Foi recolhida uma amostra de conveniência, composta por 3 pacientes de epilepsia do lobo temporal direito, e dois sujeitos saudáveis de controlo para cada paciente (6).
Grupo H- (sem hipocampo direito): A amostra de conveniência foi constituída por 3 pacientes de Epilepsia do Hospital Egas Moniz. Dois homens e uma mulher, com idades compreendidas entre os 34 e os 59 anos de idade. Todos os pacientes foram submetidos a uma amígdala-hipocampectomia direita entre 2009 e 2011.
Critérios de inclusão:
a) Antecedência de epilepsia temporal com esclerose hipocampal direita b) Antecedência de epilepsia temporal direita refractária ao tratamento farmacológico
c) Submissão a intervenção cirúrgica, especificamente a uma amígdala- hipocampectomia direita
d) Cirurgia realizada há pelo menos 1 ano e) Ausência de crises
f) Ausência de doença psiquiátrica Critérios de exclusão:
b) ausência de esclerose hipocampal c) cirurgia realizada à menos de 1 ano d) presença de doença psiquiátrica
Paciente H-1
H-1, é uma mulher com 32 anos de idade, dextra, residente no Cacém, tendo concluído o ensino até à 4ª classe. É seguida pelo grupo de Epilepsia do CHLO por epilepsia refratária.
A avaliação complementar realizada revelou EMT direita (através de RM). A paciente foi sujeita a cirurgia a 25 de Novembro de 2011. A cirurgia implicou uma craniotomia temporal direita e amigdalo-hipocampectomia. Segundo a nota de alta da paciente (a 29 de Novembro de 2011), não se registaram intercorrências cirúrgicas e o
pós-operatório ocorreu sem complicações. Atualmente, a paciente relata que não voltou a ter crises após a cirurgia.
Paciente H-2
H-2 é um homem de 45 anos de idade, destro, residente em Lisboa e Licenciado em Direito.
Segundo o relatório de internamento de neurocirurgia, o paciente teve uma encefalite aos 2-3 anos de idade, tendo sido internado em Luanda. Apresentou crises febris até aos 6 anos de idade e até essa altura não tinha sido medicado.
A primeiras crises epilépticas tiveram inicio aos 7-8 anos, caracterizadas por episódios de mal estar epigástrico, com uma duração de 1-2 minutos, sem perda de consciência. Iniciou um tratamento com PB e as crises pararam.
Aos 16-17 anos de idade, as crises retornaram sendo caracterizadas por episódios de mal estar, sensação súbita de frio e piloerecção, seguidas de perda de consciência, automatismos mastigatórios, posição distonica do MSE e automatismos do MSD, com uma duração de 1-2 min. Após a crise, o paciente sentia-se confuso, e apresentava uma parésia total esquerda.
Até à data da cirurgia, as crises apresentavam as mesmas características anteriores. A avaliação complementar revelou uma atividade lenta e epileptiforme temporal direita (através de EEG); uma crise com início temporal direito, intercritico bitemporal com claro predomínio direito (através de vídeo-EEG); EMT direita (através de RM).
O paciente foi submetido a cirurgia a 27 de Abril de 2011, tendo-se procedido a uma polectomia temporal (preservando T1) e amigdalo- hipocampectomia. A cirurgia decorreu sem intercorrências. No pós-operatório foi preciso aporte de Factor VIII durante uma semana por se ter verificado uma hemorragia ativa no local de saída do dreno. Apesar de ter-se mantido sempre estável do ponto de vista neurológico, a TAC-CE de controle revelou hematoma da loca cirúrgica. Atualmente, o paciente relata a ausência de crises.
Paciente H-3
H-3 é um homem de 59 anos de idade, residente em Alcabideche, com o 9º ano de escolaridade.
Segundo a nota de alta do serviço de neurocirurgia, o paciente sofreu um TCE com 13 anos de idade, tendo estado em coma por um período de três dias.
