O espírito metafísico, dominante até o final do século XVIII, guiara as pesquisas científicas dessa época, e fora, assim, o responsável pelos avanços e pelas características da Ciência naqueles séculos. A mudança de atitude mental de segmentos significativos dos meios intelectuais, a partir do Iluminismo, alteraria a situação. O aproveitamento da Ciência para confirmar a autoria divina dos fenômenos físicos e sociais seria substituído, no século XIX, pelo objetivo de entender e de utilizar tais fenômenos em benefício da Sociedade, sem o intuito de
procurar causas finais (QUEIROZ, 1986; ROSA, 2012).
As teses vitoriosas da separação do Estado e da Igreja, da abolição da prerrogativa eclesiástica de conceder autorização de publicação (imprimatur) e do reconhecimento da Fé como uma questão de foro íntimo do cidadão reforçariam a corrente de opinião em favor da absoluta liberdade de pesquisa científica, o que importava na rejeição da tutela religiosa, ou teológica, da Ciência.
O caráter secular do Estado nacional passaria a se aplicar, igualmente, ao campo da Ciência. Com o declínio da capacidade de interferência de considerações estranhas a seus novos objetivos de servir à Sociedade e ao Homem, impôs-se o pensamento científico, o qual, a partir da segunda metade do século XIX, orientaria, embora com resistências, o progresso da Ciência em bases racional, experimental, quantificada e positiva na busca de leis gerais e universais reguladoras dos fenômenos naturais e sociais.
A ebulição social, iniciada na segunda metade do século XVIII, na Europa, e ressaltada com as consequências da Revolução Industrial, trouxe à tona a chamada questão social, cujo exame passou a requerer um tratamento científico.
A fundação, por Augusto Comte (1798- 1857), da Sociologia, atendeu, assim, a essa necessidade. Ao incluir, necessariamente, os fenômenos sociais no âmbito da metodologia científica, a Sociologia romperia com uma tradição secular e inauguraria uma fase de estudo da Sociedade Humana com vistas à formulação de conceitos, leis sociológicas e análise dos fatos sociais (ROSA, 2012).
O grande desenvolvimento científico do século não se limitou, porém, às chamadas Ciências fundamentais. Várias Ciências auxiliares, vinculadas às fundamentais, se formariam, ampliando, extraordinariamente, a área de conhecimento do mundo e do Homem. As descobertas de ruínas de antigas cidades e civilizações levaram à Arqueologia, e as de esqueletos e fósseis de animais extintos, à Paleontologia; a Psicologia surgiria, em função dos estudos sobre o comportamento do Homem; e a Antropologia, em vista do interesse despertado, com a conquista colonial, pela cultura dos aborígenes. A Geologia, a Mineralogia e a Meteorologia também se desenvolveriam e contribuiriam para o melhor entendimento de fenômenos naturais, e as diversas Ciências Sociais (Direito, História, Economia, Linguística) seriam objetos de análise de acordo com o espírito científico. Outro aspecto relevante no século XIX foi o de ser entendida a função social da Ciência, ou seja, o do reconhecimento generalizado, principalmente nos círculos oficial, intelectual e empresarial, de que a Ciência deveria ter uma destinação social, dando-lhe, assim, uma nova, ampla, profunda e importante finalidade. A tomada de consciência dessa função social, em vista das evidentes implicações do progresso científico no desenvolvimento de vários setores da atividade do Homem, seria a grande determinante da mudança de atitude da Sociedade, que, até então, a considerava, basicamente, como um mero exercício intelectual voltado para satisfazer a curiosidade humana.
A Teoria da Evolução da Espécie de Charles Robert Darwin (1809- 1822) teria um imenso impacto que transporia os limites da História Natural e da Biologia, a exemplo da enorme repercussão quando da criação da Física Moderna, por Galileu, ou da Mecânica Celeste, por Newton.
Os avanços na Química viabilizariam a indústria química e farmacêutica, e as pesquisas na Biologia permitiriam um rápido desenvolvimento da Medicina. Com o desenvolvimento e a contribuição da Química Médica7, nasceria a “Medicina científica”.
Para além da Química Médica, foi fundamental para a medicina científica, dentre outros tantos, o surgimento da Histologia criada, no início do século, por François Xavier Bichat8 (1771- 1802), e a Microbiologia, com Louis Pasteur (1822- 1895) e Heinrich Hermann Robert Koch (1822- 1895). A obra de Gregor Johann Mendel (1822 – 1884) sobre Genética seria conhecida apenas no final do século, vindo a abrir uma imensa área de pesquisa somente no século XX (ENTRALGO, 1978).
