Em todos os estudos que integram a presente revisão sistemática e metanálise existe a referência à metodologia adotada durante os procedimentos do estudo eletrofisiológico, ablação por radiofrequência e crioablação.
Relativamente ao estudo eletrofisiológico existe consenso em todos os estudos acerca do procedimento: após a obtenção do consentimento informado, os doentes foram submetidos a um
estudo eletrofisiológico, em jejum. Os antiarrítmicos foram suspensos, pelo menos, até um período correspondente a cinco semi-vidas antes do estudo. O estudo eletrofisiológico foi realizado com recurso a quatro cateteres posicionados na aurícula direita, feixe de His, seio coronário e ápex do ventrículo direito, respetivamente. Foram realizados os testes de pacing incremental auricular e ventricular bem como o teste de extra-estímulo para a aurícula direita e para o ventrículo direito. Quando não se conseguiu a indução de taquicardia, infundiu-se isoprenalina ou orciprenalina ou isoproterenol com o intuito de facilitar a indução de taquicardia. A fisiologia nodal auriculoventricular dupla foi identificada pelo salto súbito AH ou HA de pelo menos 50ms em resposta à extra-estimulação auricular ou ventricular. A taquicardia reentrante nodal auriculoventricular (TRNAV) de via lenta- rápida, lenta-lenta ou rápida-lenta foi diagnosticada com base nos critérios standard.
Tanto para a ablação por radiofrequência como para a crioablação, o local-alvo para ablação da via lenta foi identificado através da combinação do eletrograma com a abordagem anatómica.
A ablação por radiofrequência inicia-se com a libertação de energia, no local selecionado com o auxílio do respetivo cateter através de um gerador (a uma temperatura e potência pré- estabelecidas). O cateter utilizado e o procedimento usado para a ablação por radiofrequência, aplicado por cada estudo que integra este trabalho, encontra-se abaixo, na Tabela 1.
Tabela 1. Tipo de cateter e forma de aplicação da energia sob a forma de radiofrequência; SR – sem referência.
Estudo Cateter Aplicação da Radiofrequência
Kimman 2004 4mm, Conductr, Medtronic, Minneapolis, USA Máximo 65ºC, 40W
Zrenner 2004 4mm, Marinr, Medtronic, Minneapolis, USA Máximo 65ºC, 30W
Gupta 2006 4mm, Celsius, Biosense Webster, Diamond Bar, CA Máximo 60ºC, 60W
Avari 2008 4mm, Marinr, Medtronic, Minneapolis, USA Máximo 70ºC, 60W
Chan 2009 4mm, Conductr, Medtronic, Minneapolis, USA
4mm, Livewire, St. Jude Medical, Minneapolis, USA Máximo 65ºC, 40W
Papagiannis 2009 SR Máximo 60ºC, 60W
Deisenhofer 2010 4mm, Marinr, Medtronic, Minneapolis, USA Máximo 60ºC, 30W
Schwagten 2010 4mm, Biosense Webster Inc, Diamond Bar, CA, USA
4mm, EPT Blazer, Boston Scientific, San Jose, CA, USA Máximo 55ºC, 40W
Chan 2010 4mm, Conductr, Medtronic Inc, Minneapolis, USA
4mm, Livewire, St. Jude Medical, St. Paul, USA Máximo 65ºC, 30W
Chen 2012 4mm, Marinr, Medtronic, Minneapolis, USA Máximo 60ºC, 30W
Rodriguez-Entem 2012 4mm Celsius, Biossense Webster, Diamond Bar, CA Máximo 60ºC, 50W
Se não ocorrer nenhum batimento juncional ectópico nos primeiros 20 segundos de radiofrequência, deve cessar-se a aplicação de energia. Se, por outro lado, ocorrer um ou mais batimentos juncionais ectópicos, aumenta-se o período de aplicação de energia para 60 segundos. Para aumentar a segurança, o procedimento é acompanhado de fluoroscopia contínua, que apresenta o posicionamento do cateter. A aplicação de energia sob a forma de radiofrequência deve ser imediatamente interrompida quando se deteta a ocorrência do aumento do intervalo PR com
67 condução dos batimentos sinusais ou quando se deteta a ocorrência de indução de bloqueio auriculoventricular. A estimulação programada deve ser efetuada no início e durante a injeção de isoprenalina, após cada aplicação de radiofrequência. Se a TRNAV ou outro batimento do nódulo auriculoventricular for induzível, então o cateter de ablação deve ser reposicionado e deve ser aplicada a radiofrequência nesse novo local. O estudo eletrofisiológico deve ser repetido passados 30 minutos após a última aplicação de radiofrequência para haver a certificação imediata do sucesso de ablação (definido como a não-indução de TRNAV ou batimentos auriculares durante a estimulação auricular com ou sem drogas simpaticomiméticas).
