Medication Alliance Trainning Program (caracterização)

O MAP é um modelo de intervenção/formação que procura actuar na adesão ao tratamento dos doentes com PPG, numa perspectiva centrada no treino de PSM. Este modelo defende que os conhecimentos, as atitudes e as crenças dos PSM representam um factor tão importante na adesão ao tratamento, quanto os factores relacionados com os doentes.

O MAP é um programa de formação multidisciplinar desenvolvido por Byrne et al. (2004), após uma extensa revisão à literatura e que foi elaborado a partir do contacto com doentes, cuidadores, PSM e investigadores. A caracterização do MAP é feita na Tabela 16.

Tabela 16. Medication Alliance Training Program

 Temas principais

1. A importância de tomar a medicação

2. A importância do tipo de linguagem e do esclarecimento de dúvidas 3. Como sabemos se as pessoas estão a tomar medicamentos? 4. Razões que levam as pessoas a não aderir ao tratamento  Desenvolvimento de uma aliança terapêutica

1. Empatia

2. Avaliação personalizada 3. Cronograma da doença 4. Tratamento personalizado

 Competências gerais para aumentar a adesão 1. Estabilizar a doença

2. Envolvimento dos cuidadores

 Competências essenciais da aliança terapêutica 1. A entrevista motivacional

2. Resolução de problemas 3. CBT para crenças irracionais  Competências essenciais do MAP

1. Entrevista motivacional 2. Resolução de problemas

3. Terapia cognitivo-comportamental para crenças irracionais  Competências que facilitam uma intervenção eficaz

1. Agendamento 2. Trabalhos de casa  Considerações adicionais

1. Participação activa no processo terapêutico 2. Comportamento ético e avaliação de risco  Integração dos conceitos fundamentais  Prevenção de recaídas e planeamento

O MAP é baseado na Compliance Therapy e no Recovery Model e tem como objectivo facilitar a identificação e a avaliação de factores que podem interferir com a adesão ao tratamento de doentes com PPG. Por exemplo, o treino de resolução de problemas pode ser usado para ajudar os doentes que têm défices cognitivos ou que carecem de recursos que lhes permita manter o tratamento (Corrigan, 2002), enquanto que a entrevista motivacional pode facilitar o desenvolvimento de objectivos de vida que incluam o reconhecimento da necessidade em aderirem ao tratamento (Heinssen, 2002; Brondolo & Mas, 2001). Da mesma forma que as técnicas da terapia cognitiva poderão ser empregues para superar crenças delirantes relacionadas, por exemplo, com a medicação (McLeod et al., 2002) ou para promover o aumento do insight em relação à doença (Kem et al.,1997).

Newell et al. (1999) e Williams, Manias & Walker (2008) argumentam que as estratégias de intervenção múltiplas são mais consistentes e eficazes do que estratégias singulares. No

entanto, ao invés de adoptar uma linguagem tipo ‘livro de receitas’, o MAP enfatiza a necessidade de se avaliar sempre cuidadosamente as variáveis causais específicas que interferem com a adesão ao tratamento de modo a utilizar essa informação para definir-se um programa de intervenção personalizado para cada doente, atendendo às suas características e necessidades (Marland, Cash, 2001; Lalla & Arshoff, 2013; Hsieh et al., 2013 & Steiner, 2012).

No estudo desenvolvido por Byrne et al. (2004), identificado anteriormente, o objectivo principal era o de avaliar os resultados imediatos do treino clínico através do MAP, a nível do aumento do conhecimento, mudança de atitudes perante os doentes com problemas de adesão, optimismo terapêutico e melhoria de competências por parte dos PSM incluídos na amostra.

Participaram neste programa de treino PSM (n= 23), nomeadamente enfermeiros especialistas em saúde mental (n= 18), dois psicólogos e dois assistentes sociais (falta de dados para um participante). A maior parte (n=16) trabalhava em serviços de saúde mental comunitários e tinham uma média de 14,8 anos (DP=7,50) de serviço. Estes participantes foram interrogados acerca das dificuldades relacionadas com a adesão dos doentes que acompanhavam (n=31; DP=22). A maioria desses doentes (média=70%; DP=22) tinha diagnóstico de esquizofrenia, perturbação bipolar ou depressão major e uma média de 65% dos doentes estava a tomar medicação antipsicótica (DP=27). Verificou-se que cerca de 35% dos PSM admitiu dificuldades significativas em promover a adesão junto dos doentes.

Este programa de treino dirigido a PSM é apresentado em formato de workshop e é composto por 3 dias de treino, onde cada participante é sujeito a uma avaliação pré e pós treino. Através de um role-play o participante entrevista um hipotético caso com as técnicas que normalmente utilizava (pré-treino). Num segundo momento o exercício repete-se com um caso diferente em que é convidado a utilizar as estratégias e competências que foram aprendidas (ou reforçadas) ao longo do workshop (pós-treino). Ambos os momentos são filmados para depois poderem ser comparados e discutidos com o grupo.

A única alteração entre o pré e o pós-treino era a de que os formandos tinham de realizar o segundo role-play com alguém que ainda não tivesse desempenhado o papel de ‘doente’. Na segunda fase, todos os formandos foram aconselhados a começar uma entrevista nova com um novo ‘doente’ sem que qualquer relação com o exercício anterior (pré-treino).

A Tabela 17 detalhaos resultados obtidos a nível do conhecimento que os participantes revelaram. A comparação realizada entre o pré e o pós-treino indica que houve uma melhoria significativa a nível do conhecimento sobre a adesão à medicação e sobre a utilização de estratégias do MAP para resolver esse problema.

