Nesta sessão encontram-se descritos detalhadamente os materiais e métodos utilizados na realização do estudo. Por serem estudos complementares, diferindo pelo tipo de paciente examinado, a metodologia utilizada foi a mesma.
1. Aparelho de TC odontológica: PaX-i3D Green Premium
Pax-i3D Green Premium (Vatech, Hwaseong, Coreia do Sul), conhecido no Brasil como PaX-i3D Green 21, apresenta um design particular, utilizando um gantry que se move verticalmente e desce sobre a cabeça do paciente (Figura 1). Dentro do gantry ficam localizados a fonte de raios X e o detector, diferente do que acontece em aparelhos com braço em C. Uma vez que a rotação da fonte e do detector não é aparente, espera-se que haja redução da movimentação do paciente e, consequentemente, produção de imagens mais nítidas.
Figura 1 - Aparelho de TCFC PaX-i3D Green Premium (Vatech)
A inovação mais importante que este aparelho traz é quanto à geometria de aquisição (Figura 2), a qual utiliza um detector vertical estreito (36,4 mm de largura) que adquire imagens da região de interesse por incremento, por meio de múltiplas rotações rápidas e consecutivas ao redor do centro de rotação. A colimação horizontal da fonte altera o ângulo de incidência do feixe primário, deslocando-o do cento do campo de visão para a periferia, para cobrir toda a área de interesse. O detector também se desloca simultaneamente, acompanhando o deslocamento do feixe. As especificações técnicas do aparelho PaX-i3D Green Premium encontram-se listadas na Tabela 1.
Figura 2 - Representação esquemática do feixe de radiação colimado do aparelho PaX-i3D Green Premium (A). Imagem base produzida com o feixe de radiação incidindo lateralmente na região anterior da cabeça (B)
Tabela 1 - Especificações técnicas do aparelho de TCFC PaX-i3D Green Premium
Voltagem 60 ~ 110 kV (1 kV incremento ±10%)
Currente do tubo 4 ~ 10 mA (0,1 mA incremento ± 20%)
Tipo de exposição Contínua
Ponto focal 0,5 mm
Filtração 2,5 mm Al + 2,0 mm Al (adicional)
Material do ânodo Tungstênio
Tamanhos de FOV (cm) 8x8, 12x9, 17x11, 17x15 e 21x19
Tipo de detector CMOS
Tamanho do detector Área ativa: 310,4 mm x 36,4 mm
Algoritmo de reconstrução FDK
Uma outra particularidade desse sistema de grande importância para o presente estudo consiste na possibilidade de seleção da voltagem do tubo entre 60 e 110 kV, e corrente entre 4 e 10 mA, permitindo uma investigação mais ampla e profunda quanto a seleção dos melhores parâmetros de exposição para aquisição de imagens da região dentomaxilofacial. O aparelho permite a escolha de tamanhos de FOVs (Field of View – campo de visão) de 21x19, 17x15, 12x9 e 8x8 cm. Além disso, em um único escaneamento, imagens de TCFC, panorâmica, cefalométrica em norma lateral, frontal, submentovértex e pósteroanterior para seios da face podem ser geradas automaticamente, a partir das imagens bases, quando o maior FOV é selecionado.
2. Fantomas
2.1.Fantoma antropomórfico adulto
Para aquisição das imagens para avaliação clínica e quantitativa, nas quais foram consideradas estruturas anatômicas e tecidos moles, um fantoma antropomórfico adulto SK150 (The Phantom Laboratory, Salem, NY, USA), contendo um crânio humano, vertebras cervicais e uretano como material simulador de tecido mole foi utilizando (Figura 3).
Figura 3 - Fantoma antropomórfico
Fantoma fixado ao tripé posicionado para aquisição (A). Painel de controle LCD mostrando o posicionamento do fantoma no FOV 12x9 cm (B). Vista frontal do fantoma antropomórfico (C). Reconstrução multiplanar axial, adquirida com FOV de 21x19cm, mostrando as estruturas ósseas, dentárias e material simulador de tecido mole (D)
O fantoma foi fixado a um tripé, permitindo que o ajuste da altura e da posição da cabeça com base nas linhas de orientação do aparelho fosse realizado. Os acessórios de manutenção da posição da cabeça fornecidos pelo fabricante não foram utilizados. A localização do FOV foi estabelecida com auxílio do painel de controle LCD do aparelho. A tela mostra o posicionamento anteroposterior e superoinferior do fantoma em relação ao FOV (linhas vermelhas).