As crises iniciaram-se aos 13 anos de idade, descritas como crises parciais complexas com aura epigástrica e automatismos manuais e deambulatórios, com generalização secundaria ocasional. Estas tinham a duração de 1-2 minutos. Estas crises manteram-se idênticas até há data da cirurgia, com um aumento desde 2000 e refractarias aos AEDs. A avaliação complementar revelou uma atividade lenta e epileptiforme temporal direita (através de EEG); crises com origem mesial-temporal direita (através de vídeo- EEG); EMT direita (através de RM).
O paciente foi submetido a cirurgia a 30 de Dezembro de 2009. Procedeu-se a uma polectomia temporal direita (preservando T1) e amigdalo-hipocampectomia. A cirurgia e o pós-operatório decorreram sem intercorrências. O paciente refere a ausência de crises após a cirurgia.
Grupo H+ (grupo de controlo): Com o objetivo de comparar o desempenho de cada paciente com o de 2 sujeitos o mais homogéneos possível, selecionámos um total de 6 sujeitos saudáveis procurando uma equivalência na idade e escolaridade. Assim, estabelecemos os seguintes critérios de inclusão:
a) Idade equivalente à dos pacientes em estudo
b) Escolaridade equivalente à dos pacientes em estudo c) Ausência de história de epilepsia
A tabela 1 demonstra as características da amostra (de forma emparelhada). Para análise do caso 1 (H-1) foram selecionados 2 sujeitos do sexo feminino (H+1A e H+1B), com o 4º ano de escolaridade, sendo que um tem 32 e outro 35 anos de idade respectivamente. Para o caso 2 (H-2) foram selecionados 2 sujeitos do sexo masculino (H+2A e H+2B), ambos licenciados e com 45 anos de idade. Para o caso 3 (H-3) foram selecionados 2 sujeitos do sexo masculino (H+ 3Ae H+3B), ambos com o 9º ano de escolaridade, um com 57 e outro 60 anos de idade respectivamente.
Tabela 1 – Características da amostra (dados emparelhados de cada paciente com respetivos controlos)
4.2 Materiais
Para responder às questões em estudo, foi aplicada a prova de Reprodução Visual da WMS-III, o conjunto de estímulos por nós criado (Tarefa Experimental), e duas provas neuropsicológicas de interesse de maneira a controlar (de forma qualitativa) outras variáveis que pudessem vir a intervir na interpretação dos resultados. Nomeadamente, foi utilizada a Figura Complexa de Rey para a capacidade visuo-perceptiva e capacidade visuo-construtiva, e as Matrizes Progressivas de Raven para o factor G.
Reprodução Visual WMS-III
O subteste de Reprodução Visual da WMS-III é um teste opcional na administração da escala e tem como objetivos avaliar a capacidade de memorização e reprodução de estímulos visuais, além da coordenação motora (Wechsler, 1987).
O subteste é composto por cinco cartões (Fig 1), cada um com um (ou dois) desenhos. Cada cartão é apresentado durante 10 segundos, e deve ser reproduzido pelo sujeito imediatamente a seguir.
A cotação desta prova pode ser consultada em anexo. Cada cartão dispõe de um determinado número de itens a serem cotados. Cada item pode ser cotado com 1 ou dois pontos. A pontuação total da prova é de 104 pontos.
No presente estudo, utilizámos este subteste para a comparação do desempenho dos pacientes com o seus desempenho no conjunto de estímulos criado por nós, e para comparação do desempenho dos pacientes com os sujeitos de controlo.
H-‐ (pacientes) H+ (controlos)
H-‐1 H-‐2 H-‐3 H+1A H+1B H+2A H+2B H+3A H+3B Género F/M Idade (anos) Escolaridade F 34 4º M 46 Lic. M 59 9º F 35 4º F 32 4º M 45 Lic. M 45 Lic. M 60 9º M 57 9º
Figura 1 – Cartões-estímulo do Subteste Reprodução Visual WMS-III
Tarefa Experimental: Conjunto de Estímulos Visuais – do pré-teste à tarefa final
Com o objectivo de criar um paradigma para avaliação do hipocampo direito, desenhámos um conjunto de estímulos visuais o menos encorajadores de verbalização possível, dos quais se pretende avaliar a sua sensibilidade de lateralização hemisférica no presente estudo. Para uma análise mais fiel e satisfatória criámos a prova com uma administração semelhante e um sistema de cotação equivalente ao subteste Reprodução Visual da WMS-III.
