Medicamentos recomendados para pacientes com diagnóstico de DAC

Quanto à terapêutica medicamentosa, os antiagregantes plaquetários, hipolipemiantes, em especial as estatinas, bloqueadores betadrenérgicos e inibidores da enzima conversora de angiotensina-I, reduzem a incidência de infarto e aumentam a sobrevida, enquanto os nitratos, antagonistas dos canais de cálcio e trimetazidina reduzem os sintomas e os episódios de isquemia miocárdica, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Desta forma, é prioritário e fundamental iniciar o tratamento com medicamentos que reduzem a morbi- mortalidade e associar, quando necessário, medicamentos que controlem a angina e reduzam a isquemia miocárdica. Os medicamentos vasodilatadores diminuem a frequência e a intensidade dos episódios de angina e aumentam tolerância ao esforço, melhorando a qualidade de vida dos portadores de DAC (MANSUR 2004).

Como já mencionado, a dor no peito é um sintoma da DAC. Nesse sentido, Dippe Junior (2008) e Juul . (1992) recomendam que todos os indivíduos portadores de angina estável e instável devem utilizar ácido acetilsalicílico, conhecido popularmente como aspirina ou AAS e/ou alguma medicação vasodilatadora como a nitroglicerina sublingual. Entretanto, os autores ressaltam que, em caso de dor no peito, e na impossibilidade de ter o medicamento à mão, o indivíduo não deve hesitar em pedir ajuda, ligando para um número de emergência ou dirigindo-se a um hospital mais próximo onde existem cardiologistas de plantão.

a) O ácido acetilsalicílico é indicado para diminuir o agrupamento das plaquetas, principalmente: na angina de peito instável; no infarto agudo do miocárdio; para redução do risco de novo infarto em doentes que já sofreram infarto (prevenção de reinfarto); após cirurgias ou outras intervenções nas artérias (cirurgia de ponte de safena); para evitar a ocorrência de distúrbios transitórios da circulação cerebral (ataque de isquemia cerebral transitória) e de infarto cerebral após as primeiras manifestações (paralisia transitória da face ou dos músculos dos braços ou perda transitória da visão). O medicamento, no entanto, não é adequado para o tratamento da dor. Vários estudos comprovaram que o uso do ácido acetilsalicílico, utilizado na dosagem de 75 mg/dia, reduziu em 34% os eventos primários (infarto do miocárdio e morte súbita) e 32% os eventos secundários. (DIPPE JUNIOR, 2008).

b) Derivados tienopiridínicos: A ticlopidina e o clopidogrel são antagonistas da ativação plaquetária mediada pelo difosfato de adenosina (ADP), importante via para agregação plaquetária. Também reduzem o nível de fibrinogênio circulante e bloqueiam parcialmente os receptores de glicoproteína IIb/IIIa, impedindo sua ligação ao fibrinogênio e ao fator von Willebrand. A ticlopidina tem efeitos melhores do que os da aspirina para prevenção de episódios isquêmicos cerebrais, nos estudos comparativos em indivíduos com acidente vascular cerebral pregresso, embora as reações hematológicas adversas, tais como a

neutropenia e plaquetopenia, sejam mais comuns e geralmente regridam com a suspensão do medicamento (BERTRAND 2000).

c) Dipiridamol: É um derivado pirimidínico cujos efeitos antiagregantes e vasodilatadores advêm da inibição da fosfodiesterase, levando à ativação da adenilciclase e inibição da entrada intracelular de adenosina nos eritrócitos e células do endotélio vascular. Por via oral, em doses habituais, o dipiridamol pode induzir isquemia miocárdica em pacientes com angina estável. Isoladamente, o dipiridamol não acrescenta benefícios terapêuticos e sua associação com aspirina não aumenta os benefícios desta. O dipiridamol no tratamento da DAC não é mais indicado (JULL 1992).