2.2.Fantoma geométrico (adulto/infantil)
Para avaliação dos parâmetros técnicos, um fantoma geométrico projetado pela empresa Leeds Test Objects Ltd (Boroughbridge, UK) como parte do projeto europeu SEDENTEXCT-IQ (http://www.sedentexct.eu/) foi utilizado (Pauwels et al., 2011; Bamba et al., 2013). O fantoma consiste em um cilindro de polimetilmetacrilato (PMMA) de dimensões próximas a de uma cabeça humana (16 cm de diâmetro e 16,2 cm de altura), contendo sete colunas cilíndricas (3,5 cm de diâmetro e 14 cm de altura), localizadas uma no centro do fantoma e seis na periferia. Essas colunas podem ser preenchidas com diferentes tipos pastilhas cilíndricas (3,5 cm de diâmetro e 2 cm de altura) compostas em maior parte por PMMA (Figura 4A).
Para as aquisições representando um paciente adulto, as seis colunas da periferia foram completamente preenchidas com pastilhas compostas somente por PMMA (Figura 4B), enquanto para representação de um paciente infantil somente três colunas foram preenchidas, de forma alternada (Figura 4C), com o objetivo de diminuir a quantidade de material presente para atenuação dos raios X (Pauwels et al., 2017). A coluna central foi preenchida com pastilhas de PMMA contendo diferentes materiais no centro, sendo esses acoplados em forma de pequenos cilindros de 1 cm de diâmetro de hidroxiapatita, ar e alumínio, e uma quarta pastilha com três pequenos cilindros (~0,52 cm) de titânio (Figura 4D). Essa última pastilha estava presente apenas nas aquisições do fantoma representando um paciente adulto. Para aquisição, o fantoma foi posicionado sobre uma plataforma de madeira fixada a um tripé de forma que a base do fantoma estivesse paralela ao solo e as quatro pastilhas da coluna central estivessem centralizadas no FOV.
Figura 4 – Fantoma geométrico de polimetilmetacrilato (SEDENTEXCT-IQ)
Fantoma SEDENTEXCT-IQ e pastilhas (A). Imagens axiais do fantoma correspondente ao paciente adulto (B) e infantil (C), utilizando o FOV de 21x19 cm. Imagens axiais das pastilhas inseridas na coluna central, contendo, de cima para baixo, ar, hidroxiapatita, alumínio e titânio (D)
2.3.Fantomas antropomórficos infantis
Dois fantomas antropomórficos infantis, desenvolvidos pelo projeto europeu DIMITRA (Oenning et al., 2018), foram utilizados (Figura 5). Os fantomas são compostos por crânios de 5 e 10 anos de idade cobertos com Mix-D, uma mistura de parafina e outros químicos capaz de produzir uma atenuação similar à de tecidos moles devido ao número atômico efetivo da mistura (7,47), ser similar ao dos tecidos moles (7,33) (Brand et al., 1989). Segundo Oenning et al. (2018), desenvolvedores dos fantomas infantis do projeto DIMITRA, foi seguida a receita original introduzida por Jones e Raine (1949), na qual para a preparação de 500 g de Mix-D foram usadas 304 g de cera de parafina, 152 g de polietileno, 32 g de oxido de magnésio e 12 g de dióxido de titânio. Para escolha das idades dos fantomas infantis a serem utilizados no presente estudo, foi considerada a presença de maior quantidade de dentes para que houvesse maior possibilidade de formação de artefatos. Para aquisição das imagens de TCFC, os fantomas foram posicionados individualmente numa plataforma de madeira fixada a um tripé, de forma que a linha media da face estivesse alinhada à luz de orientação do aparelho e que as regiões de maxila e mandíbula estivessem adequadamente posicionadas no FOV.