A criação dos estímulos visuais foi baseada em caracteres chineses, nomeadamente no alfabeto Kanji (ver em anexo). Foram feitas algumas alterações aos caracteres originais, visando a eliminação de possíveis componentes verbais como elementos fáceis de denominar e categorizar semanticamente. Foram evitadas figuras geométricas clássicas.
Como ponto de partida, foi realizado um pré-teste a 25 sujeitos saudáveis, onde foram incluídas 23 imagens, provenientes da pesquisa anterior, com o objetivo de analisar quais as imagens que menos suscitavam uma resposta verbal. Neste pré- teste foram apresentadas as 23 imagens a cada sujeito. Cada figura foi apresentada durante 30 segundos e foi perguntado explicitamente ao sujeito “o que esta imagem lhe faz lembrar?”, e de seguida era-lhe pedido que reproduzisse a imagem. Foram analisadas as respostas, o tempo de resposta e a eficácia na reprodução.
Das 23 imagens, foram selecionadas as 5 nas quais foi encontrado o menor número de respostas verbais e essencialmente as que não favorecessem uma etiqueta verbal (vários sujeitos com a mesma resposta para a mesma imagem), tendo sido
analisadas as respostas dadas entre os primeiros 15 segundos e que foram facilmente reproduzidas, revelando serem exequíveis.
Tal como na prova de Reprodução Visual da WMS-III, esta prova é composta por 5 cartões, cada um com um ou dois desenhos com um total de 7 desenhos. Cada cartão é apresentado ao sujeito durante 10 segundos, e logo de seguida é-lhe solicitado que o reproduza da melhor forma de puder.
O sistema de cotação foi criado desejavelmente para se aproximar do sistema de cotação do subteste Reprodução Visual, sendo que tentámos respeitar ao máximo o nível crescente de complexidade dos estímulos e atribuímos a cada desenho o mesmo número de elementos de cotação e características aproximadas. O primeiro desenho contém 5 elementos de cotação, sendo que por cada elemento, o sujeito pode obter 1 ou 2 pontos. O segundo desenho contém igualmente 5 elementos, o terceiro 9, o quarto 17 e o quinto 16. A pontuação máxima é de 104 pontos.
Figura 2 – Cartões-estímulo apresentados na Tarefa Experimental
Figura Complexa de Rey
A figura complexa de Rey foi elaborada por André Rey (1941) com o objetivo de investigar a organização perceptual e a memória visual em sujeitos com danos cerebrais. Rey originalmente utilizava um sistema de cotação de 47 pontos, que foi simplificado por Osterrieth (1944) usando um sistema de cotação de 18 elementos e de 36 pontos, que foi mais tarde adaptado por Taylor (1959) para o sistema de 36 pontos usados atualmente, e amplamente divulgados por Lezak (1983).
A Figura Complexa de Rey consiste numa figura geométrica complexa composta por um retângulo grande, bissectrizes horizontais e verticais, duas diagonais, e detalhes geométricos que se encontram na parte interna e externa do rectângulo. A aplicação do teste é simples, mas a avaliação e a interpretação de resultados é um pouco mais complexa. É solicitado ao paciente que copie a figura e depois, sem aviso prévio, é solicitado que a reproduza de memória. Pela reprodução, podem ser avaliadas tanto a memória imediata como a memória de longo prazo.
Matrizes Progressivas de Raven
As MPR foram elaboradas por John Raven em 1938 e trata-se de uma prova de raciocínio abstracto. Para a construção da prova, Raven apoiou-se em duas teorias. Nomeadamente na definição de inteligência proposta por Spearman em 1904. Este definiu a inteligência como sendo composta por dois factores: um factor geral g (envolvido em todos os desempenhos intelectuais, correspondendo a uma entidade descrita como “energia mental”, que seria responsável pela resolução de problemas que envolvem a edução de relações, de correlatos e a compreensão da própria experiência) e um factor específico s, que varia intra e inter-individualmente. Spearman considerou ainda que a inteligência geral engloba dois processos psicológicos distintos: a capacidade dedutiva (capacidade para deduzir ou inferir correlatos, para perceber, ou para produzir esquemas de nível elevado, que tornam possível resolver problemas complexos, que se pretendem medir com as MPR) e a capacidade reprodutiva (capacidade para evocar uma determinada quantidade de informação adquirida).
