METODOLOGIA ABORDADA PELO ESTUDO

Com relação à técnica, a radiografia possui algumas limitações. Para alcançar a geometria ideal de imagem, é indispensável que o filme e as estruturas de interesse estejam paralelos entre si e os raios X sejam incididos em direção perpendicular ao filme. Satisfeitas essas condições, a imagem é formada sem distorções geométricas e sobreposições (38). Por outro lado, a TC possui as características desejáveis para produção de imagens, sem deformações na região de interesse (ROI) (29, 44). É um exame capaz de adquirir as informações de um volume com grande precisão dimensional, independente do posicionamento ou integridade do material a ser periciado (25, 33, 34).

O uso de um posicionador de acrílico (25) foi considerado adequado, pois a manipulação do material humano é uma etapa delicada e houve a necessidade de estabilizar os crânios de forma segura e com altura adequada, uma vez que os equipamentos de tomografia computadorizada, especialmente os de feixe cônico, demandam uma posição ereta do corpo sob exame.

Para realizar a metodologia proposta neste estudo, é necessário um software que permita reconstruir as informações contidas em arquivos do tipo DICOM (32, 37), e ainda possua as imprescindíveis características computacionais que possibilitem o reposicionamento do volume ou dos planos de referência em tempo real. Assim, é possível repetir a incidência e obter a geometria semelhante entre as estruturas capturadas na radiografia a ser comparada. Vários programas foram previamente testados para esse propósito, porém somente o software Osirix atendeu a todas as exigências da pesquisa.

A função MIP é outro recurso indispensável oferecido pelo programa, pois assemelha a imagem resultante à ROI da radiografia a ser comparada (30). Essa ferramenta permite ao observador selecionar um número de “fatias” justapostas, fornecendo a espessura necessária à visualização das estruturas anatômicas da ROI em cada crânio. Dessa forma, a MIP faz a representação gráfica ou a projeção dos voxels de maior densidade, presentes no modelo tridimensional, em uma única imagem, representando de forma bidimensional o volume contido na espessura previamente selecionada (29). Logo, as imagens com a MIP tornaram-se análogas às imagens radiográficas, passíveis de comparação entre si.

A qualidade da imagem, que na TC é definida pelo tamanho do voxel, foi fator que apresentou influência nos resultados. Em testes e piloto realizados antes do processo de elaboração do protocolo, verificou-se, em concordância com a literatura, que o menor tamanho de voxel possibilita melhor qualidade da localização e mensuração de estruturas (35, 36). A primeira análise foi feita com voxel de 0,4 mm em TCFC e, por ser maior, percebeu-se uma perda significativa da qualidade e nitidez da imagem, inviabilizando a aplicação da metodologia proposta. Por esse motivo, optou-se por trabalhar com TCFC cujo voxel tem valor mínimo de 0,125 mm.

Em estudo preliminar (7) foi definido que a TCFC permitiria obter imagens de característica semelhante às intra-orais. Porém, o estudo citado se utiliza de análises em imagens de reconstruções multiplanares curvas, que se assemelham às radiografias panorâmicas. Não houve tentativa de real comparação com imagens periapicais convencionais, que apresentassem variação de direção da exposição (19). A presente pesquisa concentrou esforços em identificar as estruturas anatômicas visíveis na radiografia AM e registrar a geometria entre elas para, posteriormente, utilizar-se da praticidade da análise volumétrica da TCFC para demarcar as regiões de interesse e chegar às proporções semelhantes registradas nas imagens AM. Manipulando-se os planos de incidência, foi possível posicionar tais estruturas na mesma disposição espacial observada na radiografia de referência.

Na ocasião em que a equipe forense aguarda um registro AM que seja capaz de identificar um indivíduo, qualquer tipo de radiografia convencional pode ser oferecida pela família ou conhecidos para essa função. Independente da qualidade da mesma, presença de alongamento ou existência de sobreposição de estruturas, essa imagem será a referência para a comparação com o material PM, principalmente se for a única disponível. O erro de incidência no momento da aquisição das imagens radiográficas é comum na prática odontológica, porém pode prejudicar demasiadamente a análise comparativa forense, já que a disposição dos dentes e estruturas adjacentes depende da geometria e ângulo de incidência do feixe de raios X. Se ocorrer mudanças na incidência vertical ou horizontal, a imagem radiográfica sofrerá deformação (9, 21, 23, 24, 40).

Nesse estudo, várias imagens radiográficas contendo erros de posicionamento foram analisadas sem o conhecimento do primeiro observador. Mesmo com distorções, toda a abordagem utilizada para esse estudo em TCFC permitiu alcançar praticamente a mesma geometria por meio do ajuste dos planos espaciais até que se encontrasse a proporção mais próxima entre as distâncias lineares registradas na radiografia (45). Desta forma, essa metodologia pode ser repetida nos casos de identificação em que a radiografia AM apresentada contenha alterações, as quais poderão ser reproduzidas caso a imagem PM seja tridimensional.