Figura 5 – Fantomas antropomórficos infantis e respectivas imagens axiais
Vista frontal do fantoma de 5 anos (A) (fonte: Oenning et al., 2018). Imagem axial a nível de maxila do fantoma de 5 anos (B). Imagem axial a nível de mandíbula do fantoma de 5 anos (C). Vista frontal do fantoma de 10 anos (D) (fonte: Oenning et al., 2018). Imagem axial a nível de maxila do fantoma de 10 anos (E). Imagem axial a nível de mandíbula do fantoma de 10 anos (F)
3. Controle de qualidade e Protocolos de aquisição
Antes das aquisições para o presente estudo, foram realizados testes de controle de qualidade no tomógrafo PaX-i3D Green Premium para assegurar que os parâmetros energéticos do aparelho não sofriam influência de fatores externos. A tabela 2 mostra os valores selecionados e os valores medidos, para aquisições consecutivas, mantendo-se os parâmetros energéticos.
Tabela 2 - Acurácia e repetibilidade a curto prazo da tensão do tubo e do tempo registrado
Ajuste da tensão do tubo (kV) Tensão do tubo medida (kV) Tempo medido (ms) Dose absorvida
(μGy) dose (μGy) Taxa de Dose absorvida/ mA (μGy/mA)
80 76,0 17135,8 126,4 6 18,86 80 76,2 17131,8 124,6 6 18,60 80 76,0 17131,8 124,9 6,1 18,64 80 76,0 17139,8 124,8 6,1 18,63 80 75,7 17135,8 121,8 6,1 18,18 Desvio máximo 0,64% 0,05% 3,68% Limite < 5% ≤ 10% ≤ 10%
Os valores foram obtidos como parte das mensurações de controle de qualidade do aparelho, sob ajuste fixo de 6,7 mA. Os valores limites estão de acordo com o protocolo europeu de controle de qualidade de imagem em tomografia computadorizada de feixe cônico (de las Heras Gala et al., 2017)
A tabela 3 mostra os protocolos utilizados para aquisição das imagens. Os escaneamentos foram realizados usando FOVs de 21x19 cm (com voxel de 0,3 mm) e 12x9 cm (com voxel de 0,2 mm) combinados a configurações de alta dose (HD – de 85 a 110 kV) e baixa dose (LD – de 75 a 95 kV), totalizando quatro protocolos de escaneamento (1 a 4) para os fantomas compatíveis com adulto. Para os escaneamentos dos fantomas infantis, os mesmos FOVs foram usados combinados a configurações de 85 a 110 kV (protocolos 1 e 3). A dose de radiação para cada protocolo foi mantida adaptando-se a mA para alcançar um valor de produto dose-área (DAP) pré- determinado baseado no valor de DAP fornecido pelo aparelho. As combinações de kV/mA para cada protocolo geraram, inevitavelmente, uma pequena diferença de DAP, contudo, por serem diferenças mínima, as DAPs dentro da mesma faixa foram consideradas como tendo a mesma dose.
Tabela 3 – Protocolos de aquisição
Protocolos FOV/ voxel de dose Nível Faixa de DAP (mGy.cm2) kV/mA
1 21x19 cm/ 0,3 mm HD 1233,5 – 1243,7 85/7 90/6.2 95/5.5 100/5.0 105/4.5 110/4.2 2 LD 932,1 - 940 75/7 80/6.1 85/5.3 90/4.7 95/4.2 - 3 12x9 cm/ 0,2 mm HD 520,1 – 524,4 85/7 90/6.2 95/5.5 100/5.0 105/4.5 110/4.2 4 LD 393 – 396,4 75/7 80/6.1 85/5.3 90/4.7 95/4.2 - FOV, field of view; HD, alta dose; LD, baixa dose; DAP, produto dose-área
4. Registro das imagens
Todas as aquisições foram registradas automaticamente, usando o software elastix, pelo processo matemático de Maximização de Informação Mútua (Klein et al., 2010). O registro de imagens realizado consiste no alinhamento de volumes baseado no mapeamento de voxels com intensidades semelhantes (Maes et al., 1997). Esse procedimento assegurou que as regiões avaliadas e comparadas no presente trabalho fossem exatamente as mesmas em todos os volumes. 5. Avaliações da qualidade da imagem
5.1.Avaliação Clínica (CL)
Para avaliação subjetiva, imagens das regiões de maxila, mandíbula e articulação temporomandibular, foram selecionadas em reconstruções axiais, coronais e sagitais em todos os volumes adquiridos, para serem pontuadas individualmente sobre os seguintes parâmetros: qualidade geral, nitidez, contraste, ruído e artefatos usando uma escala de 4 pontos. Com o objetivo de manter a atenção dos avaliadores, duas gradações foram utilizadas, sendo uma escala de 1 a 4 (1-pobre, 2-moderado, 3-bom, 4-excelente) aplicada a qualidade geral, nitidez e contraste, e outra
escala de 1 a 4, com significado inverso e relativa a quantidade [1-sem artefato/ruído, 2-quantidade baixa, 3-quantidade moderada, 4-quantidade alta (inútil para diagnóstico)] aplicada a artefato e ruído. Além dessa pontuação, também foi questionado qual a melhor e a pior imagem para diagnóstico dentre as apresentadas simultaneamente. Para a análise descritiva dos dados, todos os parâmetros foram ajustados para mesma escala crescente de qualidade. Assim, três avaliadores, dentistas, com experiência em análise de imagens de TCFC, foram calibrados previamente ao estudo. Na sessão de calibração a definição de cada parâmetro foi apresentada, bem como exemplos aplicados a escala a ser utilizada.
