mm estão relacionados com neuropraxia/axoniotmese recorrente de raízes nervosas cervicais9.
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FONTE: Torg et al. (1997)4.
Figura 5 – Duas formas de obtenção do SAC. A primeira utiliza o diâmetro
do canal ao nível do corpo vertebral (y-x, figura da esquerda) e a segunda (SACD) utiliza o diâmetro do canal ao nível do disco intervertebral (c-d, figura da direita), levando em conta a possibilidade de compressão medular por disco herniado/protuso.
Um estudo, utilizando medidas do índice de Torg e SAC, demonstrou que variações do tamanho do corpo vertebral podem explicar 58% dos resultados obtidos pelo índice de Torg (r2=.58), enquanto o diâmetro do canal vertebral apresenta menor implicação nos resultados desse índice14. Em contrapartida o diâmetro do canal cervical explica a maior parte dos resultados obtidos para o SAC, 66% (r2=.66), tendo o diâmetro da medula espinhal menor importância (r2=.23)8.
Desta forma, usar o corpo vertebral como parâmetro na medição do canal vertebral pode evitar os erros de magnificação comuns nas medidas em radiografias, porém não leva em consideração as diferenças individuais do diâmetro do corpo vertebral – que tende a ser maior em atletas de esportes de colisão7. Esta variação do tamanho do corpo vertebral pode levar a um erro considerável a respeito da predição do espaço real disponível para a medula espinhal quando o IT é utilizado e, também por este motivo, a utilização do DCRM e SAC mostra-se mais fidedigna.
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3 MATERIAIS E MÉTODOS