Cabe ressaltar a descoberta da anestesia, aliada a novas técnicas operatórias, para o grande avanço na cirurgia e o enorme impacto da descoberta dos raios-X por Wilhelm Conrad Röntgen (1845- 1923), no final do século, para o desenvolvimento do conhecimento anatômico funcional (REZENDE, 2009).
As Academias e Sociedades científicas, criadas em séculos anteriores, seriam reformadas, a fim de adequá- las às prementes necessidades do momento, enquanto novos Centros e Institutos de Pesquisa seriam estabelecidos em diversos países da Europa e EUA. Apesar do pouco interesse manifestado pela Restauração (Luiz XVIII e Carlos X), a Academia de Ciências deixaria de ser um departamento do Instituto para ser reinstalado como órgão autônomo (1816), e seria fundada a Academia de Medicina (1819). O Instituto Pasteur (1888) seria líder mundial em pesquisas de Microbiologia e fabricação de vacinas.
A partir da Revolução Industrial, verificou-se uma ruptura fundamental entre saúde e medicina, com uma hegemonia flagrante dessa última. Essa ruptura veio acompanhada da ruptura entre corpo e mente, eu e outro, pessoa e contexto, relações econômicas e comunitárias dentro de um mundo em intenso processo de burocratização e desencanto. Esse processo permitiu cada vez menos situar a doença entre a biografia individual e o mundo social, fator esse que, pode explicar a impossibilidade da medicina científica, então emergente, de compreender um número muito grande de doenças (QUEIROZ,1986; ROSA, 2012).
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Química médica: estuda a interação das substâncias químicas com o organismo. Tem sua expressão com o químico Emil Fischer (1852- 1919) e o seu Modelo “chave- fechadura” - complementaridade molecular que existe entre a molécula do fármaco e seu receptor (BARREIRO, 2001)
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Bichat foi o primeiro pesquisador a registrar as diferenças de composição entre as várias partes do corpo vivo e foi o primeiro a usar o termo de TECIDOem biologia. Bichatisolou 21 tipos de tecido no corpo humano e seu trabalho tornou-se a base da Histologia e da Anatomia Patológica (revista historia da medicina online)
A questão da saúde que, também no século XIX, teve desenvolvimento muito promissor na medicina social, concebida por filósofos sociais (tendo em Engels o seu expoente máximo) e cientistas médicos (tendo em Virchow o seu expoente máximo), foi relegada a um segundo plano, apesar da clareza com que esses autores demonstraram que as doenças provêm das condições sociais de trabalho e de vida em geral.
A medicina, ao final do século XIX, início do século XX, legitimou-se por meio de novos conhecimentos científicos, que conferiram aos discursos médicos diferentes bases de fundamentação. Caracterizada como profissão que vislumbrava os problemas encontrados na vida cotidiana, para além do corpo doente, a medicina os considerou passíveis de reinterpretação e a ciência médica alcançou maior poder na sociedade, logrando atingir o processo reconhecido como medicalização9.
Ademais, a medicina científica se estrutura no período formativo do capitalismo monopolista que se confrontou com duas exigências básicas: aumentar a acumulação de capital e legitimar a ordem social. Neste contexto, os elementos estruturais da medicina científica eram: o mecanismo, o biologicismo, o individualismo, a especialização, a exclusão de práticas alternativas, a concentração de recursos humanos, a tecnificação do ato médico, a ênfase na medicina curativa.
A medicina moderna se esteia na racionalidade anátomo-clínica, ou seja, ela explica pela fisiopatologia e pela anatomia patológica, referidas às ciências básicas, os mecanismos patogênicos, revelando ao médico evidências nas quais ele se apoia como o conhecimento possível a informar suas escolhas na clínica.
Para Foucault (1990) a medicina moderna possibilitou uma medicina classificatória das espécies patológicas, a ciência da vida funda a anátomo-clínica. Ainda segundo a análise do autor, olhando o viés institucional, o hospital assume uma nova dimensão deixando de ser órgão de assistência ao pobre e de preparação/ espera da morte, passa a situar-se como local privilegiado de exercício da medicina, quer como propiciador de cura, quer como local de excelência para o ensino-aprendizagem. Neste contexto, se estabelece a consciência explícita da doença como problema político e do médico como autoridade administrativa fundada na competência do seu saber (FOUCALT, 1990; FOUCALT,1980).