Tabela 17. Média e desvio padrão do pré e pós-treino das variáveis do conhecimento

Medidas Pré-treino Pós-treino t-value p

m DP m DP

Conhecimento factual: questionário de conhecimento clínico 9.71 2.15 11.71 2.00 4.27 0.000* Conhecimento funcional: razões totais para a não-adesão 3.59 1.47 4.68 1.59 3.32 0.003* Conhecimento funcional: razões temporais específicas 1.46 1.01 2.00 0.90 2.73 0.013* *p < 0.02 (ajustamento Bonferroni)

Estes resultados levam os autores a concluir que os PSM, através deste programa de treino, ficam mais habilitados a identificar as razões exactas que levam os doentes a não aderirem (sendo este um dos objectivos estratégicos do MAP).

Este workshop demonstrou que depois da formação os PSM aumentam a capacidade para identificar as possíveis razões para a não-adesão o que permite com que se possa desenvolver um trabalho mais efectivo e personalizado junto dos doentes. Os valores obtidos nas mudanças de atitude estão detalhados na Tabela 18.

Neste treino, foi também avaliado o optimismo terapêutico dos PSM, através do Elsom

Therapeutic Optimism Scale (Byrne, Sullivan & Elsom, 2006), onde se registou um aumento

significativo dos valores (Tabela 18) do pré para o pós-treino (ETOS).

Tabela 18. Média e desvio padrão do pré e pós-treino da variável atitude

Medidas Pré-treino Pós-treino t-value p

m DP m DP

MABQ - Adequação 16.52 2.82 19.57 2.40 4.43 0.000* MABQ - Legitimidade 15.76 2.14 15.38 3.83 0.05 0.612 MABQ - Motivação 21.00 2.39 21.57 2.11 0.09 0.288 MABQ - Satisfação com o trabalho 14.48 2.34 16.29 1.45 3.31 0.003* MABQ - Auto-estima 14.62 3.32 15.76 2.76 1.80 0.086 ETOS - Optimismo 55.33 7.40 59.19 5.25 3.15 0.005* *p < 0.008 (ajustamento Bonferroni); m, média

O instrumento utilizado para medir as atitudes dos PSM em relação ao trabalho com doentes com problemas de adesão, foi o Medication Alliance Beliefs Questionnaire (MABQ; Byrne et al., 2004). Os resultados revelam que houve uma melhoria após o treino (t [20]=6.86,p<0,001 [mpré=78.61, DP=6.35; mpós=88.57, DP=8.16]), indicando atitudes mais

positivas em relação à não-adesão.

A escala em análise indicou ainda que os participantes sentiram que os conhecimentos obtidos foram importantes para aumentar a eficácia do trabalho junto de doentes que não aderiam (adequação) e que esperavam obter mais satisfação no trabalho com doentes não aderentes (satisfação no trabalho). Outro item avaliado no MABQ foi o grau de dificuldade que os PSM sentem em trabalhar com doentes não-aderentes. Verificou-se após o treino uma redução significativa na percepção das dificuldades em trabalhar com pessoas que não aderem (t[20]=3,70, p<0,001 [mpré=3.95, DP=1,36; mpós=5.48, DP=1,99]).

A Tabela 19 apresenta os dados relativos à forma como como o treino formativo possibilitou também uma melhoria significativa a nível das competências (baseadas no MAP).

Tabela 19. Média e desvio padrão do pré e pós-treino da variável competências

Domínio de competências Confiabilidade

inter- avaliadores (r Pearson) Pré-treino m DP Pós-treino m DP t-value p Agendamento 0.71* 0.40 1.27 2.65 2.56 4.04 0.001* Avaliação de problemas -0.01 1.33 1.20 2.96 1.81 2.65 0.015 Competências de intervenção da MAP 0.72* 1.33 1.11 3.71 1.98 5.23 0.000* Trabalhos de casa 0.56* 1.10 1.55 3.15 1.81 4.19 0.000* Qualidade da intervenção 0.60* 2.95 1.10 4.70 0.92 5.87 0.000* *p<0.01 (ajustamento Bonferroni); m, média

Resumindo, o MAP tem como principal objectivo possibilitar mudanças em três domínios: conhecimento, atitudes e competências, representando uma abordagem que deve ser personalizada uma vez que o fenómeno da não-adesão é um problema clínico multideterminado. O MAP reforça ainda a importância da qualidade da relação terapêutica e centra-se essencialmente na promoção de atitudes e crenças positivas dos PSM.

Tem também sido observado que a falta de optimismo sobre os resultados do tratamento pode ter um impacto negativo a nível da relação entre clínico-doente (Scheier & Carver, 1985; Woodside et al., 1994). Sobre este assunto, o mesmo estudo (Byrne et al., 2004) revela que o optimismo dos PSM foi significativamente reforçado após o treino.

No entanto, uma limitação a realçar neste trabalho tem a ver com o facto deste programa de treino ter tido apenas uma duração de 3 dias onde os resultados foram avaliados a partir de

role-playing em vez de ser na prática real. Também são desconhecidos os efeitos do seu impacto

a longo prazo, nomeadamente a nível da manutenção das competências e estratégias aprendidas ao longo dos 3 dias de formação.

Em comparação com estudos semelhantes no Reino Unido, o MAP demonstrou ser um programa de treino eficaz e eficiente. Em todo o caso, é necessário uma pesquisa adicional que permita avaliar a manutenção dos efeitos deste treino a longo prazo.