Uma Epistemologia da Judicialização da Saúde no Âmbito da Razão Prática
A discussão epistemológica da judicialização das políticas de saúde demanda o reconhecimento de sua especificidade epistêmica – em vista do estabelecimento e identificação dessa judicialização como objeto e problema de pesquisa – bem como da abrangência, multiplicidade e complexidade de sua rede explicativa e de suas manifestações fenomênicas, o que traduz um apelo a abordagens interdisciplinares, multidisciplinares e transdisciplinares. Frente a estas considerações preliminares, revisito os pressupostos teórico-metodológicos desta investigação.
A abrangência dos fatores relacionados à saúde reflete sua amplitude epistemológica, enquanto objeto de especulação cognitiva, científica e filosófica. Esse pressuposto de complexidade foi teoricamente reconhecido por autores da Saúde Coletiva (NUNES, 2014; CAMPOS, 2000; AROUCA, 2003; PAIM, 1982; PAIM e ALMEIDA-FILHO, 1998).
Nunes (1994; 2014) analisa historicamente a Saúde Coletiva enquanto ideia e conceito, para assinalar:
Mais do que ser conformada pelo somatório de diversos programas das instituições formadoras que carregavam os seus referenciais preventivistas, de medicina social e de saúde pública, a saúde coletiva passa a se estruturar como um campo de saber e prática. O acúmulo de experiências e o exercício crítico e político estão nas bases dessa ideia que vai se fortalecendo na medida em que encontra nas práticas teóricas o solo que a fundamenta. Assim vejo a saúde coletiva como corrente de pensamento, movimento social e prática teórica [...]. NUNES, 1994, p. 16).
Neste sentido, o autor remete à Donnângelo (1982)1, que:
[...] procurava estabelecer “uma delimitação aproximada do campo, não através de definições formais e sem referência a especificidade que adquire na sociedade brasileira, determinado conjunto de práticas relacionadas à questão da saúde”. Como delimitar esse campo? Para a autora, essa multiplicidade de objetos e de áreas de saber correspondentes – da ciência natural à ciência social – não é indiferente à permeabilidade aparentemente mais imediata desse campo a inflexões econômicas e político-ideológicas. O compromisso, ainda quando genérico e impreciso, com a noção de coletivo, implica a possibilidade de compromissos com manifestações particulares, histórico-concretas desse mesmo coletivo, dos quais a medicina “do indivíduo” tem tentado se resguardar através do específico estatuto da cientificidade dos campos de conhecimento que a fundamentam. (NUNES, 1994, p. 16-17).
Paim (1982) avalia o marco conceitual da Saúde Coletiva:
O objeto da Saúde Coletiva é construído nos limites do biológico e do social e compreende a investigação dos determinantes da produção social das doenças e da organização dos serviços de saúde, e o estudo da historicidade do saber e das práticas sobre os mesmos. Nesse sentido, o caráter interdisciplinar desse objeto sugere uma integração no plano do conhecimento e não no plano da estratégia, de reunir profissionais com múltiplas formações" [...]. (PAIM, 1982, p. 3).
E ressalva:
Entretanto, o trabalho teórico-epistemológico empreendido mais recentemente aponta a saúde coletiva como um campo interdisciplinar e não propriamente como uma disciplina científica, muito menos uma ciência ou especialidade médica (PAIM e ALMEIDA-FILHO, 1998, p. 3).
1 Referência à DONNÂNGELO, M. C. F. A pesquisa na área da saúde coletiva no Brasil. In: ABRASCO. Ensino de saúde pública, medicina social e preventiva no Brasil. Rio de Janeiro, 1982, p. 4-19.
Campos (2000) propõe pensar a Saúde Coletiva como campo e núcleo de saberes e práticas. A partir da distinção de Bourdieu entre campo e corpus – se o campo intelectual é espaço aberto, o núcleo representaria seu fechamento em disciplinas monopolísticas dos saberes e das práticas por aglutinação especializada – Campos propõe a superação disciplinar da relação campo-corpus pela relação campo-núcleo:
Um núcleo, ao contrário [do corpus], indicaria uma aglutinação, uma determinada concentração de saberes e de práticas, sem, contudo, indicar um rompimento radical com a dinâmica do campo. Igual à noção de corpus, a de núcleo também parte da necessidade, e da inevitabilidade de se construírem identidades sociais para as profissões e para os campos de saber. Mas, ao contrário, sugere a possibilidade de que essa institucionalização poderia acontecer de modo mais flexível e aberto (ONOCKO, 1999 apud CAMPOS, 2000, p. 220).