Embora seja de ampla utilização, o método comparativo para identificação humana depende da experiência do examinador (22) e a sobreposição de imagens ao final do processo comparativo aumenta o nível de evidência das análises e a credibilidade do laudo. Logo, a aplicação das camadas, seleção das estruturas de interesse, o uso de transparências e as demais ferramentas, com alto grau de precisão acessíveis no Photoshop, tornaram os resultados mais perceptíveis e com melhor visibilidade ao serem apresentados.

Ainda que a radiografia convencional esteja facilmente acessível em consultórios (22), possua uma técnica fácil, rápida de ser executada, a custos baixos e tenha um protocolo para produção de material PM reconhecido cientificamente (42), as imagens tridimensionais tornam-se uma opção viável atualmente, e sua qualidade e aplicabilidade foi comprovada por esse estudo, mediante a multiplicidade de detalhes e informações nela contidas, bem como a agilidade com que as aquisições são feitas , além da viabilidade da análise remota.

O uso da TCFC para fins forenses possui algumas limitações, por se tratar de uma tecnologia de ponta ainda pouco acessível devido ao alto custo do aparelho de tomógrafo, o qual reflete diretamente o elevado valor das imagens produzidas. Existe também a dificuldade em transportar o aparelho para locais que requerem a produção de registros PM e a necessidade de se conhecer e dominar programas de computador que possibilitem manusear imagens tridimensionais. Em se tratando das imagens tomográficas, outro fator limitante seria a presença de artefatos e restaurações metálicas (7, 38), causando uma “explosão” na imagem, o que pode prejudicar a percepção de detalhes e visualização de algumas estruturas, embora a TCFC tenha esse problema minimizado, frente à tomografia médica ou MSCT (7).

6.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

O cálculo do coeficiente de variação (Tabela 5.2) comprovou que a maior diferença de medições acontece entre as variáveis que correspondem às distâncias lineares, L1 (6.58) e L2 (6.25), enquanto que o ângulo e a proporção entre as distâncias apresentaram a menor variabilidade (1.06 e 3.41, respectivamente). O resultado estatístico apresentado reforça o uso da proporção (P) e do ângulo (A) como referência na busca pela reprodução da mesma incidência. Como a imagem radiográfica é distorcida e a TC não (34), seria impraticável, do ponto de vista matemático, trabalhar com medidas lineares, pois a radiografia e TCFC possuem naturezas de aquisição de imagem diferentes. Esses fatos inviabilizam, portanto, a reprodução das distâncias lineares nas tomografias.

O mesmo resultado foi reforçado avaliando a diferença de médias (Tabela 5.3) que não mostrou diferenças estatisticamente significantes (p>0.05) para ângulos e proporções enquanto que para as distâncias lineares revelou diferenças estatisticamente significantes, pelo valor de p.(p<0.05). Isso se deve aos valores do coeficiente de variação de L1 (6.58) e L2 (6.25) serem mais altos, porém, essa diferença não foi significativa na prática pela adoção da proporção como parâmetro.

A correlação calculada entre as variáveis, na radiografia e na TC, apresentaram valores estatisticamente significantes para todos os grupos (L1R/L1T, L2R/L2T, AR/AT e PR/PT). O coeficiente de correlação de Pearson P mostra o quanto foi alta a precisão entre a medida na radiografia e a mesma mensuração na tomografia (0.99), como mostra a tabela 5.4. A concordância dos coeficientes de correlação demonstraram, para todas as medidas, valores acima de 0.9, ou seja, muito próximos do valor considerado máximo (1). Nos gráficos 5.5 a 5.8 pôde-se visualizar de forma esquemática esse alto grau de correlação, pois quanto mais próximo da reta inclinada, melhor é considerada essa correlação.

As investigações intra e interobservador tiveram resultados estatisticamente significantes e todas as variáveis do estudo apresentaram bons indicadores (Tabela 5.5). As diferenças entre as medições feitas pelo primeiro observador na análise intra e as mesmas mensurações feitas pelo segundo examinador na análise interobservador foram mínimas. Praticamente não houve variação da simulação do ângulo para as duas análises, revelado pelo coeficiente de variação (CV), assim como não ocorreu variações estatisticamente significantes para as outras variáveis,

de acordo com os valores de p (p>0.05) evidenciados nessa tabela. Esses resultados podem confirmar por meio de parâmetros objetivos que a reprodutibilidade da geometria da imagem AM é possível em TCFC, oferecendo elevada confiabilidade e segurança para o processo de identificação humana.

Ainda na tabela 5.5, os valores apontados pelo coeficiente de correlação (0.99) comprovam que a correlação da entre a primeira e segunda mensuração, tanto intra como inter, foi bastante forte. Portanto, os dois examinadores puderam reproduzir a incidência radiográfica em TCFC com alto grau de concordância.

Com os resultados obtidos, a metodologia proposta apresenta-se como uma linha de pesquisa a ser desenvolvida, pois oferece a possibilidade de automatização do processo descrito, por meio da criação de algoritmo apropriado que seja capaz de realizar o posicionamento na tomografia após a seleção dos pontos na região de interesse. Somando-se a isso, o protocolo dá fundamentos científicos e legais para que esforços sejam feitos e limitações superadas com intenção de implantar tal tecnologia nos IMLs no futuro.

