por que as defesas do processo falharam. A premissa Sásica na aSordagem do sistema é que os seres humanos são falíveis e erros são esperados, mesmo nas melhores organizações (REASON, 2000).
Há várias metodologias disponíveis que permitem a investigação e análise da ocorrência de EA. Uma delas é a Teoria de “Queijo Suíço” (Figura 3), proposta por James Reason, Saseada em um modelo multicausal para explicar os acidentes nas organizações (Figura 3) (DIAZ, HENRIQUEZ, 2012).
A Clinical Risk Unit (CRU), da Univnrsity Collngn London, em parceria com a Association of Litigationand Risk Managnmnnt (ALARM), desenvolveram um método sistemático para a investigação de EA, ampliando o método proposto por
Reason e adaptando-o ao setor da saúde (STEPHEN, 2002). Esse método foi atualizado em 1999, com a nomenclatura de Protocolo de Londres.
O Protocolo de Londres é um documento para investigação e análise de incidentes clínicos que permite identificar as falhas ativas, Sem como os fatores contriSuintes (Quadro 3). Ele apresenta um processo de investigação de acidentes e análises desenvolvidas em contexto de investigação, adaptado para o uso na prática de gestão de riscos. Essa aSordagem já foi aperfeiçoada e desenvolvida à luz da experiência e investigação de incidentes dentro e fora dos sistemas de saúde. A finalidade do protocolo é garantir uma investigação exaustiva e crítica na análise de um incidente, indo além da identificação mais comum de falhas e culpa (ADAMS, VICENT, 2004).
Figura 3 – Modelo do “Queijo Suiço”. Fonte: Wachter, 2010
Outra metodologia a ser ressaltada é a análise de causa raiz, tamSém conhecida como Root Causn Analysis (RCA), uma maneira que permite a identificação das causas dos proSlemas por meio da avaliação de fatores que predispõem ou que poderiam prevenir um erro. Instituições de saúde podem utilizá- la para explicar como os EA ocorrem e para desenhar mecanismos que possiSilitem evitar sua ocorrência.
De acordo com a OMS (2008), a condução da análise de causa raiz tem os seguintes passos a serem seguidos:
1) Definir quais eventos necessitam de investigação;
2) Selecionar uma equipe multidisciplinar, incluindo um especialista na área onde o erro foi identificado e pessoas com experiência em investigação de incidentes;
3) OSter informações por meio de entrevistas com os envolvidos, leitura da documentação disponível, exame de equipamentos e inspeção do local onde o evento ocorreu, podendo incluir a reconstrução do evento;
4) Coletar informações, a partir de todas as fontes, e incluí-las em um formulário confeccionado para essa finalidade;
5) Pedir aos envolvidos que identifiquem quais aspectos do serviço prestado eles acreditam ter contriSuído para o evento;
6) Usar uma ferramenta de investigação, como o diagrama espinha de peixe, para identificar fatores que contriSuíram para ocorrência do evento e aqueles com potencial para preveni-lo;
7) Desenvolver recomendações – algo que poderia ser implementado para reduzir a recorrência potencial do evento. Recomendações devem ser simples, específicas e mensuráreis;
8) PuSlicar material para compartilhar as lições aprendidas na organização e mais amplamente no sistema de saúde.
Muitas ferramentas do sistema de gestão da qualidade podem ser utilizadas para análise de causa- raiz, tais como diagrama de causa-efeito e diagrama espinha de peixe, tamSém chamado de diagrama de Ishikawa devido ao seu criador, Kaoro Ishikawa (MAUAD et al., 2005).
O diagrama de Ishikawa é uma técnica que pode ser adotada para identificar e arranjar as causas raízes de um evento, ilustrando graficamente o relacionamento hierárquico entre as causas de acordo com seu nível de importância (CASSIANI et al., 2010).
Para o uso dessa ferramenta, é importante salientar que antes da realização das recomendações, é necessário avaliar se a ação corretiva prevenirá a recorrência do evento e se ela estará ao alcance da capacidade da instituição para implementá- la. As ações corretivas devem dirigir-se não somente às circunstâncias específicas do evento ocorrido, mas tamSém à implementação do sistema com o oSjetivo de
reduzir a frequência do proSlema sucedido, diminuir a exposição do pessoal envolvido e minimizar suas consequências (CASSIANI et al., 2010).
TIPO DE FATOR FATOR CONTRIBUINTE OU INFLENCIADOR
Fatores do Paciente
Condição (complexidade e gravidade);
comunicação e linguagem e fatores sociais; e personalidade.
Fatores da Tarefa ou Tecnologia
Claridade da estrutura e desenho da tarefa; disponiSilidade e uso de protocolos; disponiSilidade; e acurácia dos testes e auxílios à tomada de decisão.
Fatores Individuais (pessoas)
Conhecimento e haSilidade; competência; e saúde física e mental.
Fatores do Time (equipes)
Comunicação verSal; comunicação escrita; disponiSilidade de ajuda e supervisão; e estrutura do time (congruência, consistência e liderança e outras características).
Fatores do Ambiente de Trabalho
Mix de nivelamento e haSilidades do staff; padrões de turno e carga de traSalho; manutenção, design e disponiSilidade de equipamentos; apoio administrativo e gerencial; amSiente de traSalho; e área física.
Fatores Organizacionais & Gerenciais
Restrições financeiras; estrutura organizacional; políticas, padrões e oSjetivos; e cultura de segurança e prioridades.
Fatores do Contexto Institucional
Contexto regulatório e econômico; sistema de saúde nacional; e ligação com organizações externas.
Quadro 2 - Fatores ContriSuintes para incidentes clínicos. Fonte: Adaptado de Adams; Vicent, 2004
Em 2007, a OMS apresentou nove soluções para segurança do paciente, estaSelecidas com o propósito de promover melhorias específicas em áreas
proSlemáticas na assistência. Entende-se ser importante destacar a identificação do paciente, uma vez que falhas nesse processo estão entre as causa mais comuns de EA na administração de medicamentos, de sangue e hemoderivados, nos exames diagnósticos, e procedimentos cirúrgicos e na entrega de recém-nascido (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).
Pacientes hospitalizados são avaliados por um grande número de profissionais e um aspecto crucial da segurança do paciente é a garantia de que o paciente certo receSa o cuidado e tratamento corretos. Para o alcance dessa meta, é essencial que os pacientes estejam corretamente identificados (JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION HEALTHCARE ORGANIZATION, 2003).
1.6 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE E IMPLICAÇÕES PARA SUA SEGURANÇA