No início do século XX houve um boom de escolas médicas, decorrentes não só do aumento populacional, mas e talvez principalmente, pela medicalização. Aos estudantes de medicina, era oferecida a perspectiva futura de poder e enriquecimento, associada a sua formação biologicista. O grande cenário de aprendizagem eram os hospitais, onde as pessoas ali admitidas perdiam suas identidades passando a ser rotuladas por suas doenças, que
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Medicalização é o processo pelo qual o modo de vida dos homens é apropriado pela medicina e que interfere na construção de conceitos, regras de higiene, normas de moral e costumes prescritos – sexuais, alimentares, de habitação – e de comportamentos sociais. Este processo está intimamente articulado à ideia de que não se pode separar o saber - produzido cientificamente em uma estrutura social - de suas propostas de intervenção na sociedade, de suas proposições políticas implícitas. A medicalização tem, como objetivo, a intervenção política no corpo social. (Cf. LUZ, Madel Therezinha, 1997)
seriam curadas sob “ordens médicas” 10
através da administração de fármacos. A descoberta dos antibióticos a partir de 1930 e sua larga comercialização depois de 1945 refletiram o auge desse paradigma. A indústria farmacêutica avançava a passos largos, e se registrava uma grande interferência dessa indústria nas escolas e nos hospitais, que se refletia na formação médica.
Em 1910, foi publicado o estudo Medical Education in the United States and. Canada – A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, que ficou conhecido como o Relatório Flexner (Flexner Report) e é considerado o grande responsável pela mais importante reforma das escolas médicas de todos os tempos nos Estados Unidos da América (EUA), com profundas implicações para a formação médica e a medicina mundial. O Relatório Flexner foi elaborado por Abraham Flexner11 (1866- 1959).
Vale explicitar brevemente o contexto em que o estudo de Flexner foi produzido.
Nos EUA, como não havia necessidade de concessão estatal para o exercício da medicina, abolida em meados do século XIX, havia grande proliferação de escolas de Medicina, com abordagens terapêuticas as mais diversas. As escolas podiam ser abertas indiscriminadamente, sem nenhuma criterização/padronização, estando vinculadas ou não a instituições universitárias, com ou sem equipamentos, com critérios de admissão e tempo de duração diferenciados e independentemente de fundamentação teórico-científica (ALMEIDA-FILHO, 2010; FLEXNER, 1910).
Para, além disso, a partir do final do século XIX, a crescente indústria farmacêutica passa a comprar espaços para propaganda nas publicações da American Medical Association, fundada em 1847, e em outras publicações ortodoxas. A associação entre a corporação médica e o grande capital passa a exercer forte pressão sobre as instituições e os governos para a implantação e extensão da “medicina científica”.
Nesse contexto é que Flexner vista escolas médicas dos EUA e do Canadá, perfazendo um total de 115 escolas visitadas em seis meses.
Das recomendações propostas no Relatório Flexner, algumas foram acatadas com relativa facilidade: um rigoroso controle de admissão; o currículo de quatro anos; divisão do currículo em um ciclo básico de dois anos,
10 O instrumento de prescrição aos pacientes hospitalizados era registrado como ORDENS MÉDICAS
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Abraham Flexner foi um educador estatudinense, graduado em Artes e Humanidades na Universidade Johns Hopkins em 1886. Após a graduação, iniciou a carreira de educador como professor da Lousville Boy’s High School, e em 1890, fundou seu próprio colégio, Mr. Flexner’s School. Em 1906 mudou-se para a Alemanha 1907, em 1908 escreveu seu primeiro livro, The American college: a
criticism, no qual critica o sistema educativo norte-americano. O livro foi publicado em 1908, quando de sua volta aos EUA, e resultou
em um convite do presidente da Carnegie Foundation, para realizar um estudo sobre a educação médica nos Estados Unidos e no Canadá. Flexner visitou as 155 escolas de Medicina dos EUA e Canadá durante seis meses. Com base nas avaliações que fez, publ icou seu famoso relatório. (Enciclopédia da Educação | 2002 | WELLS, Amy E)
realizado no laboratório, seguido de um ciclo clínico de mais dois anos, realizado no hospital; exigência de laboratórios e instalações adequadas.