7 CONCLUSÃO

O protocolo desenvolvido possibilitou a reprodução da geometria e incidência das radiografias convencionais em TCFC, inclusive na presença de alterações na angulação durante a aquisição das imagens radiográficas, comprovando a viabilidade da sua utilização para fins de identificação humana. Na amostra estudada, a aplicação da metodologia foi considerada segura e confiável, visto que a concordância entre os examinadores ficou demonstrada pelos testes estatísticos.

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APÊNDICE

Tutorial: Simulação de radiografias periapicais por meio de TCFC pela metodologia Curi JP.

O presente tutorial tem o propósito de apresentar os passos para a aplicação da metodologia proposta neste estudo. Tem como objetivo oferecer parâmetros para que o observador conduza as análises com praticidade e seja capaz de simular a incidência e geometria de qualquer radiografia periapical em TCFC, utilizando as ferramentas disponíveis nos softwares Adobe Photoshop CC 2015 e Osirix, versão 5.7 – 32 Bit.

Trabalhando as radiografias AM no Photoshop

1. Abrir a imagem radiográfica digital no Photoshop.

2. Utilizar, primeiramente, a ferramenta “Máscara de nitidez” em: Filtros> Tornar Nítido> Máscara de nitidez. Ajusta para “intensidade” de 181; “raio” 4,4 e “limiar” de 3.

3. Adequação da escala de imagem, tomando como referência a largura de 4 cm do filme radiográfico. Utiliza-se a ferramenta “régua” e, em seguida:

Imagem> Análise> Definir escala de medida> Personalizar (a). No quadro que se abre, deve-se inserir o número de pixels correspondente à imagem e o “comprimento lógico” de 4 cm (b).

4. Em uma nova camada, selecionar e marcar três pontos distintos na imagem, com a ferramenta “pincel”.

5. Com a ferramenta “régua”, traçar as distâncias entre esses pontos e o ângulo, com a ferramenta “ângulo”.

6. Armazenar os valores em planilha do Excel. Pode-se programar o Excel para que o cálculo da razão entre a menor e maior distância seja feito utilizando-se uma regra de três simples. Dessa forma, a proporção (L2/L1) é fornecida automaticamente após a inserção das mensurações.

OBS: os valores das proporções e ângulos registrados na planilha do Excel serão usados como parâmetro nas TCFC.

Trabalhando as TCFC PM no Osirix

1. Aquisição das imagens de TCFC.

2. Exportar as imagens em formato DICOM. 3. Abrir as imagens no Osirix.

4. Utilizar a função “3D – Curved MPR” com função MIP acionada para produzir uma imagem panorâmica com objetivo de criar um odontograma, caso haja interesse.

5. Na função “3D MPR” do software Osirix®, localizar a região de interesse (ROI) na janela axial da imagem tomográfica.

6. Marcar os 3 pontos sobre as mesmas estruturas anatômicas selecionadas previamente nas radiografias. Para isso, na janela sagital manipula-se o plano coronal (linha azul), posicionando-o sobre o longo eixo da raiz. O mesmo ocorre na janela coronal, orientando o plano sagital (linha amarela) sobre o longo eixo e posicionando o cruzamento entre os planos sagital e axial (linha roxa) em cima do local onde o ponto deverá ser marcado. A janela axial é utilizada para marcar o ponto.

7. Ajustar a função “MIP” para uma espessura que compreenda toda a região anatômica de interesse.

8. Na janela axial, manipula-se o plano sagital (linha amarela), compreendendo a região sobre a qual os pontos foram marcados. Manipulando o plano axial (linha roxa) na janela coronal, altera-se o ponto de visão do observador no sentido vertical do feixe, e observa-se a movimentação dos pontos, para cima e para baixo, na janela sagital.

9. Manipulando o plano coronal (linha azul) na janela axial, a percepção visual do observador muda em relação à mesial e distal e por isso pode-se aproximar ou afastar os pontos, visualizado na janela sagital

10. O propósito de se manipular os planos coronal (linha azul) e axial (linha roxa) nas janelas axial e coronal (A e C) é encontrar a angulação e proporção semelhantes às registradas na radiografia. Ao observar a imagem radiográfica, é relevante perceber os detalhes da imagem, como sobreposição de estruturas, distância e altura entre os pontos ou relação entre as cúspides, pois servirá de guia para simular a incidência da AM na tomografia (S).

11. Após acertar os planos e posicionar a imagem PM o mais próxima da AM, as distâncias entre os pontos e o ângulo são mensurados com as ferramentas “régua” e “ângulo”. Os planos serão novamente movimentados caso o ângulo e a proporção entre as distâncias diferirem dos valores registrados na radiografia.

12. Após encontrar o ângulo e proporção semelhantes às radiografias, adequar a escala da imagem, tomando como referência a largura de 4 cm do filme