E segue, o autor:
Enfim, não haveria como escapar-se à institucionalização do saber e à administração organizada das práticas sociais. Porém, elas poderiam ser organizadas de forma democrática, sendo estruturadas de forma a permanecerem abertas a distintos campos de influência. O conceito de corpus (disciplina) enfatiza a concentração de poder e a tendência de fechamento das instituições. A noção de núcleo valoriza a democratização das instituições, ou seja, ressalta sua dimensão socialmente construída, sugerindo que a escolha de seus caminhos funcione como uma possibilidade e não como uma ocorrência automática. De outra forma, aos sujeitos não restaria outra opção que a de permanecerem em desestruturação à espera dos automatismos dos campos em fase instituinte; ou, ao contrário, de se prenderem a disciplinas fechadas. Tanto o núcleo quanto o campo seriam, pois, mutantes e se interinfluenciariam, não sendo possível detectar-se limites precisos entre um e outro. Contudo, no núcleo, haveria uma aglutinação de saberes e práticas, compondo uma certa identidade profissional e disciplinar. Metaforicamente, os núcleos funcionariam em semelhança aos círculos concêntricos que se formam quando se atira um objeto em água parada. O campo seria a água e o seu contexto (CAMPOS, 2000, p. 220-221).
Compreendo no conceito de núcleo em Campos (2000) a síntese da dialética entre o campo e o corpus bourdieusiano, na premissa de que a porosidade ou permeabilidade do núcleo concilia a amplitude do campo e a rigidez disciplinar do corpus, relativamente a saberes e práticas que, na saúde coletiva, se desejam integrativas, em suas mais diversas acepções.
Em alternativa, redimensionando a metáfora do lago, identifico no campo o próprio lógos grego: a totalidade da cognoscência humana, não apenas em sua possibilidade intelectiva, mas sobremaneira, em sua capacidade volitiva para deliberar e agir no mundo – em síntese: sua vocação para a práxis. E esta, a proposta do presente estudo: uma cognição abrangente quanto à judicialização das políticas de saúde, filtrada pela razão prática.
A partir de sua reflexão epistêmica de Campos (2000), no âmbito da Saúde Coletiva, compreendo a complementariedade e – diria mesmo – a inevitabilidade da correlação entre teoria e prática:
Busca-se, portanto, um método de reflexão para analisar a saúde coletiva não somente baseado em a priori teórico, mas também em compromisso concreto com a produção de saúde, já que a produção de saúde é função e finalidade essencial sem a qual não se está autorizado a falar em trabalho em saúde. Nesse sentido, a ambiguidade e a ubiquidade do conceito de saúde coletiva têm também contribuído para a fragmentação e para o enfraquecimento do seu campo de saber e de práticas (CAMPOS, 2000, p. 220).
Ademais, essa necessária correspondência teórico-prática foi apontada por Kant, ao refutar o adágio – Isto pode ser correto na teoria, mas nada vale na prática – do opúsculo Teoria e Prática de 1793 (KANT, 1988). O filósofo considera que a correlação teoria-prática pressupõe como condições o entendimento e a capacidade de julgar – a faculdade de identificar em um caso prático particular o princípio teorético geral que lhe é subjacente (KANT, 1988):
Dá-se o nome de teoria mesmo a um conjunto de regras práticas quando estas são pensadas como princípios numa certa
universalidade, e aí se abstrai de um grande número de condições que, todavia, têm necessariamente influência sobre a sua aplicação. Ao invés, chama-se prática [práxis] não cada operação, mas apenas a realização de um fim pensada como execução de certos princípios de procedimento, representados na sua generalidade. É evidente que entre a teoria e a prática se requer ainda um elemento intermédio de ligação e da transição de uma para a outra, por mais completa que a teoria possa também ser; ao conceito de entendimento, que contém a regra, deve efectivamente acrescentar-se um acto da faculdade de julgar, mediante o qual o prático distingue se algo é, ou não, um caso da regra; e visto que à faculdade de julgar não se podem propor sempre de novo regras pelas quais tenha de se orientar na subsunção (porque isso iria até ao infinito), pode haver teóricos que na sua vida jamais conseguem tornar-se práticos, porque a sua faculdade de juízo é deficiente: por exemplo médicos ou juristas, que fizeram bons estudos, mas que ao terem de dar um conselho não sabem como se devem comportar (KANT, 1988, p. 57).