Flexner defendia como mais importante para o aprendizado da medicina, sob o ponto de vista pedagógico, as atividades práticas, tanto no laboratório como na clínica, combatendo desde seus primeiros trabalhos o ensino por meio de conferências e aprendizado pela simples memorização.
O autor propunha que o ciclo clínico deve-se dar fundamentalmente no hospital, pois ali se encontra o local privilegiado para estudar as doenças. Nas palavras do próprio Flexner: “O estudo da medicina deve ser centrado
na doença de forma individual e concreta”. A doença é considerada um processo natural, biológico. O social, o
coletivo, o público e a comunidade não contam para o ensino médico e não são considerados implicados no processo de saúde-doença. Os hospitais se transformam na principal instituição de transmissão do conhecimento médico durante todo o século XX. Às faculdades resta o ensino de laboratório nas áreas básicas (anatomia, fisiologia, patologia) e a parte teórica das especialidades (FLEXNER, 1910).
Muito embora discorresse sobre atributos afetivos necessários para práxis médica, como explicita no texto citado a seguir, não propõe claramente esta construção durante o curso médico.
Elas [as ciências fundamentais] fornecem de fato os instrumentos essenciais básicos da formação médica, mas esse instrumental mínimo pouco pode além de servir como mínimo profissional permanente e, ainda assim, instrumentalmente inadequado. O médico lida de fato com duas categorias. Química, física e biologia o capacitam a apreender um desses conjuntos. Ele precisa de uma perspectiva diferente e um aparato apreciativo para lidar com o outro, elementos mais sutis. Preparação específica nesta direção é muito mais difícil; deve-se confiar no requisito insight e simpatia numa experiência cultural variada e ampla. [Relatório Flexner (1910; p. 26) ].
É inegável a contribuição do Relatório Flexner para a educação médica. Entretanto, a ênfase no modelo biomédico, centrado na doença e no hospital, conduziu os programas educacionais médicos a uma visão reducionista. Ao adotar o modelo de saúde-doença unicausal, biologicista, a proposta de Flexner reserva pequeno espaço, se algum, para as dimensões social, psicológica e econômica da saúde e para a inclusão do amplo espectro da saúde, que vai muito além da medicina e seus médicos. Mesmo que, na retórica e tangencialmente, Flexner aborde questões mais amplas em alguns momentos de sua vida e obra, estas questões não constituíram parte importante de suas propostas (ALMEIDA-FILHO, 2010; PAGLIOSA, 2008).
Hoje, avalia-se que foi enorme a influência que o Relatório Flexner exerceu no ensino médico em toda a América Latina, a partir da década de 50, atingindo seu auge nos anos 70. A universidade, com a incorporação de grandes hospitais altamente especializados como campo fundamental do “adestramento” clínico, tornou-se a pedra fundamental de uma nova educação médica baseada nas ciências experimentais, com a consequente criação do ciclo básico diferenciado do ciclo profissional/clínico, e a substituição das cátedras pelos departamentos. Na literatura do campo da educação médica admite-se, hoje, que a adoção desses critérios na rees
truturação da Escola Médica, por outro lado, contribuiu para uma formação com caráter fragmentário, contribuindo para a consolidação das especialidades médicas (ALMEIDA-FILHO, 2010; PAGLIOSA, 2008). No Brasil, a reforma da educação médica preconizada no Relatório Flexner repercutiu tardiamente. Naquele momento, primeiras décadas do século XX, nossas faculdades de medicina ofereciam modelos retóricos de formação e, onde havia algum dinamismo científico, cultivavam laços com duas tradições europeias antagônicas: a escola francesa, com forte foco na clínica, e a escola alemã, marcada pela pesquisa laboratorial (ALMEIDA- FILHO, 2010; PAGLIOSA, 2008).
Do primeiro ciclo de aproximação das faculdades de medicina brasileiras com os organismos de apoio técnico e de financiamento que pretendiam difundir a fórmula do Relatório da Carnegie Foundation no plano internacional, restou a criação de hospitais-escola como campo de treinamento e produção de conhecimento, nas décadas de 1930 e 1940 (ALMEIDA-FILHO, 2010).
O modelo biomédico imperou nas escolas médicas brasileiras, até início do século XXI, quando se iniciou um movimento para a reforma do ensino médico, tema que trataremos no capitulo Políticas Publicas de Educação e Saúde.