d) Anticoagulantes: As modificações da atividade fibrinolítica no plasma sangüíneo em pacientes com DAC crônica têm motivado a realização de estudos que incluíram os anticoagulantes orais na prevenção de eventos isquêmicos agudos. Nos pacientes de alto risco, a associação de aspirina com warfarina, na prevenção do infarto agudo do miocárdio e da mortalidade cardiovascular, foi mais eficaz do que a monoterapia com esses medicamentos. A warfarina aumenta a incidência de acidente vascular cerebral hemorrágico e seu uso deve ser restrito aos pacientes com elevado risco trombótico, como quando há episódios repetidos de acidente vascular cerebral ou periférico. O uso de warfarina pode ser considerado como substituto à aspirina, na total intolerância a esta última, da mesma forma que são os outros antiagregantes plaquetários (ANAND 1999).

d) Estatinas: Constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos níveis séricos da LDL-c, sendo os medicamentos de escolha para se reduzir o LDL-c em adultos. Assim, para o tratamento adequado, devem ser atingidas as metas de LDL-c propostas, utilizando-se as doses necessárias (lovastatina 20mg-80mg, sinvastatina 10mg-80mg, pravastatina 20mg- 40mg, fluvastatina 10mg-80mg, atorvastatina 10mg-80mg). Uma vez estabelecido o tratamento, este deverá ser seguido por tempo indeterminado (MANSUR 2004).

e) Bloqueadores betadrenérgicos: Os bloqueadores betadrenérgicos são os medicamentos de primeira escolha no tratamento da DAC, pois reduzem a mortalidade cardiovascular, a isquemia e a angina do peito. Os bloqueadores betadrenérgicos, isoladamente ou em associação com os nitratos e/ou antagonistas dos canais de cálcio, constituem os medicamentos de primeira escolha no tratamento da angina estável, além de benefícios quanto à mortalidade e redução de infarto (KERZNER 2003).

f) Inibidores da enzima conversora de angiotensina: Os benefícios dos inibidores da enzima conversora de angiotensina no tratamento da DAC foram comprovados a partir de ensaios clínicos que incluíram pacientes assintomáticos com fração de ejeção reduzida e indivíduos com disfunção ventricular após infarto agudo do miocárdio. Nos indivíduos com maior risco, há benefício demonstrado de redução de mortes e eventos, especialmente na presença de diabetes (YUSUF 2000).

g) Nitratos: Os nitratos sublinguais de ação rápida exercem efeitos farmacológicos imediatos (1 a 3min após a sua dissolução) e os efeitos vasodilatadores perduram durante 30 a 45min. O alívio dos sintomas advém da venodilatação, redução da pós-carga e dilatação coronariana. O uso contínuo de nitratos de ação prolongada induz à tolerância medicamentosa, que pode ser contornada através de prescrições assimétricas, evitando o uso de nitratos por um período superior a 8 horas diárias. Os nitratos de ação rápida e curta duração continuam sendo a primeira opção para tratar as crises anginosas. Os nitratos de ação prolongada, por via oral, devem ser reservados para o tratamento dos pacientes que continuam sintomáticos a despeito do uso de bloqueadores betadrenérgicos e/ou antagonistas dos canais de cálcio. Os nitratos de ação prolongada por via transdérmica devem ser reservados para situações agudas (por exemplo, perioperatório de cirurgia não cardíaca). Para tratar a crise de angina, forma sublingual ou spray (Monocordil, Isordil, Sustrate) (MANSUR 2004).

h) Trimetazidina: A trimetazidina é uma substância com efeitos metabólicos e antiisquêmicos sem qualquer efeito na hemodinâmica cardiovascular. Seus benefícios têm sido atribuídos a: 1) preservação dos níveis intracelulares de trifosfato de adenosina (ATP) e da fosfocreatina, com o mesmo oxigênio residual, 2) redução da acidose, sobrecarga de cálcio e acúmulo de radicais livres induzidos pela isquemia; e 3) preservação das membranas celulares. A administração deste agente não modifica a freqüência cardíaca e a pressão arterial durante o repouso ou esforço físico, podendo ser utilizado como monoterapia ou em associação com outros medicamentos (MARZILLI; KLEIN, 2003).

2.4 O EXERCÍCIO FÍSICO PARA PACIENTES COM DOENÇA ARTERIAL