Medidas pré-operatórias para a prevenção da infecção do sítio cirúrgico

De acordo com o estudo ―Eficácia do Controle de Infecções Nosocomiais‖ (Study on Efficacy of Nosocomial. Infection Control, SENIC), cerca de 6% das infecções hospitalares podem ser evitadas por meio de intervenções realizadas por profissionais de saúde (HALEY, 1985). Os métodos utilizados para a limitação do risco no pré-operatório constituem-se, essencialmente, de: preparação do paciente, antissepsia cirúrgica das mãos da equipe cirúrgica e profilaxia antimicrobiana (MANGRAM et al., 1999).

Na preparação do paciente, as seguintes medidas devem ser tomadas: tratamento de infecções existentes; remoção de pelos que interfiram no local da incisão com tricotomizadores elétricos no dia da cirurgia, se necessário; controle sérico dos níveis de glicose; estímulo à interrupção do uso de tabaco; adiamento de cirurgias eletivas em pacientes desnutridos; limitação de transfusões sanguíneas ao mínimo possível; prescrição de banho pré-operatório com um agente antisséptico; lavagem e limpeza completa do local do sítio cirúrgico e suas proximidades previamente a sua antissepsia; utilização de antisséptico apropriado no preparo cirúrgico da pele; e manutenção do menor período possível de internação pré-operatória (ALEXANDER, SOLOMKIN, EDWARDS, 2011; APECIH, 2001; MANGRAM et al., 1999).

Destacam-se na preparação do paciente o banho pré-operatório e a remoção de pelos como medidas capazes de reduzir a contaminação da pele do paciente, desde que empregadas corretamente. No ambiente cirúrgico, a pele é a principal fonte de contaminação da incisão cirúrgica (AORN, 2004).

O banho pré-operatório é uma prática recomendada previamente às operações, sobretudo para cirurgias que envolvam implante de próteses (APECIH, 2009; MANGRAM et al., 1999; NICE, 2008; OMS 2008).

O guideline de prevenção das ISC do CDC, de 1999 (MANGRAM et al., 1999), referência da temática no mundo, preconiza a realização do banho pré-operatório com antisséptico pelo menos na noite anterior à cirurgia. Entretanto, de acordo com o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), o banho é incentivado na noite anterior ou na manhã da cirurgia, sem uma recomendação específica para a utilização do antisséptico (NICE, 2008).

Nota-se que a utilização, ou não, de um agente antisséptico associado ao sabonete no banho é um assunto controverso entre os manuais e os guidelines que abordam a temática, pois, embora alguns antissépticos sejam capazes de reduzir significativamente a contagem microbiana residente da pele e tenham amplo espectro de atividade, ação rápida, persistente (durabilidade de algumas horas) e cumulativa (inibição do crescimento microbiano por alguns dias após exposições repetidas), não há evidências científicas suficientes que demonstrem a redução da taxa de ISC após o seu uso no banho pré-operatório (ALEXANDER, SOLOMKIN, EDWARDS,

2011; APECIH, 2009; CDC, 2002; DURANDO et al., 2012; GRAVES, TWOMEY, 2006; NICE, 2008; TANNER, BLUNSDEN, FAKIS, 2007; WIDMER et al., 2010).

A remoção de pelos é uma prática desencorajada, pois tem sido associada a microlesões epiteliais, que contribuem para a multiplicação de micro-organismos, principalmente se for realizada muito tempo antes da cirurgia com lâmina (APECIH, 2009; DELLINGER, 2001; MANGRAM et al., 1999; NICE, 2008).

Quando realmente necessária, a tricotomização deve ser feita priorizando-se a preservação da integridade da pele. A maneira mais adequada seria sua execução dentro da sala cirúrgica, no período imediatamente anterior à operação, utilizando-se um tricotomizador elétrico (APECIH, 2009; MANGRAM et al., 1999; NICE, 2008).

A antissepsia cirúrgica das mãos dos cirurgiões, cujo objetivo é eliminar a microbiota transitória e reduzir a residente, além de inibir o crescimento de micro-organismos nas mãos enluvadas da equipe cirúrgica durante a cirurgia, é uma das medidas mais antigas e simples empregadas na prevenção de ISC (KATZ, WATSON, 2011; KRAMER et al., 2008; WHO, 2009). A antissepsia cirúrgica das mãos consiste na higienização das mãos da equipe cirúrgica, realizada no período perioperatório, com substâncias antissépticas que possuem atividade antimicrobiana persistente e de amplo espectro (WHO, 2009). Sua eficácia depende da seleção do agente antisséptico, do método de aplicação e da duração do processo (TANNER, BLUNSDEN, FAKIS, 2007).

Para a realização da antissepsia cirúrgica, os cirurgiões devem: manter as unhas curtas e não utilizar unhas artificiais e adornos; realizar a antissepsia cirúrgica das mãos por pelo menos três a cinco minutos com antisséptico apropriado, atentando para lavar as mãos e braços em direção ao cotovelo e para a manutenção das mãos para cima e longe do corpo, para que a água escorra da ponta dos dedos em direção ao cotovelo; secar as mãos em toalhas estéreis e, em seguida, vestir os capotes e luvas estéreis e limpar o leito subungueal antes da primeira antissepsia cirúrgica das mãos do dia (ANVISA, 2007; APECIH, 2009; MANGRAM et al., 1999).

Ainda no que se refere à equipe cirúrgica, destaca-se a importância de educar e encorajar esses profissionais a relatarem a existência de sinais e sintomas de doenças infecciosas transmissíveis, uma vez que podem se tornar o pivô de surtos infecciosos no centro cirúrgico.

Nesse sentido, protocolos devem ser desenvolvidos referentes a: responsabilidades da assistência ao paciente quando o profissional possuir doenças infecciosas potencialmente transmissíveis; culturas apropriadas; afastamento dos profissionais da equipe cirúrgica que apresentarem drenagem de lesões de pele até que a infecção tenha se resolvido ou que tenha recebido terapia adequada; não afastamento de rotina de membros da equipe cirúrgica que estejam colonizados com micro-organismos, como S. aureus (nariz, mãos ou outro local do corpo) ou Streptococcus do grupo A, a menos que esses trabalhadores tenham sido associados à disseminação do patógeno no ambientede saúde (MANGRAM et al., 1999).

A profilaxia antimicrobiana inclui: administração de um agente antimicrobiano profilático apenas quando indicado, sendo selecionado com base em sua eficácia contra os patógenos mais comuns causadores da ISC em um procedimento específico; administração da primeira dose por via intravenosa, programando a concentração bactericida da droga no soro e tecidos quando for feita a incisão; manutenção dos níveis terapêuticos do agente no soro e tecidos durante toda a operação e até, no máximo, algumas horas após o fechamento da incisão na sala de cirurgia; e não utilização rotineira de vancomicina na profilaxia antimicrobiana. Além dessas medidas, em cirurgias colo retais eletivas, o cólon deve ser preparado por meio da utilização de enemas e agentes catárticos, sendo também necessário administrar por via oral agentes antimicrobianos não absorvíveis, em doses divididas no dia anterior à operação. Em cesáreas de alto risco, a administração do agente profilático antimicrobiano deve ser feita imediatamente após a clampagem do cordão umbilical (ALEXANDER, SOLOMKIN, EDWARDS, 2011; MANGRAM et al., 1999; NICE, 2008).