O filósofo aponta outra possibilidade de inadequação teórico-prática, para além da deficiente capacidade de juízo: – a insuficiência teórica enquanto explicativa da realidade fenomênica:
Mas também onde se depara com este dom da natureza pode haver ainda uma lacuna nas premissas; isto é, a teoria pode ser incompleta e o seu complemento pode talvez ter lugar só através de tentativas e de experiências ainda por fazer, a partir das quais o médico ao sair da escola, o agricultor ou o fiscal, pode e deve abstrair para si novas regras e completar assim a sua teoria. Não era, pois, por culpa da teoria se ela tinha pouco valor para a prática, mas sim porque não havia aí teoria bastante que o homem deveria ter aprendido da experiência, e que é a verdadeira teoria, mesmo quando ele não está por si a fornecer e, como professor, a expor de modo sistemático em proposições universais, não podendo, por conseguinte, ter pretensões ao nome de teórico da medicina, da agricultura e coisas do género. – Ninguém pode, portanto, passar por versado na prática de uma ciência e, no entanto, desprezar a teoria, sem mostrar que é um ignorante no seu ramo: pois julga poder avançar mais do que lhe permite a teoria, mediante tacteios em tentativas e experiências, sem reunir certos princípios (que constituem justamente o que se chama teoria) e sem formar para si, a propósito da sua ocupação, uma totalidade (que, quando tratada de um modo sistemático, se chama sistema) (KANT, 1988, p. 57- 58).
Neste primeiro sentido, teoria se contrapõe habitualmente à “prática”: a prática seria uma aplicação da teoria e mostraria que há uma distância entre dizer “como as coisas são”, além de indicar que essa distância tem de ser superada para que se possa “colocar em prática” a teoria (NOBRE, 2011). Ainda:
Em um outro sentido, entretanto, a “teoria” se contrapõe à “prática” segundo a ideia de que há uma diferença qualitativa entre “como as coisas são” e “como as coisas deveriam ser”. Neste segundo sentido, a prática não é aplicação da teoria, mas um conjunto de ideais que orientam a ação, de princípios segundo os quais se deve agir para moldar a própria vida e o mundo. […] Nesse sentido, entretanto, a distância e a diferença entre “o que é” e “o que deve ser”, entre a teoria e a prática, não deve ser superada (o verbo “dever” já indicando aqui que se trata de uma prescrição prática), sob pena de se destruir seja a teoria, seja a própria prática. Teoria e prática têm lógicas diferentes, e que não devem se confundir. Em outras palavras, se fazemos teoria para demonstrar como as coisas devem ser, não conseguimos mostrar como de fato são; se dizemos que as coisas devem ser como de fato são, eliminamos a possibilidade de que possam ser outra coisa que não o que são. Com isso, estabelece-se um fosso entre a teoria e a prática que não pode ser transposto senão ao preço de eliminar do horizonte da reflexão a lógica própria de uma das duas dimensões fundamentais da vida humana: o “conhecer” e o “agir” (NOBRE, 2011, p. 5-6).
Ao propor sua Teoria Crítica, Horkheimer (2003) avalia a relação entre teoria e prática para criticar a teoria tradicional:
[…] teoría equivale a un conjunto de proposiciones acerca de un campo de objetos, y esas proposiciones están de tal modo relacionadas unas con otras, que de algunas de ellas pueden deducirse las restantes. […] Su validez real consiste en que las proposiciones deducidas concuerden con eventos concretos. Si aparecen contradicciones entre experiencia y teoría, deberá revisarse una u otra. O se ha observado mal, o en los principios teóricos hay algo que no marcha. De ahí que, en relación con los hechos, la teoría sea siempre una hipótesis. [...] Como meta final de la teoría aparece el sistema universal de la ciencia (HORKHEIMER, 2003, p. 223).