Para avaliação, em uma sala com iluminação controlada, utilizando um monitor 46’’ ED46D LCD display (Samsung, Seoul, Coreia do Sul), imagens do mesmo protocolo e da mesma região foram apresentadas simultaneamente na mesma tela, em ordem randomizada, (Figura 6) para os três avaliadores concomitantemente.
Figura 6 – Exemplo da disposição de imagens da mesma região, randomizadas, apresentadas simultaneamente na avaliação clínica
Imagens axiais a nível de dentes superiores adquiridas com FOV de 21 x 19 cm e protocolos de alta dose. 85 kV/7 mA (A). 105 kV/4.5 mA (B). 90 kV/6.2 mA (C). 100 kV/5 mA (D). 95 kV/5.5 mA (E). 110 kV/4.2 mA (F).
Durante todas as sessões, estava acessível para visualização, em dois monitores, imagens como exemplos dos pontos da escala de avaliação aplicados a cada parâmetro (Figura 7). Todas as imagens do fantoma adulto foram avaliadas no mesmo dia, da mesma forma as imagens dos dois fantomas infantis. As avaliações foram realizadas por completo, duas vezes, com intervalo de 2 semanas entre as sessões, para cálculo da concordância intra-avaliador.
Figura 7 – Exemplos aplicados dos 4 pontos da escala a cada parâmetro de avaliação clínica da qualidade de imagem
5.2.Avaliação Quantitativa (QUANT)
Para estimar objetivamente a influência de artefatos e ruído na qualidade da imagem foram mensurados a média dos valores de cinza (MGV) e o desvio padrão (SD) em cada região de interesse (ROI), de um conjunto de três ROIs no fantoma adulto, e de quatro ROIs em cada fantoma infantil. Essas ROIs foram delineadas sobre regiões dos fantomas que continham ar, tecido mole bucal (bst), tecido mole lingual (lst) e tecido mole numa região mais central e uniforme (cst) - região controle, em reconstruções axiais a nível de mandíbula, maxila e coroas dentárias superiores, de cada fantoma. Esse último nível foi incluído por ser a região que apresentava maior quantidade de artefatos de endurecimento do feixe. A MGV e o SD de cada ROI foram medidos em 5 cortes consecutivos. Com o auxílio da ferramenta ROI Manager do software ImageJ (National Institutes of Health, Betesda, MD, Estados Unidos da América) as ROIs foram reproduzidas exatamente na mesma posição em todas as aquisições, eliminando assim um possível viés gerado pela reprodução por um operador (Pauwels et al., 2014).
A partir das medidas de MGV e SD realizadas nos fantomas antropomórficos, os seguintes parâmetros foram calculados: variação da MGV, porcentagem de aumento do SD, porcentagem do fenômeno de endurecimento do feixe (diferente para o fantoma adulto e infantil) e relação contraste-ruído (CNR), segundo as fórmulas apresentadas na figura 8. Os cálculos dos parâmetros variação da MGV e porcentagem do fenômeno de endurecimento do feixe no fantoma adulto diferem pela região onde foram avaliados, de forma que, para o cálculo da variação da MGV as ROIs foram estabelecidas em reconstruções axiais a nível de corpo mandibular, enquanto para porcentagem do fenômeno de endurecimento do feixe as ROIs foram estabelecidas a nível de coroa dos dentes superiores, onde se espera observar produção de artefatos. Para o cálculo da porcentagem do fenômeno de endurecimento do feixe nos fantomas infantis, realizados em reconstruções axiais a nível de coroa dos dentes superiores, foram estabelecidas ROIs em tecido mole bucal e lingual por serem, nesses fantomas, as regiões onde se espera haver maior produção de artefatos, além de permitir menor influência do efeito de truncamento no cálculo.