A prova é constituída por 60 itens divididos em cinco séries (A,B,C,D,E), com 12 problemas cada uma. Cada item contém um padrão de onde uma parte foi removida e de 6 a 8 partes de figuras das quais uma delas é a correta que vai completar o padrão. O sujeitos devem escrever a opção correta numa folha de respostas. A prova tem a duração de 20 minutos, e a pontuação é convertida em percentis.
4.3 Procedimentos
Todos os participantes assinaram um consentimento informado que pode ser consultado em anexo.
As avaliações dos pacientes foram realizadas no Hospital Egas Moniz, num gabinete disponibilizado para o efeito. Relativamente aos sujeitos de controlo, a avaliação decorreu em casa de cada um. Cada avaliação teve a duração aproximada de uma hora.
Com todos os participantes a aplicação das provas seguiu uma ordem invariável. Começando pela Tarefa Experimental; seguindo-se a Figura Complexa de Rey (cópia e memória); o subteste Reprodução Visual da WMS-III; e finalmente as MPR.
Como apresentação de um estudo exploratório e dado o tamanho da amostra, analisámos qualitativamente os resultados brutos do desempenho de cada paciente com o desempenho de 2 sujeitos controlo, convenientemente selecionados, do mesmo género, com a mesma escolaridade e uma idade aproximada.
Dado o objetivo de compreender se os estímulos desenhados por nós serão uma alternativa válida às provas existentes para avaliação do hipocampo direito e passíveis de integrar um estudo mais abrangente, comparámos o desempenho de cada paciente H- com o desempenho de 2 sujeitos H+ em ambas as provas, com o intuito de perceber a contribuição do hipocampo direito para a tarefa, dada a ausência desta estrutura em H-. Por outro lado, fizemos a comparação do desempenho entre provas de cada paciente e os respectivos controlos, que nos permite analisar a diferença entre o desempenho na prova utilizada atualmente (R.V WMS-II) e a Tarefa Experimental.
A capacidade visuo-perceptiva, avaliada através da cópia da Figura Complexa de Rey, permite-nos afastar o défice visuo-perceptivo como causa de uma memória visual deficitária.
As matrizes Progressivas de Raven podem-nos informar que a capacidade de memória visual não é influenciada pelo factor G.
Análise Estatística
Dado o tamanho da amostra, não foi possível testar todas as hipóteses desejáveis. No entanto, sempre com a limitação presente, fomos explorar o caminho
que nos era possível. Sempre interpretando os resultados como uma sugestão e nunca uma teoria.
Para avaliar a significância da diferença entre as médias da diferença de pontuação obtida entre a tarefa de Reprodução Visual da WMS-III e a Tarefa Experimental no grupo de pacientes vs grupo de controlo, aplicámos o teste t-Student para amostras independentes.
Os pressupostos deste método estatístico, nomeadamente as normalidades das distribuições e a homogeneidade de variâncias nos dois grupos, foram avaliados, respectivamente, com o teste de Shapiro-Wilk, referenciado como mais adequado para testar a normalidade da distribuição das variáveis em amostras de pequena dimensão (n<30) (Shapiro & Wilk, 1965; Maroco, 2011), SW(3)grupo1 =0,879; p = 0,263; SW(6)grupo2 = 0,893; p = 0,363 e com o teste de Levene baseado na média (F = 0,232; p = 0,645). Foram desta forma, validados os dois pressupostos para a utilização do teste t-Student.
Recorreu-se ao software SPSS Statistics (V.20; IBM SPSS, Chicalo IL) para executar os testes estatísticos. Consideram-se estatisticamente significativas as diferenças entre médias cujo p-value do teste foi inferior ou igual a 0,05.
5. Análise de Resultados