Contudo, o filósofo critica a produção científica descontextualizada da práxis social:
Mientras que, en realidad, la profesión del científico es un momento no independiente dentro del trabajo, de la actividad histórica del hombre, aquí es puesta en lugar de ellos. En la medida en que la razón, en una sociedad futura, debe efectivamente determinar los acontecimientos, esta hipóstasis del logos en cuanto efectiva realidad, es también una utopía encubierta. El autoconocimiento del hombre en el presente no consiste, sin embargo, en la ciencia matemática de la naturaleza, que aparece como logos eterno, sino en la teoría crítica de la sociedad establecida, presidida por el interés de instaurar un estado de cosas racional (HORKHEIMER, 2003, p. 232).
E, desse modo, complementa o autor:
La producción humana contiene siempre, también, algo de sistemático. En la medida en que el hecho, que, para el individuo, se agrega exteriormente a la teoría, es producido socialmente, en este hecho debe estar presente la razón, aunque sea en un sentido restringido. La praxis social incluye, siempre, en efecto, el saber disponible y aplicado.; el hecho percibido está, por ende, ya antes de su elaboración teórica consiente, llevada al cabo por el individuo cognoscente, condicionado por ideas y conceptos humanos (HORKHEIMER, 2003, p. 224).
Esta distinção ontológica entre o “conhecer” e o “agir” assenta-se historicamente na distinção aristotélica da alma:
Aristóteles entende a alma como enteléquia, intelecto. Para além da “alma animal”, subsiste no homem a “alma racional”. Esta subdivide-se em “alma teorética” – tô epistemônikon, que compreende o universal e necessário, portanto, o que é; – e a “alma calculativa” – tô logistikon, que delibera o particular e contingente, portanto, o que pode ser, em função da vontade. Portanto, à parcela intelectiva da “inteligência” cabem as apreensões teóricas da verdade imutável, ao passo que à parcela deliberativa, interventiva do intelecto humano na natureza, cabem as transformações na matéria – a habilidade produtiva/poiésis que expressa
uma técnica/techné – tanto quanto as transformações do humano sobre o próprio humano – a sabedoria prática/phrônesis, que realiza a ação/práxis.
Preliminarmente, procedo à uma reflexão epistêmica a partir da filosofia grega, com vistas a fundamentar a razão prática no âmbito da teoria do conhecimento, bem como situar o objeto de estudo – a judicialização das políticas de saúde – no âmbito do direito e da saúde coletiva.
A formação do pensamento filosófico grego – e em decorrência, do pensamento ocidental – realizou-se pela passagem do mito (mýthos) para a razão (lógos).
Guardavam os gregos nítida consciência de uma legalidade imanente as coisas (JAEGER, 1995):
Os Gregos tiveram o senso inato do que significa “natureza”. O conceito de natureza, elaborado por eles em primeira mão, tem indubitável origem na sua constituição espiritual. Muito antes de o espírito grego ter delineado essa ideia, eles já consideravam as coisas do mundo numa perspectiva tal que nenhuma delas lhes aparecia como parte isolada do resto, mas sempre como um todo ordenado em conexão viva, na e pela qual tudo ganhava posição e sentido. Chamamos orgânica a esta concepção, porque nela todas as partes são consideradas membros de um todo. A tendência do espírito grego para a clara apreensão das leis do real, tendência patente em todas as esferas da vida – pensamento, linguagem, ação e todas as formas de arte – radica-se nesta concepção do ser como estrutura natural, amadurecida, originária e orgânica. (JAEGER, 1995, p. 10-11).
O filósofos pré-socráticos foram mais que precursores de Sócrates – foram verdadeiros pensadores originários, em sua profundidade e vigor analíticos. A physis. A natureza. A relevância desses primeiros filósofos, mais que em terem inaugurado a filosofia, mas por terem “formulado questões, problemas e condições da ciência e da filosofia, que permanecem significativas até hoje” (OLIVA; GUERREIRO, 2000, p.10).
A partir de Sócrates, Platão e Aristóteles ocorre a mudança da interpretação do ser, da physis para a idéa. O que, na modernidade, assumirá a forma da subjetividade, desde Hegel.
Importa diferenciar na filosofia grega os modos discursivos e não discursivos de apreensão da aletheuen (verdade). Ao pensamento discursivo correspondem o lógos (logos=palavra, linguagem, razão) e a diánoia (conhecimento); ao pensamento não discursivo correspondem o noûs (mente) e a noésis (ato de pensar; insight, intuição). (SOUZA FILHO, 1989).