Figura 8 – ROIs e fórmulas utilizadas para cálculos dos parâmetros quantitativos
ROIs aplicadas no fantoma adulto (A) 1.bst; 2.cst; 3.ar. ROIs aplicadas nos fantomas pediátricos (B) 1.bst; 2.lst; 3.cst; 4.ar
5.3.Avaliação Técnica (TECH)
Para avaliação de parâmetros técnicos foi utilizado o fantoma SEDENTEXCT-IQ, tendo na coluna central, pastilhas com pequenos cilindros contendo ar, alumínio, hidroxiapatita e titânio. Por meio desses materiais, os seguintes parâmetros foram avaliados: acurácia da segmentação do ar, acurácia da segmentação do alumínio, CNR do ar, CNR do alumínio, CNR da hidroxiapatita, desvio padrão normalizado de artefatos metálicos, área de objetos metálicos e largura a meia altura (FWHM) da curva representativa de nitidez. Os valores de tais parâmetros foram calculados através de um método automatizado desenvolvido pelo grupo de pesquisa OMFS-IMPATH (Departamento de Imaginologia & Patologia – KU Leuven, Leuven, Bélgica). A tabela 4 apresenta uma compilação de todos os parâmetros avaliados acompanhados de sua definição e conotação na qualidade da imagem, nos aspectos clínico, quantitativo e técnico.
Tabela 4 - Definição e conotação na qualidade da imagem dos parâmetros avaliados
Avaliação Parâmetros Definição Conotação
CL
Qualidade geral Qualidade da imagem geral, sem considerar parâmetros específicos Maior = melhor
Nitidez Habilidade de diferenciar pequenas estruturas na imagem Maior = melhor
Contraste Habilidade de distinguir diferentes densidades na imagem Maior = melhor
Artefato Qualquer distorção ou erro (como bandas claras ou escuras) não presentes no objeto real Maior = pior
Ruído Aparência de granulação numa estrutura supostamente homogênea Maior = pior
QUANT
Variação do MGV Média de artefatos escuros e claros ocasionados principalmente pelo endurecimento do feixe, mas
também por outros fenômenos Maior = pior
% de aumento do
SD Porcentagem normalizada do desvio padrão de artefatos mistos (claros e escuros) de uma região sem artefatos Maior = pior
% de endurecimento do feixe
Porcentagem de variação entre as médias dos valores de cinza da região de artefato e da região controle, dividido pela diferença entre as médias dos valores de cinza da região controle e do ar
Maior = pior
CNR
Diferença entre a média aritmética das médias dos valores de cinza das regiões de tecidos moles e a média dos valores de cinza do ar, dividido pela raiz quadrada da soma do quadrado dos valores de desvios padrão
Maior = melhor
TECH
Acur segm do Ar Erro na acurácia da segmentação de uma região preenchida por ar Maior = pior
Acur segm do Al Erro acurácia na segmentação de uma região preenchida por alumínio Maior = pior
CNR Ar Relação sinal-ruído do ar vs. PMMA Maior = melhor
CNR Al Relação sinal-ruído do alumínio vs. PMMA Maior = melhor
CNR hidrox Relação sinal-ruído da hidroxiapatita vs. PMMA Maior = melhor
SD norm metal Desvio padrão normalizado de uma região homogênea contendo artefatos metálicos Maior = pior
Área do objeto
metálico Média aritmética da segmentação das áreas transversais de três pequenos cilindros de titânio Maior = pior
FWHM Nitidez da borda entre ar e PMMA Maior = pior
CL, avaliação clínica; QUANT, avaliação quantitativa; TECH, avaliação técnica; MGV, media dos valores de cinza; SD, desvio padrão; CNR, relação contraste-ruído; Acur segm, acurácia da segmentação; Al, alumínio; hidrox, hidroxiapatita; norm, normalizado; FWHM, largura a meia altura; PMMA, polimetilmetacrilato.