A crioablação inicia-se com o procedimento de cryomapping – uma metodologia que permite a grande diminuição da temperatura do tecido cardíaco na área-alvo, conduzindo o operador à localização precisa e à realização de testes de confirmação antes de prosseguir com a ablação definitiva. Todos os estudos que integram esta revisão sistemática e metanálise iniciaram o procedimento de crioablação com o cryomapping. Assim, cada um dos estudos efetuou, em cada doente, o método de cryomapping, a temperaturas e períodos de tempo previamente selecionados (ver tabela abaixo). O tempo de fluoroscopia é mais reduzido devido ao fenómeno de crioaderência. Entretanto é realizado o teste de extra-estimulação auricular. A ausência ou a não indução de TRNAV bem como o desaparecimento do salto AH é indicativo de um potencial local de ablação de sucesso. É então, que de acordo com o protocolo de arrefecimento (de tempo e temperatura) de cada laboratório (ver Tabela 2) se procede à crioablação para se provocar uma lesão permanente. Se durante este procedimento, a TRNAV for induzível ou ocorrer um bloqueio auriculoventricular, a crioablação deve ser imediatamente interrompida e deve iniciar-se um novo período de cryomapping noutro local.
Tabela 2. Tipo de cateter, cryomapping e técnica de arrefecimento utilizada para a crioablação; SR – sem referência.
Estudo Cateter Cryomapping/Técnica de
Arrefecimento
Kimman 2004 4mm, Freezor 3, Cryocath Technologies, Montréal, Canada -30ºC, máx:60s/ -75ºC, 4min
Zrenner 2004 4mm, Freezor 3, Cryocath Technologies, Montréal, Canada -30ºC, máx:60s/ -75ºC, 5min
Gupta 2006 4mm, Celsius, Biosense Webster, Diamond Bar, Canada;
6mm, Freezor Xtra, Cryocath Technologies, Montréal, Canada -30ºC, 20s/ -70ºC, 4min
Avari 2008 4mm, Freezor, Cryocath Technologies, Montréal, Canada;
6mm, Freezor Xtra, Cryocath Technologies, Montréal, Canada ≥ - 0ºC, ou ≥ 0s
Chan 2009 6mm, Freezor Xtra, Cryocath Technologies, Montréal, Canada -30ºC, máx:60s/ -75ºC, 4min
Papagiannis 2009 6mm, SR -30ºC/ -70ºC a -80ºC, 4 – 6min
Deisenhofer 2010 6mm, Freezor Max, Cryocath Technologies, Montréal, Canada -30ºC/ -80ºC, 4min + 4min
Schwagten 2010 4mm, Freezor 3, Cryocath Technologies, Montréal, Canada -30ºC, máx:60s/ -75ºC, 6min
Chan 2010 6mm, Freezor Xtra, Cryocath Technologies, Montréal, Canada -30ºC, máx:60s/ -75ºC, 4min
Chen 2012 6mm, Freezor Xtra, Cryocath Technologies, Montréal, Canada -30ºC, máx:55s/ -75ºC, 4min
Após a crioablação, deve iniciar-se um programa de estimulação elétrica programada para testar a eficácia do procedimento. Se a TRNAV ou outro estímulo do nódulo auriculoventricular não forem induzidos, deve iniciar-se a fase se segura ça, ha ada de security freeze e ue se procede a uma segunda crioablação de segurança. Finalmente, se a TRNAV ou outro estímulo do nódulo auriculoventricular forem induzidos deve iniciar-se novo período de cryomapping seguido de crioablação. O estudo eletrofisiológico deve ser repetido trinta minutos após todo o procedimento para a certificação do sucesso imediato de toda a operação.