Tal distinção das modalidades discursiva e não discursiva de conhecimento entre lógos e noûs fica evidente em Platão, Carta VII (342a-343c), ao abordar as etapas e os elementos que formam o processo de conhecimento:
Platão discorre aí três elementos que levam ao conhecimento ou o tornam possível, sendo o conhecimento ele próprio o quarto elemento e a coisa conhecida o quinto. Em primeiro lugar temos então o nome (ónoma) cuja natureza é meramente convencional (343b), em segundo lugar a definição (lógos), que na realidade nada mais é do que um conjunto de nomes (343b), em terceiro lugar a imagem (éidolon), ou representação da coisa, que é de natureza sensível e portanto ainda não pode constituir conhecimento e, finalmente, temos o conhecimento (epistéme) identificado por Platão nesta passagem com o entendimento ou intelecção (noûs), e com a opinião verdadeira (alethès dóxa) já que não pertencem nem ao campo do discurso nem ao das figuras materiais, mas estão na alma (psychê) (SOUZA FILHO, 1989, p. 8-9).
A distinção grega entre episteme e sofia e noûs implica distinção entre a Ciência e a Filosofia moderna, a partir do método experimental e método racional:
Las ciencias experimentales subrayan la necesidad de la experiencia sensible, y así es en efecto, pues las leyes de la naturaleza no se deducen de ciertos principios, sino que tienen que observarse de un modo sensible, aun utilizando la experimentación. Por su parte, la Filosofía, aun cuando no puede prescindir de la experiencia sensible, insiste en el método racional y en el uso del entendimiento, gracias al cual es posible captar las esencias, los
primeros principios y las causas supremas que fundamentan al Universo (SÁENZ, 1990, p. 18).
Igualmente relevante, a distinção entre episteme e sophia:
Otro modo de captar la diferencia entre los dos tipos de saber, está en lo que Aristóteles llamó episteme y sopía. Episteme es la ciencia, pero entendida, no como un conjunto de verdades, sino como un hábito intelectual demostrativo. El sujeto que posee esta cualidad tiene facilidad para demostrar con rigor y exactitud sus asertos, puede fundamentar sus tesis, o sea, da las causas de lo que sostiene. Por su parte, sopía es la sabiduría que ama el filósofo (filos: que ama; sopía: sabiduría), y consiste en una conjunción de episteme y nous. La Filosofía, por lo tanto, incluye también la episteme o hábito demostrativo, pero añade algo más: el nous. Nous es el hábito intuitivo de los primeros principios; es la cualidad mental (virtud intelectual, dice Aristóteles) por la cual un sujeto tiene facilidad para remontarse de un modo intuitivo hasta los primeros principios que sirven de base a toda demostración. Por lo tanto, sopía, en cuanto contiene episteme, participa del rigor científico, y en cuanto contiene nous, profundiza hasta los primeros principios. He aquí la semejanza y la diferencia entre ciencia y Filosofía. El filósofo es, pues, un científico que profundiza hasta las causas y primeros principios (SÁENZ, 1990, p. 19).
Conforme o Quadro 3, a razão prática no âmbito do logos grego e do noûs:
Quadro 3: Saberes gregos e a razão prática no âmbito do logos e do noûs. Aletheuen
(verdade)
ALMA RACIONAL
SABER CONTEÚDO AÇÃO
Pensamento não discursivo (noûs; insight, intuição) parte mais elevada e divina da alma Noûs; compreensão inteligência; intuição; razão intuitiva ciência das causas primeiras contemplar os princípios, via noûs; noésis: pensar Pensamento discursivo (diánoia: conhecimento; logos: palavra, linguagem, razão); doxa (senso comum); epistêmê (ciência) to epistemonikón alma teorética; virtudes dianoéticas Sophia; sabedoria teórica especulativa ciência das causas primeiras contemplar os princípios, via logos Epistêmê sabedoria teórica empírica theoria; ciência theorein; contemplar to logistikón alma calculativa; virtudes éticas Poiésis; habilidade techné; técnica, arte poiein; produzir Phrônesis; sabedoria prática, prudência, deliberação práxis; ação, atividade prattein; realizar, fazer, agir
Ao avaliar as possibilidades de inteligibilidade humana, Kant faz distinção entre dois conceitos de filosofia, aos quais os denominou escolástico e cósmico:
Mas até aqui o conceito de filosofia é apenas um conceito escolástico, ou seja, o conceito de um sistema de conhecimento,