6. Análise estatística
Para avaliar a concordância intra e interavaliador os valores de Kappa ponderado foram calculados no programa IBM SPSS Statistics for Windows, (Versão 22.0. IBM Corp., Armonk, NY, USA).
Com os dados obtidos a partir das avaliações clínicas, estatísticas descritivas foram realizadas mostrando a pontuação escolhida com maior frequência para cada parâmetro, e a porcentagem de indicação da melhor e da pior kV. As análises foram feitas combinando todos os avaliadores e considerando separadamente cada protocolo.
Para determinar a kV ideal, um conjunto de parâmetros não correlacionados foram selecionados por meio de gráficos biplots, baseados no procedimento matemático de análise do componente principal, para as avaliações clínica, quantitativa e técnica, separadamente. No gráfico biplot os parâmetros são representados por setas. Para cada conjunto de setas que apontavam na mesma direção ou em direções opostas, um parâmetro foi selecionado como representativo para, em seguida, ser usado no cálculo de escores.
Então, para cada avaliação separadamente, o quadrado da diferença entre o valor de cada um dos parâmetros escolhidos como representativos e seu valor ideal correspondente, foi calculado. Os números obtidos de cada parâmetro foram somados e um escore para cada kV foi obtido, sendo considerado a melhor kV aquela que apresentava menor distância do valor ideal. O erro padrão das médias foi determinado pela análise 100-fold bootstrap. A diferença entre as kVs foi estabelecida por comparação de médias e erros padrão por meio de um teste normal, onde p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante. Os valores de kV que não apresentaram diferenças estatísticas com a melhor kV escolhida a partir dos gráficos de escores foram consideradas como tendo a mesma qualidade. A figura 9 mostra esquematicamente as etapas do método estatístico aplicado.
* De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização do International Committee of Medical Journal Editors – Vancouver Group. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o PubMed.
REFERÊNCIAS*
Bamba J, Araki K, Endo A, Okano T. Image quality assessment of three cone beam CT machines using the SEDENTEXCT CT phantom. Dentomaxillofacial Radiol. 2013 Aug;42(8):20120445. Brand JW, Kuba RK, Braunreiter TC. An improved head-and-neck phantom for radiation dosimetry. Oral Surgery, Oral Med Oral Pathol. Mosby; 1989 Mar 1;67(3):338–46.
Klein S, Staring M, Murphy K, Viergever MA, Pluim J. elastix: A Toolbox for Intensity-Based Medical Image Registration. IEEE Trans Med Imaging. 2010 Jan;29(1):196–205.
de las Heras Gala H, Torresin A, Dasu A, Rampado O, Delis H, Hernández Girón I, et al. Quality control in cone-beam computed tomography (CBCT) EFOMP-ESTRO-IAEA protocol (summary report). Phys Medica. 2017;39(June):67–72.
Maes F, Collignon A, Vandermeulen D, Marchal G, Suetens P. Multimodality image registration by maximization of mutual information. IEEE Trans Med Imaging. 1997 Apr;16(2):187–98. Oenning AC, Salmon B, De Faria Vasconcelos K, Ferreira L, Nicolielo P, Lambrichts I, et al. DiMiTra paediatric skull phantoms: development of age-specific paediatric models for dentomaxillofacial radiology research. Dentomaxillofacial Radiol. 2018;47.
Pauwels R, Jacobs R, Bogaerts R, Bosmans H, Panmekiate S. Determination of size-specific exposure settings in dental cone-beam CT. Eur Radiol. European Radiology; 2017 Jan 23;27(1):279–85.
Pauwels R, Silkosessak O, Jacobs R, Bogaerts R, Bosmans H, Panmekiate S. A pragmatic approach to determine the optimal kVp in cone beam CT: balancing contrast-to-noise ratio and radiation dose. Dentomaxillofacial Radiol. 2014 Jul;43(5):20140059.
Pauwels R, Stamatakis H, Manousaridis G, Walker A, Michielsen K, Bosmans H, et al. Development and applicability of a quality control phantom for dental cone-beam CT. J Appl Clin Med Phys. 2011 Sep 15;12(4):245–60.
ANEXOS
ANEXO 1 – RELATÓRIO DE VERIFICAÇÃO DE ORIGINALIDADE E PREVENÇÃO